姜懿效，劉晶晶，肖瑛，席惠君

當前我國周邊安全環(huán)境面臨新的挑戰(zhàn)，戰(zhàn)爭形態(tài)日趨復雜，隨著核化生技術的發(fā)展，核化生武器已成為未來戰(zhàn)場和日常生活中的潛在威脅［1-4］。因此，一旦突發(fā)核化生事故，如何快速、高效地開展核化生應急醫(yī)學救援工作成為了亟待解決的問題。軍隊是我國核化生應急醫(yī)學救援力量的重要組成部分，我軍需具備超前思維和防范意識，強化三防（對核武器、生物武器、化學武器效應的防護）救援的教學與訓練工作，提前準備應對可能發(fā)生的情況以及存在問題的解決方法及對策［5］。隨著教學改革的進行，多種先進的教學方法已逐漸被引入核化生應急醫(yī)學救援培訓中，筆者就近五年我國應用于核化生應急醫(yī)學救援培訓的教學方法綜述如下。

1 課堂教學

1.1 講授法 講授法為應用最廣泛同時也是最早應用的教學方法。講授中，老師起主導作用，是教學的主要活動者，學生是知識的接受者，授課內容主要為指定教材。近年來為提升教學效果，在傳統講授法的基礎上進行了教學結構和順序的優(yōu)化。例如，重組教學內容，精簡只需了解無需掌握的章節(jié)，基于內容邏輯調整教材章節(jié)順序；采用分專題授課的方式，授課內容重點指向救援的任務和使命［6-7］；充分挖掘與三防救援課程標準中契合的史料事例，與課本知識結合，有效地激發(fā)學生的好奇心，增加學習積極性［8］。

1.2 案例教學法教學 案例教學法（case?based learning，CBL）是于20 世紀20 年代被提出的以案例為基礎，以學生為主體，通過案例教學與課堂討論的形式使學生形成科學分析思路的教學方法［9］。在核化生應急醫(yī)學救援教學中，此種教學方法最核心最關鍵的環(huán)節(jié)是案例的選擇，案例既要具有常見核化生損傷的典型性，又要具有不同事故情景下的多樣性。CBL 教學法對老師和學生的要求均較高，老師需要進行大量閱讀篩選出典型的救援案例并在課堂上幫助學生梳理思路、引導討論，學生需要在課前擁有專業(yè)知識背景、了解重難點內容。

1.3 基于團隊教學法教學 基于團隊教學法（team?based learning，TBL）是由Larry Michaelsen 于2002 年提出的一種以團隊為基礎的教學方法，將學生分成小組，以小組匯報的方式呈現學習情況，最大的特點是注重學生的創(chuàng)造性和團隊的協作性［10-11］。TBL教學包括課前準備、準備度測試和運用課程觀念3 個部分。課前準備為學生自學并以小組為單位完成老師布置的題目，如核化生應急醫(yī)學救援新裝備研究進展、損傷救治研究進展等。準備度測試部分包括個人測試、團隊測試和團隊討論，在小組匯報后由老師裨補闕漏。運用課程觀念則為學生運用先前所得知識完成老師指定作業(yè)的思維方式［12］。TBL 教學法可以帶動團隊所有學生思考，發(fā)揮每位學生的能力，利用個人所長完成題目。研究顯示，防原醫(yī)學課程團隊作業(yè)中學生熱情更高，主動性更強，學習成績也有所提高。此方法可以更多地應用于任職培訓的學生。任職培訓的學生大多數來自不同專業(yè)，學歷參差不齊，甚至沒有接觸過核化生相關課程，對于此類學生可以通過“結對子”組建學習小組的方式，彌補不同學歷、不同專業(yè)的學生之間的差距［6］。

1.4 基于問題式教學法教學、任務驅動式教學基于問題式教學法（problem?based learning，PBL）是由Barrows 于1969 年提出的以問題為基礎的教學方法，與任務驅動式教學方法的理念類似，是根據教學目標提出學生需要完成的教學問題和任務，以行動為導向、以問題和任務為載體，使學生在完成問題和任務的過程中主動獲取知識和技能的一種教學法［13-14］。強調把知識設置到復雜的、有意義的問題情景中，目前已普遍被全球各大醫(yī)學院校應用。由老師選擇一個貼近現實的核化生應急醫(yī)學救援情景，依此情景提出問題及任務，如在大型會場中出現不明黃色氣體，學生作為保障人員應如何處理，要求學生結合已學內容，通過獨立完成或小組作業(yè)的方式按照任務需求給出處置方案。學生通過匯報討論，不斷修改完善自己的方案，既鍛煉了口頭表達能力，又活躍了思維，可以提高學生分析和解決問題的能力。

1.5 翻轉課堂 翻轉課堂是指將知識傳授教學環(huán)節(jié)和知識內化學習環(huán)節(jié)相互顛倒，改變了傳統授課的教學思維，由“先教后學”轉變?yōu)椤跋葘W后教”，包括課前虛擬課堂和校園真實課堂2 個部分［15-16］。課前虛擬課堂主要采用慕課教學形式，校園真實課堂則為多種形式的師生面對面式授課。慕課是一種于2008 年提出的在線課程開發(fā)模式，具有規(guī)模大、資源豐富、互動性強等特點。已有研究將翻轉課堂應用到防原、防化醫(yī)學實驗教學中，并初步嘗試建設“防原醫(yī)學在線開放課程”，現已開設包括學科史料、核與輻射事件新聞、課程內容與結構解析等模塊的網絡教學交流平臺［7,17-18］。學生在課前自主學習老師提供的共享學習資料，如化學毒劑中毒患者的救治流程和注意事項、輻射防護實驗教學等相關教學微視頻，在課堂上與老師、同學交流學習當中遇到的問題，最終完成知識內化的過程［19-20］。在翻轉課堂教學中，老師可以事先通過線上平臺和學習終端了解學生課前對知識的學習情況，針對學生掌握情況查缺補漏，對個別學生進行輔導。學生可以利用平臺提交完成的作業(yè)，分享課程學習收獲，獲取成績報告和學習試題解析。研究結果證明，使用翻轉課堂的教學方法在防原、防化醫(yī)學課程中取得良好效果，學生的筆試成績和知識掌握能力均有提高。

2 實踐訓練

2.1 實驗教學 傳統的實驗課內容從屬于理論課，通常是在某章節(jié)理論課結束后，對理論課內容進行驗證。在部分醫(yī)學內容的教學中使用傳統實驗課教學法容易出現按部就班重復簡單操作的問題，而對動手能力、批判思維、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)較少?？梢酝ㄟ^改變實驗難度、增設思考環(huán)節(jié)等方式提升實驗教學效果。程晉等［21］改進傳統教學設計，在防化醫(yī)學實踐課程中通過模擬真實研究實驗，要求學生自行計算藥物濃度、用量及對藥物進行配比。這些不同性質的工作將按實驗小組內每個學生的興趣和特長平均分配給所有同學，使之找到自己擅長的工作，可以較好地調動學生的積極性和參與度，鍛煉其團隊精神和分工合作意識。

2.2 基地化訓練 基地化訓練是21 世紀世界軍事訓練的發(fā)展趨勢，是指以基地為平臺，開展專業(yè)化、全面化和實戰(zhàn)化的訓練方法?；鼗柧毜闹饕獌?yōu)勢體現在實戰(zhàn)化的場地環(huán)境和信息化的保障平臺，現已有救援隊依托衛(wèi)勤基地，通過多種教學方式進行核化生醫(yī)學救援訓練。標準化作業(yè)程序（standard operating proceduer，SOP）是指將某一事件的操作步驟和操作要求用統一的標準進行描述，用以指導和規(guī)范日常的工作。通過文字、圖片、圖標和圖例等方式制定救援隊到達現場后的環(huán)境監(jiān)測、個人防護及急救等環(huán)節(jié)的SOP，針對不同批次、不同水平、不同需求的訓練對象進行不同環(huán)節(jié)的訓練。將SOP 引入核化生醫(yī)學救援隊的基地化訓練，有助于強化流程中各環(huán)節(jié)的管控，還能夠使新接觸核化生醫(yī)學救援訓練的隊員盡快熟悉任務、職責及專業(yè)技術技能［22］。

2.3 模塊化訓練 模塊化訓練是指將訓練內容分割成不同模塊，先以模塊為單位組織學習，再綜合所有模塊完成總體訓練，其中各個模塊獨立工作又相互聯動。該方法主要用于核化生救援急救手術。手術模塊的科學化設置是提高救援效率的前提，可以完善核化生應急醫(yī)學救援體系建設、提升應急救援效果，使救援人員快速、及時、準確地完成手術［23］。已有研究設計了沾染合并創(chuàng)傷急救手術模塊、帶污搶救處理模塊，包含手術醫(yī)護人員意外核沾染處置流程、核沾染手術傷病員洗消流程、手術環(huán)境核沾染處置流程等內容。在搶救組工作的醫(yī)生和護士相互交流及常規(guī)操作較平時困難，因此搶救流程的模塊化方案既能提高效率，也能抓住搶救重點［24］。

2.4 綜合演練 綜合演練是指按演練大綱的要求，在完成理論學習和基礎訓練之后實施的近似實戰(zhàn)的綜合性訓練。定期開展核化生應急醫(yī)學演練，是檢驗救援隊應急準備水平和應急響應能力的重要手段。不同軍區(qū)、指定醫(yī)院、軍事醫(yī)學院校和救援隊均組織參加應急救援演練。演練預案按實地、實兵、實裝的情況制定，需根據我國既往突發(fā)的核化生事故，結合部隊執(zhí)行過的應急救援任務類型以及國內外處置此類事故的經驗和做法，針對學生以后的工作中可能遇到的事故及突發(fā)情況，總結處置此類事故的一般流程，制定突發(fā)核化生事故應急演練方案大綱，對所有環(huán)節(jié)及可能存在的危險認真分析，依據演練效果修訂和改進應急預案［25-31］。培訓部門也可與附近有救援條件和設備的單位設置合作科目，開展現場聯合教學和聯合演練。通過現場教學，學生可以參觀大型裝備的使用，了解當前部隊訓練情況，增加對核化生事件衛(wèi)勤保障工作的感性認識［32］。

2.5 虛擬仿真教學 虛擬仿真教學模式是指應用現代化的教學手段如游戲軟件和多功能電子設備，將基礎知識的講解和實踐技能訓練結合起來，有效地解決了當前對人才培養(yǎng)的需求與設施條件不足之間的矛盾，避免了實際操作的危險。游戲軟件教學可以使學生在富有教學意義的游戲中得到訓練，已應用于不同領域不同學歷課程的教學中。核化生醫(yī)學救援具有很強的專業(yè)性，且救治有受污染的風險，然而可用于救援練習的大動物污染傷口的模擬和救援設備的使用在實際操作中受到諸多限制，可根據救治任務和基本流程，將救援各環(huán)節(jié)的理論知識點編制到若干個游戲關卡任務中，受訓者可能會遇到不同的傷情傷類，必須結合核化生防護、局部解剖學及手術學相關知識，借助實時數據反饋，不斷總結反思，通過獨立操作完成任務獲得積分，實現教學任務［33］。已有研究引進Microsim Military軟件（軍醫(yī)版）用于虛擬仿真教學，學生可以用現實場景中大部分的器械和藥物來進行救治［32］。程贏等［34］將虛擬仿真技術引入防原醫(yī)學實踐教學，開發(fā)了基于HTCVive 頭盔的3D 虛擬仿真核沾染洗消實踐教學系統，給予學生良好的沉浸感，是考核并鞏固學生理論知識和專業(yè)技能、提升實戰(zhàn)能力的有效途徑。使用現代化虛擬仿真教學，可以避免初次接觸核化生醫(yī)學救援訓練的學生因恐懼心理不敢進行操作或因自身防護不到位導致自身損傷，也可以節(jié)省教學資源，減少實際訓練中危險物質的使用。但僅使用游戲軟件或電子設備進行教學會導致學生缺少實物感，且虛擬操作與實際操作存在偏差。因此，虛擬仿真教學應與實物演練教學結合應用。

3 展望

核化生事故多為突發(fā)性大范圍事件，危險性較大，現場醫(yī)學救援工作的難點在于不確定因素多、傷情復雜、防護要求高、處置難度高［35］。提升核化生應急醫(yī)學救援能力不僅是平時防護的需要，也是未來戰(zhàn)爭的需要。并且由于核化生醫(yī)學學科的復雜知識體系和強專業(yè)性，平時接觸少，學生重視度較低，易抱有和平心理，更應該在平時下大功夫，加強培訓，提高核化生應急醫(yī)學救援能力。因此，核化生醫(yī)學作為現代軍校學員的必修學科，核化生應急醫(yī)學救援培訓方法的優(yōu)化是各教學單位需要解決的問題。通過對現有研究的分析總結，今后可以在以下幾個方面進行深入探索。

3.1 采用融合式教學 理論知識是確保應急救援順利進行的基礎，實戰(zhàn)訓練是夯實理論知識，提高救援水平的根本途徑。針對不同教學對象、不同教學模塊，應采用多種形式融合理論知識和實踐訓練，不斷創(chuàng)新，向網絡化、信息化、多元化發(fā)展，使學生擁有使用已有知識技能解決核化生醫(yī)學實際問題的能力是教學單位的重要任務。首先，要確保核化生應急醫(yī)學救援教學課程內容立足實際、著眼未來，課程設計有邏輯、有趣味，其次，應突出軍事醫(yī)學強調應用、注重實戰(zhàn)的本質特征，常態(tài)化進行軍事演練，總結經驗，提升能力。以知識競賽和技能比武的方式促進基礎知識學習、以桌面推演與分組訓練的方式提高組織指揮能力、以情景演練與系統模擬的方式踐行實訓實戰(zhàn)要求、以集中授課與個人咨詢的方式開展心理健康教育、以拉動演練及復盤總結的方式綜合評價訓練效果［36］。

3.2 應用現代化技術 核化生應急醫(yī)學救援的實踐教學因需使用專業(yè)設備和操作場地需耗費大量人力物力，導致學生操作練習次數少、時間短且教學成本高。并且按實際救援環(huán)境模擬教學中，使用污染物存在安全隱患，學員穿戴防護裝備進行演練有中暑、過敏等風險［37］。隨著科學技術的發(fā)展，越來越多的現代化、數字化教學手段如虛擬仿真技術和線上教學平臺等可以與核化生應急醫(yī)學救援教學結合。現代化教學技術可以突破傳統實踐教學對時間空間的限制，節(jié)省教學經費，迎合學生對高科技學習方式的需求。因此，各教學單位可以根據本單位現有條件和技術水平，充分利用現代化技術成果，豐富培訓方法。

3.3 增加學生主導教學占比 理論授課是學習所有課程的必備形式，教學中的重點難點問題還需課堂詳細講解。但由于核化生事故的偶發(fā)性和核化生醫(yī)學知識的復雜性，學生對課程內容興趣不足，以老師主導的傳統授課形式易導致課堂枯燥，學生學習的積極性和主動性低。在未來的教學中可以吸取我國與其他國家的先進教學方法和經驗，鼓勵學生主導課堂，為不同層次的學生提供更廣泛的學習方式。比如，在授課過程中可以通過應用PBL、CBL、TBL 等多種教學方法，案例分析、角色扮演、分組討論等多種教學方式，從不同角色救援人員的著眼點出發(fā)，充分發(fā)揮學生自主學習能力，培養(yǎng)授課對象的開放思維和綜合能力。

當前，醫(yī)學教育整體發(fā)展迅速，核化生醫(yī)學教育也應跟緊腳步。從近五年的培訓方式方法總結得出，核生化應急醫(yī)學救援培訓可以考慮從采用融合式教學、應用現代化技術、增加學生主導教學占比等方面入手，著眼于提高受教人群的主觀能動性，激發(fā)學習熱情。只有不斷學習經驗、改進教學方法，我國核化生醫(yī)學教育才能不斷進步。