袁 潤 姜 蕓 雷 瀝 李華山

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京 100029

[關(guān)鍵字] 升降理論；乙字湯；內(nèi)治法；便血；內(nèi)痔脫出

痔病在肛腸疾病中發(fā)病率占首位，是肛腸醫(yī)務(wù)工作者最為關(guān)注的研究方向[1]。內(nèi)痔是痔病的常見類型之一，臨床早期以出血為主，后期以脫出為主[2]。長期出血會造成貧血與恐癌心理，以及痔核脫出甚則難以回納使患者飽受瘙癢、灼痛等局部不適感，嚴(yán)重影響健康和生活[3]。中醫(yī)學(xué)對痔的認(rèn)識可追溯到兩千多年前，升降理論作為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，應(yīng)用于內(nèi)痔的出血及脫出頗具奇效。日本漢方家將經(jīng)方化裁，創(chuàng)立乙字湯，梳理氣機升降，近年來，現(xiàn)代醫(yī)家以此為基源，根據(jù)辨證分型加減擬方以顧脾虛、濕熱、瘀血、火燥之細(xì)節(jié)，在痔瘡等肛腸疾病的臨床實踐中效果頗佳[4-6]。受生活節(jié)奏和醫(yī)療觀念的影響，患者對于保守治療內(nèi)痔的需求愈加強烈，中藥湯劑受到更廣泛的青睞。通過中醫(yī)升降理論研究乙字湯辨治內(nèi)痔出血及脫出，冀以開拓肛腸疾病的中醫(yī)內(nèi)治新思路。

1 中醫(yī)學(xué)對內(nèi)痔出血及脫出的理解

內(nèi)痔屬于中醫(yī)范疇中的“痔”，出血和脫出癥狀可分別歸于“下血”“腸風(fēng)”與“脫肛”。中醫(yī)對痔的命名最早出現(xiàn)在《山海經(jīng)·西山經(jīng)》。唐代王燾《外臺秘要·卷二十七》中將痔明確分為內(nèi)痔與外痔兩種類型，并描述了各自不同的臨床表現(xiàn)，曰：“此病有內(nèi)痔，有外痔；內(nèi)但便即有血，外有異?！盵7]中醫(yī)對內(nèi)痔病因病機的認(rèn)識角度更為全面，《素問·五臟別論篇第十一》言“魄門亦為五臟使”[8]，魄門受臟腑升降主導(dǎo)。內(nèi)痔是由于外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不調(diào)等致臟腑升降失司引發(fā)的肛門病癥，局部病機不外乎濕熱、血瘀、氣虛。唐容川《血證論·卷四》中言：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者；有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也?！盵9]《四圣心源》提到：“肺主氣，肝藏血。沉虙者，皆肝血之下陷?！盵10]臟象學(xué)說認(rèn)為肺合大腸，肺熱下移大腸所致內(nèi)痔出血與脫出者，肺氣清則腸熱自除[11]。且痔疾與情志因素關(guān)系密切，憂思抑郁，致肝氣失于疏泄，氣滯血阻，蘊積肛門。所以內(nèi)痔出血及脫出與肝肺關(guān)系緊密，肝氣主升，肺氣主降，東西相對，相互協(xié)調(diào)，共同維持全身氣機升降平衡。

內(nèi)痔出血及脫出病機本為五臟氣機升降失常，升清無力，清氣遏而不升，濁氣逆而不降，腸腑失榮，大腸傳導(dǎo)失司，血隨氣行，氣陷血滲，或郁熱灼傷陰絡(luò)則出血，濕熱濁氣癖血下注，沖突于魄門經(jīng)絡(luò)則腫物脫出。歷代醫(yī)家廣泛探究內(nèi)痔的內(nèi)外治方法，多將內(nèi)痔以實證看待，處方以清熱瀉火、涼血止血為法，予地榆、槐角、大黃等藥[12]。而在整體觀辨治角度下，臟腑氣血陰陽升降失常致大腸傳導(dǎo)失司乃內(nèi)痔的出血及脫出的核心病機特征，治療應(yīng)以升清降濁為要。

2 升降理論及其對于內(nèi)痔的應(yīng)用

2.1 中醫(yī)升降理論

升降理論源于內(nèi)經(jīng)而興于后世，如今歷史悠久，仍對中醫(yī)臨床診治具有至關(guān)重要的指導(dǎo)價值。升降理論是歷代醫(yī)家承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，所構(gòu)建的中醫(yī)理論體系中的重要組成部分。經(jīng)云“非升降，無以生長壯老已，非出入，無以生長化收藏，是故升降出入，無器不有”，體現(xiàn)了人體生命活動的運轉(zhuǎn)依賴于升降出入的有序。又云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！薄俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！盵8]由此看出，升降失調(diào)，則百病叢生，甚則人命危淺。

發(fā)展至張仲景《傷寒論》時代，升降理論貫穿于六經(jīng)辨證體系。有如葛根湯解表平逆清濁、柴胡類方辛開苦降、三承氣湯和降陽明、旋復(fù)代赭湯健胃下氣、黃連阿膠湯交通心腎等，推動方法論的發(fā)展，成為中醫(yī)臨床辨治疾病之祖[13]。脾胃學(xué)說一代宗師李東垣將升降理論推至新的高度，基于脾胃氣機升降提出“陰火”理論，陰火被稱為“元氣之賊”，陰火盛，百病生。元氣與陰火兩不相立，勝負(fù)相對，一升一降，元氣宜升，陰火宜降。李東垣善用生發(fā)陽氣之品如柴胡、升麻，升提脾胃陽氣，元氣升而陰火自降，有“欲降先升”之妙，獨創(chuàng)補中益氣湯、升陽益胃湯等，對后世影響深遠(yuǎn)。明代張景岳、李中梓等人倡導(dǎo)水火升降理論，心火下引，腎水上承，水火相濟，以達(dá)陰陽平衡。著名醫(yī)家黃元御踵事增華，提出天人相應(yīng)學(xué)說，重視中焦脾胃氣機升降，認(rèn)為百病因于升降失常，治則以恢復(fù)氣機和利為要務(wù)。

中藥亦有升降浮沉特性，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有四氣五味的藥性理論，《醫(yī)學(xué)啟源》闡發(fā)了中藥因氣味特點而具有升降浮沉不同性能。升是趨于上升向外，意在升提，降是趨于下降向內(nèi)，意在降逆，中藥因此糾正臟腑氣機逆亂，平衡人體正常氣血陰陽，因勢利導(dǎo)，祛邪外出，諸病焉有不除之理。

2.2 升降理論對內(nèi)痔的解釋

“痔漏者，手太陽之病也。手三陽之走頭者，清陽之上升也；足三陽之走足者，濁陰之下降也。足三陽病則上逆而不降，手三陽病則下陷而不升[12]?！闭^在上屬陽，在下屬陰，內(nèi)痔的病位在魄門，居后陰，位于軀干最低處，乃陰陽轉(zhuǎn)化的交點。陰極則陽長，濁陰得降，清陽當(dāng)升，以達(dá)陰陽調(diào)和，而升降失調(diào)，陰陽交接不利，則濁氣疲血，濕毒郁熱乘虛下墜大腸，結(jié)聚于魄門，久滯而不散，筋脈橫解，腸癖為痔。

魄門經(jīng)脈交錯，肝經(jīng)繞陰器，濕熱下注或因郁怒失于疏泄，升降失職，肝脈不通，陰火亢盛，則生痔核。其前為會陰穴，后為長強穴，任脈出會陰，督脈始長強，任脈任一身之陰氣；督脈督一身之陽氣，陰陽之氣周流全身，魄門在經(jīng)絡(luò)循行中反應(yīng)敏感，清陽郁而不升，則生壯火，攻于魄門筋脈而結(jié)腫為痔核。魄門部氣血縱橫，亢烈之火迫血妄行，致使內(nèi)痔出血。離經(jīng)之血瘀阻日久，痔核漸長，同時壯火食氣，故火太過則氣反衰，進(jìn)而臟氣虛甚，使痔核下陷脫出肛外。

3 乙字湯調(diào)治內(nèi)痔的配伍特點與作用機制

3.1 中醫(yī)升降觀對乙字湯辨治內(nèi)痔的理解

乙字湯出自日本漢方醫(yī)家原南陽《叢桂亭藏方》，后經(jīng)淺田宗伯完善為治療內(nèi)痔的良效驗方[14]。乙字湯僅由6 味藥組成，大黃1 g、黃芩3 g、柴胡5 g、升麻1.5 g、當(dāng)歸6 g、甘草2 g。觀察配伍特點，不難發(fā)現(xiàn)乙字湯實為小柴胡湯化裁而成。小柴胡湯針對半表半里之少陽證作用明確，少陽為升降之樞機。少陽層次對應(yīng)人體黏膜、腺體、免疫系統(tǒng)[15]，柴胡劑升陽疏泄，可疏解黏膜、腺體的病理性亢進(jìn)[16-17]。柴胡、升麻伍用，源自《脾胃論》補中益氣湯，張錫純之升陷湯亦不離此，為升舉中氣的經(jīng)典對藥，針對內(nèi)痔出血與脫出，取升提之用。升麻主升，《證類本草》總結(jié)其解百毒，善咽喉膿血，療痔瘺瘡血；大黃主降，下血，善除老血留結(jié)，與升麻劑量相近，互為陰陽，陰陽相生，升降有為。當(dāng)歸，辛溫而補五臟，能治諸惡瘡瘍，為補益之上品，方中其與柴胡量皆偏大。黃芩，苦平而治諸熱，入血分；黃芩、升麻、大黃三者同行，當(dāng)治下焦瘀腫膿血者。當(dāng)歸、升麻、甘草此藥基者，亦出升麻鱉甲湯也，可去瘕積寒熱，去痞息肉，主痔、惡肉。所以此方能升能補，能降能散。乙字湯方雖寥寥數(shù)味，然卻精當(dāng)中證，宗不離仲景之法門，療效確切，為和調(diào)升降之良方，可作為小方打底，隨證加減治療內(nèi)痔出血及脫出。

經(jīng)云“高者抑之，使天氣降而濁氣化，下者舉之，使地氣騰而清氣升”。升麻味辛甘，入肺、脾、大腸、胃經(jīng)，味薄氣升。升麻能令陽明清氣從右而上達(dá)，補益肺脾大腸之氣的同時升陽舉陷以調(diào)理大腸氣機。柴胡味辛苦，入肝、膽、肺經(jīng)，體輕升散。柴胡可引少陽清氣從左而上升[18]，同時推陳致新、疏肝解郁之功顯著。升麻、柴胡又具相通之處。二者氣味同屬辛，辛為肺之主味，辛可散可行，對下陷之氣具升提之用，能治療直腸黏膜與肛門括約肌的松弛[19]，促使脫出之痔核內(nèi)收還納。根據(jù)肺與大腸相表里理論，升麻、柴胡二者配伍亦可通過宣發(fā)增益肺氣以調(diào)節(jié)腸腑升降，改善排便困難，緩解內(nèi)痔癥狀?！端庤b》中有觀點謂：“柴胡升麻相伍，一左一右，升提之力倍增?！惫奈杵猓骨尻柕蒙?、濁瘀得驅(qū)，升散透發(fā)，共引清氣行于陽道，宣達(dá)郁遏之伏火，調(diào)暢腑氣，盡顯“火郁發(fā)之”之妙。淺田宗伯認(rèn)為：“雖然南陽用柴胡升麻意在升提，仍取清熱除濕之效為佳。升麻有止血之效，自古便用以取代犀角。”[20]

黃芩善于清熱燥濕，驅(qū)除脾虛不運，郁滯中焦的濕熱，乙字湯用其清下陷之氣所生郁熱；黃芩味苦，形中空象肺，在三黃中偏于上焦，最善清肺經(jīng)氣分熱。其色黃屬土，又入脾胃清熱，療“腸僻下膿血”。乙字湯中黃芩與升麻、柴胡辛苦合擬，寒溫并用，清散共施，升降相因，共同疏泄氣機?！秴补鹜めt(yī)事小言》曰：“治痔疾，脫肛，痛楚，或風(fēng)下血，或前陰癢痛者……上逆，郁冒，氣癖，纖憂細(xì)慮或心神不定者并主之?！盵21]故黃芩聯(lián)合柴胡可對于精神性問題有特殊療效，在治療局部病變的同時，還可緩解患者長此以往的精神焦慮。

大黃苦寒直折而瀉。便秘是痔病的癥狀及誘因[5]，可謂痔瘡第一敵人，川軍效力強勁，可瀉熱通便，引諸品直達(dá)下焦，去五臟濕熱穢濁，清血中伏火。原方大黃僅為1 g，很好地達(dá)到通便而不致瀉的效果?！侗静菥V目》提到大黃是走五經(jīng)的血分藥，止血之功力專?！侗窘?jīng)》言其下瘀血，擅治腸風(fēng)下血。遂使用大黃后便暢則免流血之虞，瘀血去，脈絡(luò)通，則腫塊自消。大黃、黃芩皆味苦，苦能泄能燥，兩藥皆可導(dǎo)瘀熱從大便下行，共監(jiān)升麻、柴胡之升發(fā)太過。本方用黃芩清熱燥濕之效，取大黃“清”“消”“下”之功。攻積清熱燥濕、平胃下氣，促進(jìn)腸道蠕動，緩解排便不暢，共奏改善腸腑升降傳導(dǎo)，除致病之根。

當(dāng)歸為活血生血之要藥，滋肝陰、補肝血、活血止痛，破瘀血除痔核，改善局部血行不暢。且當(dāng)歸合升清降濁之升麻，使養(yǎng)血潤燥、潤腸通便之功倍增，去癖生新。當(dāng)歸止咳止血的特殊功用常被忽視，《本經(jīng)》謂其潤肺金之燥，主咳逆上氣，又緩肝本之急，既活血又止血，不僅能治吐血咳血，亦可在腸風(fēng)下血發(fā)揮奇效[22]。

葉天士《本草經(jīng)解》曰：“甘草氣平味甘，氣平，稟天秋涼之金氣，入手太陰肺經(jīng)；味甘，稟地和平之土氣，入足太陰脾經(jīng)。久服肺氣清，脾氣和?！盵23]甘草性平，藥力平緩，藥效平和，味甘益脾，可調(diào)補中氣虛弱。甘草與柴胡升麻共彰補氣固脫之功，使中氣得升，緩解括約肌痙攣性收縮，內(nèi)痔脫出得以恢復(fù)。甘草又與升、柴、軍、芩相伍加強清熱解毒之功，消散肛周熱毒熾盛。故甘草氣降味升，取“虛者補之、陷者升之、下者舉之”之義，另有藥中國老之稱的甘草亦可調(diào)和諸藥而解百毒，充分發(fā)揮諸藥功能，味甘緩急，進(jìn)而緩痔急、止痔痛。

3.2 乙字湯對內(nèi)痔出血及脫出的辨證施治

日本漢方傳承與發(fā)展經(jīng)方，總結(jié)出較為系統(tǒng)的方證對應(yīng)理念。乙字湯適用于虛實中間證，根據(jù)臨床經(jīng)驗，應(yīng)用于Ⅰ～Ⅲ度的初期內(nèi)痔效佳[6]。對于痔核疼痛、腸風(fēng)下血及肛門裂傷，以及脫肛輕癥、肛門周圍及外陰部瘙癢、皮膚病內(nèi)攻之神經(jīng)癥同樣適宜[24]。患者多表現(xiàn)為胸脅苦滿或者膽區(qū)有叩痛，同時伴有口苦口臭，小便黃，大便多燥結(jié)，下血色鮮紅，舌紅或暗，苔黃厚，脈數(shù)有力或沉弦澀。漢方醫(yī)學(xué)重視對腹診的研究，乙字湯證患者腹肌彈力在中度以上，一般沒有壓痛，體質(zhì)尚為充實，體力不減。在患者體表尋找痛點時，往往在手太陰肺經(jīng)的郄穴孔周圍壓痛最明顯。后世日本漢方家對乙字湯的應(yīng)用也頗有感悟，山本巖氏應(yīng)用乙字湯與麻杏石甘湯治療內(nèi)外痔，麻杏石甘湯為清肺熱止咳之常用方，下病取上，調(diào)和氣機。大塚敬節(jié)認(rèn)為此方多用于初期的火急性發(fā)作的內(nèi)痔出血及脫出，大黃并非絕對要有，不可死板，根據(jù)大便是否通暢來加減大黃。大黃瀉下之性可能加重脫出癥狀，若肛門出現(xiàn)壓迫不快感時，則去大黃，出血嚴(yán)重時可合用芎歸膠艾湯[25]。淺田宗伯則認(rèn)為初起癥狀輕者甘草用多反而效果不佳[20]。根據(jù)隨癥加減思想，同樣有許多可貴經(jīng)驗。例如：心悸健忘不寐加柏子仁、棗仁、茯神；氣陷脫肛重升麻、柴胡量，虛甚加人參、黃芪；氣滯加香附、木香；口渴者加天花粉、麥冬；出血多者加地榆、槐花；瘀血腫痛甚者加赤芍加強涼血活血，與當(dāng)歸并用祛瘀止痛；食少倦怠減大黃量，加人參、白術(shù)、炙甘草；熱盛者重黃芩、生甘草，加黃連；便秘者重當(dāng)歸、大黃量，減甘草量；脾虛泄瀉者予干姜暖土調(diào)中以復(fù)升降，赤石脂斂腸止泄；火燥肛裂者重當(dāng)歸大黃，甚者加火麻仁。

3.3 乙字湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

乙字湯雖藥味少量輕，但其可通過肛周炎癥吸收及有效抑制血管通透性的增加從而減輕肛門部水腫[26]。大黃中結(jié)合型蒽苷的水解產(chǎn)物苷元刺激黏膜及腸壁肌層的神經(jīng)叢進(jìn)而加快腸道蠕動。其有效成分α-兒茶素、沒食子酸可降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加血小板和纖維蛋白原含量，增強血小板的黏附和聚集，從而促進(jìn)止血[27]。黃芩的抗菌譜較廣，可有效抑制革蘭陽性球菌包括葡萄球菌、腸球菌及革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌等。黃芩莖葉的提取物總黃酮可以阻斷炎癥介質(zhì)或相關(guān)產(chǎn)物如前列腺素、白三烯等的生成通路，拮抗腸道黏膜水腫的形成[28]。柴胡主要含有柴胡皂苷和植物甾醇等有效成分。其中柴胡皂苷顯著影響炎癥介質(zhì)的釋放和血管通透性的改變。植物甾醇降低膽固醇的活性，幫助減輕胃腸道濕熱，促進(jìn)腸道蠕動，改善便秘而減少痔瘡的發(fā)生。升麻的苯丙素類成分對葡萄球菌抗菌活性良好。此外升麻中酚酸類成分在動物實驗中表現(xiàn)出良好的解熱鎮(zhèn)痛效果，許多中醫(yī)經(jīng)典方劑常應(yīng)用升麻的解熱鎮(zhèn)痛效果來治療化膿性疾患[29-30]。當(dāng)歸減緩急性毛細(xì)血管通透性增高，當(dāng)歸提取物具有一定鎮(zhèn)痛作用，顯著提高痛閾[31]。總結(jié)而言，在現(xiàn)代藥理學(xué)研究的輔助下，乙字湯的抗炎、解熱鎮(zhèn)痛、改善肛周循環(huán)等作用明確，對痔瘡的治療客觀有效。

4 討論

隨著近些年來麻醉技術(shù)的提高與創(chuàng)口修復(fù)藥物的改進(jìn)，國內(nèi)外對于痔的治療根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，常以手術(shù)療法為思路，以消除出血、脫出、疼痛等癥狀為目標(biāo)。但患者難以廣泛接受手術(shù)治療，另有患者因畏懼疼痛及顧慮后遺癥而拒絕手術(shù)，口服藥物仍然是門診中醫(yī)師的主要選擇。中醫(yī)治療優(yōu)勢在于整體觀念，根據(jù)疾病不同的發(fā)展變化趨勢和局部病變情況展開論治。對于內(nèi)痔初期階段即Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的出血脫出或合并凝血功能障礙和兼有腸道炎癥疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，以及年老體弱、妊娠期、產(chǎn)后早期患者等，諸類情況不宜行手術(shù)治療，可先保守予煎服乙字湯平衡升降失調(diào)，在臨床應(yīng)用中，通常初期針對出血不可“見血止血”便立即加用地榆、槐花等藥，當(dāng)以大黃、黃芩、當(dāng)歸治血，緊抓血瘀、血熱、血虛病機而加減三藥用量，出血已久者合芎歸膠艾湯榮養(yǎng)營血。內(nèi)痔脫出者只需加大升麻、柴胡的用量升舉固脫，當(dāng)氣虛之證明顯時合用補中益氣湯提高療效。或臨床見肺熱腑實或大腸濕熱逆?zhèn)饔诜握?，此類證型以乙字湯伍用麻杏石甘湯對出血、疼痛、脫出等癥狀加以有效控制。痔瘡術(shù)后也可行乙字湯升陽燥濕、清熱解毒，從整體出發(fā)，改善預(yù)后。囑忌食辛辣飲酒、久坐，改善生活方式，則不易再發(fā)。乙字湯作為漢方研究痔病的代表方，由升降理論入手，可單獨使用或者合用其他方劑，口服與灌腸皆可，清陽得生，濁陰得降，奏效迅速也。在中醫(yī)治療的傳承中，豐富了調(diào)治內(nèi)痔出血及脫出的臨證思路。