王燕 劉凡 貫華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034)

前列腺癌根治性術(shù)后尿失禁的發(fā)生率為2%～60%[1-3], 國內(nèi)更有報道[4]術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高達82.6%。雖然尿失禁不會嚴(yán)重威脅患者的生命，但卻影響著患者的生活質(zhì)量和社會交往，甚至造成嚴(yán)重的自卑、壓抑等心理問題，還會給患者帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。自我管理[5]可促使各種慢性疾病患者通過有針對性地尋求策略，以緩解癥狀，改善自我護理行為和結(jié)果，減輕過度醫(yī)療消耗，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。鑒于前列腺癌幸存者占所有癌癥幸存者1/5，治療后生存期長[6]，因此，患者應(yīng)全方位掌握尿失禁自我管理措施，減少其對患者帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量[7]。目前物理行為管理是國內(nèi)外主要研究的領(lǐng)域，但對其他自我管理措施研究較少。因此，本文綜述國內(nèi)外前列腺癌根治術(shù)尿失禁預(yù)防管理措施，以及匯總術(shù)后尿失禁自我管理措施，旨在可以為患者提供更全面尿失禁的應(yīng)對方法，提高患者的生活質(zhì)量。

1 預(yù)防術(shù)后尿失禁的自我管理措施

1.1減重 Newmandk等[8]研究證實，肥胖男性通過調(diào)整飲食進行減重可以減少尿急,夜尿癥和尿失禁的發(fā)生。其中肥胖/減重對尿失禁的影響較顯著。Yong Wei等[9]在肥胖對前列腺癌尿失禁的影響的研究中認(rèn)為，肥胖(BMI≥30)可能增加術(shù)后12個月和24個月發(fā)生尿失禁的風(fēng)險。因此，圍手術(shù)期間，肥胖男性進行有效的減重，可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。

1.2體育鍛煉 研究[10]表明，術(shù)前可完成每周150 min中等強度或70 min高強度的體育鍛煉的男性與未完成的男性對比，在調(diào)整年齡、術(shù)前BMI和手術(shù)方式后，在指定時間內(nèi)完成體育鍛煉的男性，生活質(zhì)量水平更高(P=0.02)，其發(fā)生尿失禁的可能性降低了19%。因此，適當(dāng)增加體育鍛煉，可有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

2 術(shù)后尿失禁患者自我管理措施

2.1生活方式管理 改變生活方式可以改善尿失禁，生活方式干預(yù)措施在國內(nèi)缺乏相關(guān)研究，但在國外已相對成熟。歐洲泌尿外科學(xué)會成人尿失禁指南[11]建議生活方式干預(yù)作為臨床一線治療。生活方式的改變包括合理控制液體攝入量，限制咖啡、酒精的攝入，戒煙等[12-13]?？Х群途凭讖纳眢w組織中吸收水分，從而產(chǎn)生更多的尿液，一些飲料如蘇打水、茶、能量飲料都含有咖啡因。醫(yī)生建議每天喝8～10杯水，如心功能和腎功能差者，應(yīng)遵醫(yī)囑。也應(yīng)避免辛辣、高酸性食物，如番茄、橙子和葡萄柚會增加一些男性排尿問題[14]。

2.2應(yīng)對管理 尿失禁的治療目標(biāo)為最大程度地減少或消除癥狀，因此臨床決策[15]建議無論何種類型尿失禁的患者都可以通過使用輔助用品來減少尿失禁給患者帶來的困擾，但避免長期使用，這可能會產(chǎn)生一定的風(fēng)險。這些輔助用品包括：尿墊(紙尿褲)、避孕套導(dǎo)管、陰莖夾及間歇導(dǎo)尿管等。對于喜歡使用陰莖夾的患者，應(yīng)每2 h釋放一次夾具，改變位置，并且在睡眠時禁止佩戴；避孕套導(dǎo)管比尿管具有較低的尿路感染風(fēng)險[16]。英國的一項隨機試驗[17]比較了這些輔助用品(護墊、避孕套導(dǎo)管、陰莖夾和小便器)，發(fā)現(xiàn)陰莖夾安全性最高，泄漏的可能性最小，但舒適度差；避孕套導(dǎo)管最便于使用，而且使用時間較長；尿墊(紙尿褲)適合夜間使用，但舒適度也較差；大部分患者選擇交替使用這些輔助用品。

2.3物理行為管理

2.3.1盆底肌肉訓(xùn)練(Pelvic floor muscle training，PFMT) PFTM又稱之為凱格爾運動(Kegel exercise)，是由Amole Kegel在1948年提出的，是指患者有意識地自主收縮以恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌肉群為主的盆底肌肉群，以提高肌肉強度、耐力及協(xié)調(diào)性。

PFTM是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者術(shù)后康復(fù)的一線治療方式，但是多項指南或系統(tǒng)評價對其效果得出的結(jié)論卻不一致。我國多數(shù)研究者[18-19]認(rèn)可PFTM療效。美國泌尿外科學(xué)會前列腺治療后尿失禁指南[20]建議對于接受根治性前列腺切除術(shù)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后立即向患者進行盆底肌鍛煉或盆底肌訓(xùn)練的指導(dǎo)(中等建議;證據(jù)等級:B級)。2019年歐洲泌尿外科學(xué)會成人尿失禁指南[11]中給出的建議是PMFT可加快前列腺根治術(shù)后尿失禁的恢復(fù)，但不能完全治愈尿失禁，而且術(shù)前的訓(xùn)練對術(shù)后康復(fù)并無益處，以及附加電刺激和生物反饋治療對尿失禁康復(fù)的效果也存在爭議。Agnieszka等[21]的系統(tǒng)評價中，納入了8項隨機對照試驗，對比不同方式的PFMT，包括臨床訓(xùn)練與居家PFMT；術(shù)前和術(shù)后PFMT；有無專業(yè)人員監(jiān)督的PFMT;是否聯(lián)合其他阻力和柔韌性訓(xùn)練的PFMT，結(jié)果顯示無論何種方式的PFMT都可以改善患者的身體狀況，而且改善了患者的生活質(zhì)量。Leann.M.等[22]的系統(tǒng)評價中納入了22項隨機對照研究，并對其中15項研究的術(shù)后3個月的結(jié)局指標(biāo)進行了Meta分析，文中將納入的研究分為PFMT有效組和無效組，并對每項研究的特征進行分析總結(jié)，包括PFMT開始實施時間；是否輔助生物反饋方法；PFMT收縮的具體部位(肛門或尿道)；有無盆底肌肉收縮的說明；所有術(shù)后患者是否均進行；尿失禁定義是否明確；有無物理治療質(zhì)量評分，最后結(jié)果顯示研究設(shè)計包括強調(diào)進行尿道收縮的，所有患者術(shù)前開始進行訓(xùn)練的,術(shù)后輔助生物反饋治療的, 使用標(biāo)準(zhǔn)尿失禁定義的訓(xùn)練計劃效果更明顯。但在這些結(jié)果之前，Cochrane 一項系統(tǒng)評價[23]指出PFME/PMFT治療對術(shù)后3-6個月短期尿失禁的效果較明顯，而術(shù)后一年時的是否行PFME/PMFT，對改善尿失禁癥狀無影響。同樣的，Hodges等[24]也對PMFT的治療效果產(chǎn)生疑問，研究認(rèn)為前列腺根治術(shù)后尿失禁的病理學(xué)原因與女性產(chǎn)后的尿失禁不同，在女性中，常見的機制是妊娠和陰道分娩后的提肛肌功能障礙 ，而在男性前列腺根治術(shù)后，它主要與前列腺部尿道及其相關(guān)平滑肌的切除和對橫紋尿道括約肌的潛在損害有關(guān)。此外，在某些方面，男性和女性的排尿機制不同。因此研究者推測直接將PMFT應(yīng)用于男性似乎不大合理。在文中，研究者還根據(jù)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的病理學(xué)原因，設(shè)計了特殊的PMFT方案，其有效性正在研究中。同時有研究[25]認(rèn)為，物理治療是一門基于循證的學(xué)科，對于細(xì)節(jié)闡述不詳?shù)母深A(yù)措施，無法完全復(fù)制應(yīng)用于臨床，可能會影響物理治療的效果，給基于循證的最佳實踐造成障礙。因此PMFT對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的療效仍需進一步的研究。

PFTM是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁最常用的保守治療方法，但鑒于術(shù)后尿失禁病理學(xué)特點及其影響因素的復(fù)雜性，并且PFTM存在依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握且訓(xùn)練正確性難以保證的缺點[26]。因此，通過干預(yù)提高患者依從性，并使其掌握正確的訓(xùn)練方法，根據(jù)專業(yè)人員制定的詳細(xì)的訓(xùn)練方案，在專業(yè)指導(dǎo)督促下進行PFTM是非常有必要的。

2.3.2膀胱訓(xùn)練 臨床決策[27]建議可通過膀胱訓(xùn)練實現(xiàn)定時排尿，通過這種方式避免漏尿以治療尿失禁。最初從最短的排尿間隔開始訓(xùn)練，并記錄在排尿日記上，排尿前的緊迫感可以通過分散注意力或精神放松技術(shù)(例如，進行心理數(shù)學(xué)，深呼吸)以及盆底肌肉快速收縮(快速彈起)來控制，以抑制緊迫感和膀胱收縮[28]。如果患者使用初始排尿間隔就可以避免滲漏，則計劃排尿間隔增加15 min，間隔逐漸增加，直到患者3～4 h排尿一次，而沒有尿失禁或尿急。

2.3.3其他方法 瑜伽是一種包括放松、冥想、呼吸練習(xí)和體位練習(xí)的健身運動，近年來作為一種輔助療法廣泛的應(yīng)用于臨床來幫助患者改善身體或精神狀況。例如,用于治療慢性背痛[29],減少老年人跌倒的恐懼[30],治療哮喘[31],提高慢性阻塞性肺炎患者的呼吸肌性能[32],改善患有癌癥的女性健康[33],預(yù)防心血管疾病[34]等。研究人員還發(fā)現(xiàn)，練習(xí)瑜伽可以增加骨盆底肌肉(PFMs)的張力和力量[35-36]。Kaihui等[37]的范圍綜述探討瑜伽對下尿路癥狀的影響，共納入8項研究，其中3項隨機對照研究，4項非隨機試驗研究，1項病例報告,各項研究中研究對象包括男性和女性患者，年齡40～85歲，結(jié)果顯示盡管研究設(shè)計不同，但瑜伽組的患者都可以通過增強盆底肌力和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)改善尿急、尿頻、夜尿及尿失禁下尿路癥狀，但對于儲尿功能以及排尿不盡沒有效果，對于瑜伽的應(yīng)用類型、練習(xí)頻次、不同性別患者的效果等仍然需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計進一步研究。

最早普拉提作為運動療法，用來幫軍人、囚犯恢復(fù)身體健康，后來其創(chuàng)始人又將這種療法進行舞蹈家、演員及運動員康復(fù)訓(xùn)練。普拉提是一種抗阻力的訓(xùn)練，包括綜合的和控制的練習(xí)，旨在提高整個身體的力量和靈活性。練習(xí)的重點是骨盆穩(wěn)定性、靈活性，可顯著改善骨盆底肌肉力量，因為大多數(shù)練習(xí)都是與該肌肉群的收縮一起進行的[38]。近年來就有研究者[39-41]將普拉提應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)后的康復(fù)治療，其效果與增加電刺激療法的PFTM相似，但與常規(guī)的PFTM相比效果顯著。

3 小結(jié)

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者自我管理措施是比較復(fù)雜的，也沒有任何證據(jù)證明某種單一的干預(yù)是最優(yōu)的選擇。因此除物理行為干預(yù)外，臨床上也應(yīng)結(jié)合其他自我管理措施，建議多種方法相結(jié)合，做到相輔相成，以期防止患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生，或者縮短尿失禁康復(fù)時間，提高患者的生活質(zhì)量，使患者從身體到心理上盡快回歸社會。