王曉玉綜述 畢慧欣審校

1.桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 桂林 541001；

2.河池市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 河池 547000；

3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001

在中國接受腎活檢的患者中，原發(fā)性腎小球疾病(primary glomerular disease，PGD)仍然是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的主要原因。近年來，隨著我國PGD譜的改變，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)的比例顯著增加，成為僅次于IgA腎病的最常見的PGD之一[1-2]。盡管IMN似乎是一種具有長期自然病程的良性疾病，約1/3的IMN患者可自發(fā)緩解，但20%～30%的患者在10～15年未經(jīng)治療后進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)[3]。IMN是成人腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)最常見的病因之一，其典型的病理特征是形成上皮下免疫復(fù)合物和基底膜增厚。研究發(fā)現(xiàn)一些IMN的病理切片中存在局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)病變的患者在隨訪期間的治療反應(yīng)很差[4]。因此，近年來FSGS的病理形態(tài)學(xué)特征對IMN患者的預(yù)后和蛋白尿緩解的影響越來越受到人們的關(guān)注[4-8]。本文結(jié)合近幾年來IMN伴FSGS病變的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，進(jìn)一步了解IMN合并FSGS病變的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、病理特點(diǎn)、影響因素、療效及預(yù)后，為IMN患者治療方案的選擇、預(yù)后評估提供理論依據(jù)。

1 IMN合并FSGS的定義及分類

1.1 IMN合并FSGS的定義VANDAMME等[9]在1990年對膜性腎病的病理組織學(xué)研究中表明，節(jié)段性病變被描述為血管極病變、空泡變性、球囊黏連、系膜基質(zhì)增加和腎小球部分塌陷。HE等[10]國內(nèi)學(xué)者對716例確診為IMN的患者進(jìn)行回顧性分析中描述，將尖端黏連、足細(xì)胞節(jié)段性增生或腎小球基底膜增厚伴系膜基質(zhì)增生定義為非典型節(jié)段性病變。而LI等[11]在一項(xiàng)關(guān)于特發(fā)性膜性腎病合并局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床和病理特征回顧性分析中，把FSGS病變定義為在光鏡下腎小球病變的局灶性和節(jié)段性分布；病理表現(xiàn)主要為系膜基質(zhì)增寬和球囊黏連增加，伴少許系膜增生及對應(yīng)的腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。

1.2 IMN合并FSGS的分類FSGS按照病理組織形態(tài)學(xué)特征分為五種不同的組織學(xué)亞型，即細(xì)胞型、尖端型、門周型、塌陷型及非特異型(not otherwise specified variant，NOS)[12]。HE等[10]研究發(fā)現(xiàn)，伴FSGS病變的IMN患者中有70例表現(xiàn)為尖端型，73例表現(xiàn)為NOS型，23例表現(xiàn)為門周型，3例表現(xiàn)為細(xì)胞型，5例表現(xiàn)為塌陷型。GUPTA等[13]研究使用哥倫比亞分類法對FSGS病變類型進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)，非特異型(NOS)最常見(87%)，其次是尖端型(4.4%)和門周型(8.6%)，未發(fā)現(xiàn)塌陷型或細(xì)胞型組織學(xué)損傷。另外，在一項(xiàng)關(guān)于膜性腎病合并局灶節(jié)段性腎小球硬化的患者具有與原發(fā)性膜性腎病相似的臨床和自身抗體特征的研究中發(fā)現(xiàn)，合并FSGS病變的IMN患者可出現(xiàn)門周型、NOS型、尖端型以及塌陷型組織學(xué)病理損傷，但未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞型病變[14]。SWARNALATHA等[15]研究顯示，原發(fā)性FSGS病變的不同病理類型對臨床病理特點(diǎn)、治療療效和腎臟預(yù)后可產(chǎn)生不同的影響，但在IMN患者中，目前少有研究不同形態(tài)學(xué)亞型的FSGS病變對疾病治療的意義及預(yù)后。綜上所述，筆者認(rèn)為，探索IMN中FSGS病變的不同病理類型及其對疾病的療效及腎臟預(yù)后的影響，相比于傳統(tǒng)意義的FSGS，可能對IMN的療效和預(yù)后的研究具有一定的指導(dǎo)意義。

2 IMN合并FSGS病變的流行病學(xué)

既往研究表明，IMN患者中FSGS病變的發(fā)病率在12.8%至43%之間[7，13，16]，差異變化較大，可能與地理分布、種族、基因易感和登記方法有關(guān)[10]，也可能與《FSGS哥倫比亞病理分型標(biāo)準(zhǔn)》[12]的不同病變定義有關(guān)。IWAHASHI[17]研究分析了61例住院資料完整的IMN患者，發(fā)現(xiàn)24.6%的患者伴有FSGS病變。LI等[11]研究發(fā)現(xiàn)IMN合并FSGS病變的發(fā)病率為17%。HE等[10]研究發(fā)現(xiàn)46.8%的IMN患者合并FSGS病變，而其中符合哥倫比亞分型者只占24.3%。

因此，目前伴FSGS病變的IMN患者發(fā)病率差異可能與地域、人種、易感基因有關(guān)，也可能與腎穿刺活檢病理診斷參照的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，尚需進(jìn)一步的研究統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)探討不同地域、種族等人群中IMN合并FSGS的發(fā)病率。

3 IMN合并FSGS的發(fā)病機(jī)制

迄今為止，IMN中FSGS損傷的機(jī)制尚不清楚。大多數(shù)研究表明，原發(fā)性和繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化被認(rèn)為是由腎內(nèi)血管擴(kuò)張、腎小球毛細(xì)血管壓力降低以及血漿流速介導(dǎo)的結(jié)構(gòu)和功能適應(yīng)引起的。腎小球足細(xì)胞是具有機(jī)械傳感器的活躍細(xì)胞，對位置刺激和剪切應(yīng)力作出反應(yīng)。由于代償作用，殘余腎小球體積和表面積增加，對足細(xì)胞施加機(jī)械應(yīng)力并導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，這可能是特發(fā)性膜性腎病伴局灶節(jié)段性硬化的機(jī)制[18]。

也有研究發(fā)現(xiàn)，血液動力學(xué)異常，如全身性高血壓和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加、高灌注和高濾過，會增加腎小球?yàn)V過膜的通透性，并導(dǎo)致腎小球基底膜選擇性屏障的消失，引起血漿樣物質(zhì)的非選擇性滲漏和局灶性腎小球硬化的進(jìn)一步發(fā)展[9，16]。另外，一些研究表明，上皮下免疫復(fù)合物沉積有助于足細(xì)胞通過a3b1整合素從腎小球基底膜上分離，以及足細(xì)胞黏附分子的重新分布，這可能是IMN中FSGS形成的原因之一[14]。

GUPTA等[13]支持腎小球高灌注和高濾過是IMN中FSGS發(fā)生的原因之一的假說。MORITA等[19]指出腎小球毛細(xì)血管損傷在IMN合并FSGS中更為突出，腎小球毛細(xì)血管損傷的可能機(jī)制包括腎小球肥大、足細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)降低和腎小球毛細(xì)血管壁增厚。DAEHN等[20]指出，內(nèi)皮線粒體氧化應(yīng)激決定了節(jié)段性腎小球硬化癥和節(jié)段性腎小球硬化癥中的足細(xì)胞耗竭，而節(jié)段性腎小球硬化癥是由足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞串?dāng)_引起的。

綜合上述研究表明，目前引起IMN患者FSGS病變形成的損傷機(jī)制尚未完全明確，但血流動力學(xué)改變所致的機(jī)械損傷、免疫復(fù)合物的沉積及內(nèi)皮細(xì)胞病變的串?dāng)_均可引起足細(xì)胞病變，從而導(dǎo)致FSGS病變的形成。

4 IMN合并FSGS的臨床特點(diǎn)

近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道了FSGS病變形成對IMN患者臨床特征的影響，但結(jié)論各不相同。國內(nèi)外等多項(xiàng)研究表明，與不伴FSGS病變的患者相比，合并FSGS病變形成的IMN患者腎活檢前疾病持續(xù)時(shí)間更長，血壓水平、血清肌酐水平及鏡下血尿發(fā)生率更高，蛋白尿持續(xù)時(shí)間更長[5，7，11，17，21]。LI等[11]研究發(fā)現(xiàn)伴FSGS病變形成的IMN患者血清β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血小板計(jì)數(shù)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和血清IgG4水平均高于不伴FSGS病變患者。而DUMOULIN等[7]回顧性分析了巴黎五個地區(qū)腎臟科確診的72例IMN患者的住院資料，發(fā)現(xiàn)伴有FSGS病變的IMN患者高血壓的發(fā)生率和程度更高，且以舒張壓水平升高更明顯。GU等[14]研究表明，伴FSGS病變組的高血壓發(fā)病率、異常血肌酐值、鏡下血尿發(fā)病率高于單純IMN組。CHENG等[4]研究分析表明，伴有FSGS病變的IMN患者的高血壓發(fā)病率較高(64.3%)，且高血壓持續(xù)時(shí)間較長，并且伴有FSGS組的收縮壓、血肌酐、血甘油三酯、血膽固醇均較高，而估算的腎小球?yàn)V過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)水平較低。

有研究指出，IMN的蛋白尿水平是反映患者病情及指導(dǎo)治療的關(guān)鍵臨床特征[22]，但目前仍存在大量爭議。WAKAI等[16]對120例確診為IMN的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)，與不伴FSGS病變的患者相比，伴FSGS病變的IMN患者有更顯著的24 h尿蛋白排泄。GU等[14]研究發(fā)現(xiàn)，不伴FSGS病變的IMN患者蛋白尿緩解率顯著低于伴FSGS組。另外，STANGOU等[23]研究中同樣發(fā)現(xiàn)，伴FSGS病變的IMN患者有更顯著的24 h尿蛋白排泄率。CHENG等[4]回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院210例經(jīng)腎活檢確診為IMN患者，發(fā)現(xiàn)IMN聯(lián)合FSGS病變組的患者24 h尿蛋白排泄顯著高于單純IMN組。而賀紅光等[21]研究中發(fā)現(xiàn)伴FSGS病變的IMN患者蛋白尿水平與不伴FSGS病變患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LI等[11]研究發(fā)現(xiàn)伴FSGS病變形成的患者平均24 h尿蛋白量(6.18±3.19)略高于不伴FSGS病變患者(5.60±3.07)，但差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)結(jié)論不一的主要原因考慮與入組患者的腎臟損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，若入組患者的基線腎功能正常，病理損傷相對較小，則血尿、蛋白尿和腎損傷的程度相對較小[11]。

綜上所述，目前研究普遍認(rèn)為，與不伴FSGS病變的IMN患者相比，伴FSGS病變的患者病程更長，血壓水平、血清肌酐和β2-微球蛋白水平更高；但蛋白尿水平在伴與不伴FSGS病變形成的IMN患者中仍存在爭議，原因可能與腎功能水平有關(guān)，將來仍需大樣本的臨床觀察性研究進(jìn)一步探索蛋白尿與FSGS病變之間的關(guān)系。

5 IMN合并FSGS的病理表現(xiàn)

在組織病理學(xué)檢查中，合并FSGS病變的患者更常見于晚期IMN，如Ⅲ期或Ⅳ期。在這些患者中，IMN分期與FSGS病變百分比呈正相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)已在其他研究中報(bào)道，并表明可能由IMN晚期誘發(fā)繼發(fā)性FSGS。與相同Churg分期的IMN患者相比，合并FSGS病變的患者表現(xiàn)為更嚴(yán)重的小管萎縮、間質(zhì)浸潤和間質(zhì)纖維化。這些結(jié)果表明，繼發(fā)性FSGS損傷可能獨(dú)立于伴有更高階段IMN的損傷而導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變[7-8，13，16-17，24]。

也有研究發(fā)現(xiàn)，伴FSGS病變形成的IMN患者與不伴FSGS的患者相比，其腎活檢組織的免疫熒光檢查顯示IgG、IgM、IgA、C3、C1q的沉積沒有顯著差異，但在纖維組織的沉積強(qiáng)度略高于不伴FSGS的患者。與不伴FSGS病變的IMN患者相比，伴FSGS病變的患者腎小球硬化、腎小球系膜增生和腎小球內(nèi)皮增生的比例、腎小動脈病變的比例、急性腎小管間質(zhì)病變和慢性腎小管間質(zhì)病變的比例均較高。然而在所有的IMN患者中，急性和慢性腎小管間質(zhì)病變的比例低于25%。該研究也觀察到腎臟間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤率，在伴FSGS病變形成的IMN患者中其細(xì)胞數(shù)量高于不伴FSGS的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

綜上所述，在病理表現(xiàn)上，合并FSGS病變的IMN患者腎小球硬化、腎小球系膜和內(nèi)皮增生、腎小動脈病變及急性和慢性腎小管間質(zhì)病變等程度更明顯，IMN患者的病理分期表現(xiàn)為更晚期。

6 IMN合并FSGS的影響因素

目前多項(xiàng)研究表明合并FSGS病變的患者病程更長，高血壓、鏡下血尿、血清肌酐和β2-微球蛋白水平更高[5，7，11，21]。LU等[25]研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓的IMN患者FSGS病變的發(fā)生比例也在顯著增加。上述研究結(jié)果提示病程、高血壓、血尿、腎功能異常、β2-微球蛋白等可能與IMN患者FSGS病變形成有關(guān)，但目前臨床上尚無相關(guān)IMN患者FSGS病變形成影響因素的研究，將來仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討IMN合并FSGS病變的影響因素，以減少或抑制IMN中FSGS病變的形成，進(jìn)而改善IMN患者的治療效果及腎臟預(yù)后。

7 FSGS對IMN患者療效及腎臟預(yù)后的影響

7.1 FSGS對IMN患者療效的影響一項(xiàng)關(guān)于特發(fā)性膜性腎小球腎炎伴局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床病理學(xué)和體視學(xué)的研究中定期隨訪了58例確診為IMN的患者，所有患者均接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers，ARB)治療，其中有11例合并FSGS的IMN患者和15例單純IMN患者獲得了隨訪信息，治療結(jié)果顯示兩組患者相比，單純IMN患者的蛋白尿顯著減少[13]。CHENG等[4]對76例接受治療的IMN患者進(jìn)行定期隨訪，平均隨訪時(shí)間為16.5個月，發(fā)現(xiàn)伴有FSGS病變的IMN患者的總緩解率為50%，顯著低于不伴FSGS病變患者(75.9%)。進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，單純使用環(huán)孢素時(shí)，伴FSGS的IMN患者總緩解率明顯低于不伴FSGS組；但患者接受ACEI或ARB治療、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療時(shí)，兩組患者之間的總緩解率無顯著性差異。國內(nèi)外學(xué)者的多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，接受非免疫抑制治療或免疫抑制治療的IMN患者，合并FSGS病變的患者治療緩解率比單純IMN患者更低[9，11，21]。雖然上述多項(xiàng)研究結(jié)果均表明合并FSGS病變的IMN患者蛋白尿緩解率低，治療效果更差，但也有一些學(xué)者對FSGS病變影響IMN患者的療效持不同的觀點(diǎn)[5，8，16]。一項(xiàng)關(guān)于局灶節(jié)段性腎小球硬化不能充分預(yù)測膜性腎病患者腎臟結(jié)局的研究對53例確診為IMN的患者進(jìn)行隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，雖然單純IMN患者的蛋白尿緩解率(67.7%)略高于不伴FSGS的患者(45.5%)，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。陳越等[5]對55例臨床資料完整且確診為IMN的患者定期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，無論是否接受免疫抑制劑治療，合并FSGS病變的IMN患者和單純IMN患者兩組之間的治療緩解率無顯著性差異。上述研究結(jié)果具有不一致性，可能與人群、地理分布、基因易感、治療方案差異等因素有關(guān)，今后仍需大樣本量的臨床觀察性研究進(jìn)一步探索FSGS病變對IMN患者治療方案選擇的指導(dǎo)意義。

7.2 FSGS對IMN患者腎臟預(yù)后的影響HOWIE[26]早在1986年的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS病變的存在與IMN患者較高的不良進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。而DUMOULIN等[7]研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)合并FSGS病變的IMN患者腎臟存活率低，更容易進(jìn)展至終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，同時(shí)通過多變量分析發(fā)現(xiàn)FSGS是影響IMN患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，并且其重要性明顯超過了肌酐和蛋白尿等臨床參數(shù)。LI等[11]研究通過生存分析發(fā)現(xiàn)，與單純IMN患者相比，合并FSGS病變的IMN患者腎臟存活率更低。WAKAI等[16]研究顯示，合并FSGS病變的IMN患者發(fā)生腎功能衰竭的比例(48%)顯著高于不伴FSGS的患者(13%)，腎臟存活率顯著降低，預(yù)后更差。HE等[10]回顧性分析了716例確診為IMN患者的預(yù)后，將其分為無局灶節(jié)段病變組、非典型局灶節(jié)段病變(atypical focal segmental lesions，aFSL)組和經(jīng)典FSGS組，并觀察三組患者的臨床結(jié)局及分析主要預(yù)后的臨床病理預(yù)測因素，結(jié)果顯示，F(xiàn)SGS組中有28例患者(16.1%)的eGFR下降超過50%或進(jìn)展到ESRD，顯著高于無局灶節(jié)段病變組(3.1%)和aFSL組(2.5%)。通過對不同分類的FSGS病變進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，NOS型和頂部型患者進(jìn)展至ESRD和全因死亡的比率較高，提示IMN患者中FSGS病變的分型可能對預(yù)后有一定影響，并且研究結(jié)果提示FSGS病變(不包括非典型病變)是影響IMN患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

雖然上述多項(xiàng)研究均表明合并FSGS病變的IMN患者腎臟存活率低，預(yù)后更差，但FSGS病變對IMN患者腎功能惡化的預(yù)測價(jià)值仍然存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，單因素Cox回歸分析顯示腎活檢年齡、24 h尿蛋白、β2-微球蛋白和胱抑素水平、慢性腎小管間質(zhì)疾病和FSGS病變形成都是IMN腎臟預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但Cox多變量分析顯示只有eGFR降低和慢性腎小管間質(zhì)損傷是ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。一項(xiàng)關(guān)于局灶節(jié)段性腎小球硬化不能充分預(yù)測膜性腎病患者腎臟結(jié)局的研究數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)SGS不是影響IMN患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不能準(zhǔn)確地預(yù)測IMN患者的腎臟預(yù)后[8]。另外一項(xiàng)關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的腎臟病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，合并FSGS病變、腎小管間質(zhì)病變或血管硬化的IMN患者年齡較大、發(fā)病時(shí)平均動脈壓高、就診時(shí)肌酐清除率較低，盡管這些組織學(xué)特征與腎存活率降低相關(guān)，但它們不能獨(dú)立于基線臨床變量預(yù)測腎臟預(yù)后[28]。因此考慮影響IMN患者腎臟存活率的因素除了與腎臟慢性病理改變有關(guān)外，還與發(fā)病時(shí)的年齡、血壓水平及肌酐清除率密切相關(guān)。GAILLARD等[29]研究認(rèn)為，高齡、血壓偏高患者的基礎(chǔ)腎功能較差，更容易進(jìn)展至ESRD，在調(diào)整發(fā)病時(shí)的年齡、血壓和肌酐清除率等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，合并FSGS病變等慢性病理損傷對腎臟存活率產(chǎn)生的消極影響逐漸消失，因此尚不能認(rèn)為IMN患者腎臟預(yù)后不良的原因是疊加FSGS等慢性病變所致，有可能與發(fā)病時(shí)的血壓、基線肌酐清除率有關(guān)。因此，雖然IMN伴FSGS病變形成是ESRD的單變量預(yù)測因子，但目前研究不支持它是多變量分析中的腎臟預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜合上述研究表明，伴FSGS病變形成的IMN患者腎臟預(yù)后較差，并且FSGS病變的不同組織學(xué)亞型可能對腎臟預(yù)后有一定影響。但目前尚無證據(jù)表明伴FSGS形成是IMN腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步探索FSGS對IMN腎臟預(yù)后的獨(dú)立影響作用。

8 伴FSGS的IMN患者的相關(guān)治療進(jìn)展

相關(guān)研究表明，在伴FSGS形成的IMN患者中，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療組患者的緩解率低于環(huán)磷酰胺治療組[11]。

根據(jù)相關(guān)的研究分析，膜性腎病合并FSGS形成的患者蛋白尿水平相對較高，大多數(shù)患者有慢性腎小管間質(zhì)病變，腎臟本身也有缺血表現(xiàn)。環(huán)孢素和他克莫司是鈣調(diào)素神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNIs)，其作用機(jī)制相似。一種是通過抑制瞬時(shí)受體電位陽離子通道6(TRPC6)蛋白和鈣調(diào)素神經(jīng)磷酸酶(CaN)的表達(dá)來穩(wěn)定足細(xì)胞的細(xì)胞骨架，從而降低尿蛋白[30-31]。另一種通過結(jié)合鈣調(diào)素神經(jīng)磷酸酶抑制活化T細(xì)胞(NFAT)中的核因子移位，從而阻斷T細(xì)胞受體(TCR)CD3誘導(dǎo)的早期T淋巴細(xì)胞活化基因的轉(zhuǎn)錄，并阻斷T細(xì)胞從G0期向G1期的轉(zhuǎn)變[32]。據(jù)報(bào)道，過量的環(huán)孢素可導(dǎo)致腎血管阻力增加，尤其是腎小球傳入阻力小動脈，導(dǎo)致腎缺血，這可能是導(dǎo)致與慢性鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶毒性相關(guān)的慢性腎小管間質(zhì)和血管變化的機(jī)制[33]。在研究中還觀察到CNIs治療期間血清肌酐顯著增加，據(jù)此研究者們推測伴有局灶節(jié)段性硬化的膜性腎病患者常伴有慢性腎小管間質(zhì)損傷。在這些患者中，長期使用環(huán)孢素和他克莫司可能會進(jìn)一步減少原腎小球的血供，進(jìn)一步加重腎小管間質(zhì)組織的慢性損傷，尤其是高血濃度的患者，因此緩解率低于環(huán)磷酰胺組。

上述研究表明，合并FSGS的IMN患者可能合并慢性腎小管間質(zhì)損傷，因此此類患者需謹(jǐn)慎使用環(huán)孢素和他克莫司，并應(yīng)密切觀察其副作用。此外，目前對伴FSGS形成的IMN患者的相關(guān)治療研究尚少，在今后的臨床工作中需進(jìn)一步尋找更優(yōu)化及副作用少的治療方案。

9 結(jié)語

近年來有研究指出，F(xiàn)SGS作為IMN患者預(yù)后評價(jià)的指標(biāo)逐漸引起重視，伴FSGS病變的IMN患者病程更長，血壓水平、血清肌酐和β2-微球蛋白水平更高，腎臟病理損傷程度更重。但目前尚無證據(jù)表明伴FSGS形成是IMN腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且關(guān)于合并FSGS病變的影響因素研究較少，而在治療方面，傾向于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，但仍需更多的臨床證據(jù)支持。本文針對IMN合并FSGS病變的流行病學(xué)、定義及分類、發(fā)病機(jī)制、臨床病理表現(xiàn)、影響因素、療效及腎臟預(yù)后以及相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以明確FSGS病變在IMN患者中的病情評估、治療指導(dǎo)和預(yù)后判斷等方面的價(jià)值。將來仍需進(jìn)一步探索合并FSGS對IMN腎臟預(yù)后的影響、FSGS病變形成的影響因素及尋找IMN伴有FSGS更優(yōu)化的治療方案為改善IMN患者的治療療效和預(yù)后提供參考證據(jù)。