鐘 珍，李耀輝，王琳君，劉礪寒

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

“乳蛾”是以雙側(cè)或者單側(cè)的扁桃體的紅腫疼痛，或伴有咽喉部及全身不適等癥狀為特征的疾病[1]。清代陳士鐸在其著作中將其稱為“喉閉、蛾瘡、蛾疳”等，總屬“瘡瘍”一類，乃火結(jié)所致。陳氏論治乳蛾，分陰火、陽火之二證，且治療各有特色，可供臨床參考。

1 乳蛾的病機分析

現(xiàn)代醫(yī)學的扁桃體炎屬于“乳蛾”范疇，認為是一種非特異性炎癥[2]，而炎性體征與中醫(yī)的火熱致病的癥狀高度相似。病機十九條里面有“諸痛癢瘡，皆屬于火”的描述，說明了類似紅腫熱痛、瘡瘍腫毒皆因火而起。歷代醫(yī)家總結(jié)乳蛾的致病因素包括氣、火、痰、瘀等，論治卻始終不離清熱、降火。陳士鐸在《洞天奧旨》[3]中說：“雙蛾、單蛾之癥亦有二：一陰癥，一陽癥也。二癥雖異，而火則一也。然而火有陽火、陰火之分。陽火者，實火也；陰火者，虛火也?！泵鞔_了火結(jié)是乳蛾的關(guān)鍵病因，并且以陰陽為總綱，區(qū)分陰癥和陽癥。他擴展腎之陰火論，論治陰蛾時，尤其重視肺腎相親的關(guān)系。

1.1 陽火 陽火是因外感、飲食、七情內(nèi)傷引起的火熱偏亢的一類病癥，屬實火。陳士鐸認為肺金易受陽火所犯，不僅包括外感風寒、暑、燥、火、熱之邪，還涉及臟腑內(nèi)生之火，相互作用于咽喉，形成腫大的乳蛾?！侗孀C錄·咽喉痛門》[4]第一則醫(yī)案就言人感風寒之因，說明外感六淫之邪是陽蛾重要的誘發(fā)因素；其次又提及心、肺、脾胃及腎等諸臟腑內(nèi)火上動咽喉的內(nèi)發(fā)因素。乳蛾生于咽喉，而喉屬于肺之門戶，無論外感、內(nèi)傷，主要病變在肺。陳氏提出肺具有“畏寒喜溫，但親微火，而畏烈火”[5]的性質(zhì)，這一點就符合肺葉嬌嫩之性。其一，外感多傷肺，其源于咽喉乃肺與外界之通道，外邪從口鼻而入，必經(jīng)此處；或肺氣郁滯，血熱壅結(jié)，故多出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛之表現(xiàn)。其次，肺易受心、肝、脾胃之氣火失調(diào)所擾，故發(fā)為喉蛾。對于內(nèi)傷層面，陳氏善從臟腑五行生克的角度去分析，具體如下。1）心火侮金：心肺相鄰，心火易爍肺金，此為侮所不勝，臨床常有咽喉腫痛，口舌生瘡，又伴心神不寧，失眠心悸等癥狀。2）脾胃之火傳金：脾胃為肺金之母，位居于中央，乃生化之源、氣機升降之樞；然病理有脾虛與胃強之別，母病及子，繼而金失清肅。前者因脾虛不運，痰熱內(nèi)生，上壅于肺；后者因胃火亢盛，盛則上沖，亢則生害，胃火犯肺。3）木火刑金：肝五行屬木，金克木，木有余則伐金；又有肝體陰而用陽，是為剛臟，本性易亢而生火，此為肝之氣有余，而悔所不勝，木火刑金，則金火燎原。臨床以三者并傳多見，病證復雜，需要區(qū)分輕重緩急。對于急發(fā)咽喉紅腫，吞咽困難的實熱證患者，陳氏提出“肺經(jīng)之險要之地，安有舍戰(zhàn)場要地”[4]的觀點，陽蛾應(yīng)護其咽喉要地，以解圍城之困。

1.2 陰火 “火”之性總屬于陽，然陽中復有陰陽；而陰火發(fā)于陰而現(xiàn)于陽，屬陽中之陰。從虛實來分析，陽火屬實證偏多，陰火屬虛證或本虛標實；從寒熱來看，陽火屬熱證，陰火屬寒證，或標熱本寒證?，F(xiàn)代醫(yī)家[6]總結(jié)“陽火”具有標本俱熱的病理性質(zhì)，而“陰火”具有本虛標實、寒熱錯雜的病理性質(zhì)。然臨床在論治扁桃炎時，僅憑借病變部位的紅腫疼痛，直接以寒涼之品清熱者居多，其效果并不明顯，反而徒增寒涼。故陰火的辨證論治十分重要，非簡單的熱者寒之之理。

“火論”在宋金元時期得到了全面發(fā)展，人們開始認識到“陰火”的存在，其中以李東垣為代表的脾胃陰火論，在學術(shù)界引起強烈反響。陳士鐸師傳于傅青主，與李氏脾胃陰火論不同的是，他認為陰火屬于腎中妄動之火[5]。腎之陰火乃從朱震亨為首提出病理狀態(tài)下的相火演化而來[7]?！秲?nèi)經(jīng)》有云“君火以明，相火以位”，君相之火身居其位，責有攸歸，且相火貴在守位，若相火離位，則反為賊火?！八潉t火旺，水不能制火，而火逆矣”[8]，陳氏認為相火離位乃水虧所致的水火失衡的狀態(tài)。水是五行的物質(zhì)基礎(chǔ)，且以腎臟之獨有的先天之精為根本，這是因為腎乃水火之宅之特性。陳氏在《石室秘錄·一論五行》中言：“蓋腎水無一臟不取資也。心得腎水，而神明始煥發(fā)也；脾得腎水，而精微始化導也；肺得腎水，而清肅始下行也；肝得腎水，而謀慮始決斷也；六腑亦無不得腎水，而后可以分布之。此腎經(jīng)之不全生，而無乎不生也”[8]。說明腎水乃生化之源，滋養(yǎng)五臟。當腎水充足時，腎中陽氣推動，故能上布為雨而潤澤形體、諸臟及機竅；若腎水匱乏，則腎火藩籬，五臟受其焚燒，陰蛾乃由此而生。

1.3 肺腎相親 論治陰火乳蛾時，陳氏強調(diào)肺腎相親的關(guān)系，甚至有言“肺腎相親，更倍于土金之愛”[8]。誠然，肺與腎在生理病理上均密切相關(guān)，早在《內(nèi)經(jīng)》就有“腎上連肺”及“腎經(jīng)入肺中”的論述，從經(jīng)絡(luò)上說明了肺與腎經(jīng)脈相連、經(jīng)氣互通的關(guān)系?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》藏象篇中高度概括兩者在生理上具有共主水液代謝、共司呼吸運動以及陰陽互資3 方面的協(xié)同作用。肺為后天之氣、水之上源，腎為先天之水、氣之下源，兩者在人體的“氣道”和“水道”上下互通，共同維持水液代謝及氣機升降的調(diào)暢。此外，肺腎之間的陰陽互資往往以腎上助于肺為主；腎乃陰陽之根、先天之本，先天充足，則肺之陰陽亦足；反之，則肺腎共虛?！妒颐劁洝ひ徽撐逍小吩唬骸澳I水非肺金不生，肺金非腎水不潤，所以……二經(jīng)子母最為關(guān)切，無時不交相生，亦無時不交相養(yǎng)也?！标愂胯I基于肺腎之間相生相養(yǎng)、相輔相成的母子關(guān)系，探討水火失衡的病理表現(xiàn)。肺金清肅，故下生腎水，腎水又上潤肺葉，兩兩相互為用。若肺失清肅，則火旺于上，而腎水充足，依然能源源上濟于肺，水火共濟；但若是肺燥陰傷，又腎水虧虛者，則水火不能共濟，就形成上熱下寒之勢。腎陰虛與肺陰虛，兩者可互為因果，又同時出現(xiàn)，只不過前者是導致水火失衡的根本原因。陰蛾之證就是以肺腎陰虛為病機特點，故以滋腎潤肺為治，以期水火平衡。

2 乳蛾的治法特點

2.1 陽火乳蛾 陽火為熱之極，多傷氣血津液，重用苦寒之品恐伐其生氣，而陽證乳蛾，氣血壅結(jié)，非宣散能化。陳氏多用清潤之品平息陽火，以柔克剛，又佐以宣散，剛?cè)岵沧嗌⒎栔鹬?。陳氏述陽火乳蛾醫(yī)案兩則，創(chuàng)破隘湯、散蛾湯雙方[4]。其中破隘湯由桔梗（三錢），甘草（二錢），柴胡（一錢），白芍（五錢），玄參（三錢），麻黃（一錢），天花粉（三錢），山豆根（一錢）組成；散蛾湯由射干、枳殼、蘇葉、當歸（各一錢），甘草（二錢），桔梗（三錢），天花粉（三錢），山豆根（八分），麻黃（五分）組成。兩方均用以治療外感寒邪，內(nèi)蘊郁火之陽證乳蛾。陽火乳蛾乃是火發(fā)于陽而現(xiàn)于陽，故臨床表現(xiàn)以咽喉紅腫疼痛難耐，口渴欲飲水，痰液黏稠等實熱征象為主，又或有表寒之癥。

2.1.1 清治為妙，多用清平、甘潤之品 兩方重用桔梗、甘草、玄參、花粉、白芍等清平之品，甘緩而潤，正是其組方巧妙所在。其中破隘湯以桔梗為君藥，性辛、味苦微甘而潤，宣肺、清利咽喉，又為舟楫之藥，載諸藥上行于咽喉。重用白芍為臣藥，其氣平、微寒而潤，以柔肝潤肺，陳氏曰：“肝得補而血生，郁得血而易散”，既能補肝血，又能解郁熱。又有玄參、天花粉甘潤微寒之品，取其清透而潤之性，不僅能清潤肺胃，亦能消腫排膿。稍稍佐以麻黃宣表發(fā)腠，佐柴胡舒肝氣以理肺氣，清解郁火。使藥用山豆根、甘草以解毒利咽，且甘草甘潤而能制山豆根之毒，調(diào)和諸藥。整首方劑重以微寒，甘潤，少佐以辛散，攻邪而不傷正，意在清宣肺氣，急救津液。

兩方尤突出陳氏清治的論治思想，善用清平之劑清肺之郁熱，以平水火。陳氏認為苦寒之藥易伐脾胃，土虛不生金，則肺氣不生。清平之劑，輕柔和緩，同時甘潤滋陰，補其不足。陽火乳蛾，肺熱多燥，故取諸甘潤、清平之品，清肺潤燥，恰如其分矣。

2.1.2 善佐宣散以暢氣機 破隘湯與散蛾湯，其意在“破”與“散”二字，此二方證之病機皆存在陽火被遏，氣血壅滯，治當行散，解其圍困。肺系之病，治當以氣，氣行則血行，壅遏當自解。陳氏在雙方用藥上，皆佐以宣散理氣之品，量少而專，無傷氣陰之弊，而能水到渠成。因寒邪收引，內(nèi)火難散，故治以麻黃、蘇葉之宣散開其腠理，使熱能外散。破隘湯佐柴胡一錢，其氣輕，升而不降，利樞機，發(fā)散郁陽。散蛾湯佐枳殼一錢，陳氏在《本草新編》[9]曰：“枳殼性緩而治高，高者主氣，治在胸膈……散肺金之結(jié)氣。”意取其破氣之功，散肺之結(jié)氣，破氣而不耗氣，攻邪又不傷正。又有白芍、當歸、花粉之品，走而不守之性，助其散滯之功。

2.2 陰火乳蛾

2.2.1 共滋肺腎 陰火遇陰寒及炎熱，火勢更甚，故治療上非以苦寒直折。陳氏曰：“肺金生水，然金必得水以濡之?！庇钟小夺t(yī)貫·五行論》云：“世人皆曰水克火，而余獨曰水養(yǎng)火；世人皆曰金生水，而余獨曰水生金。”肺腎于五行之中屬子母關(guān)系，相生相養(yǎng)，肺燥津虧者，治以養(yǎng)陰，尤以填補腎中真水為重。陰火乳蛾，屬腎水虧虛，龍雷上騰，其主于腎，涉及肺。今腎水虧虛，肺金則枯槁，此子病及母。陳氏善用滋腎之藥生熟二地，配伍入肺之品玄參、麥冬、五味子之屬，子母并治，而消陰火。陳士鐸于《辨證錄》創(chuàng)兩地湯和引火湯治療陰火乳蛾，兩方皆為肺腎同治之代表方劑，療效均佳。

兩地湯由熟地黃、生地黃、玄參、肉桂、黃連、天花粉組成。引火湯由熟地黃、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子組成。其中兩地湯是生熟二地共用，熟地黃，性沉也，乃至陰之藥，又為陰中之陽之物，陳氏言熟地黃“真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降”[9]，熟地黃不僅能生真陰，還能降虛火，溫補腎陰。生地黃，生者涼也，性輕不重，清透營熱，涼血生津。生熟二地皆入腎中，滋陰涼血，氣陰雙補，共為君藥，重補腎陰。臣以玄參滋肺、腎、胃之陰，退浮游火，以水制火。又加黃連，天花粉，清上焦之熱，潤其焦肺，為佐君臣之藥，上下并治。引火湯以熟黃地為君，大補腎水以制陰火。配以麥冬清透肺之伏熱，五味子重滋肺金，兼治子母。

2.2.2 同氣相求，喜巴戟天之溫潤 治療陰蛾陳氏亦善用引治法，其法則是根據(jù)同氣相求的規(guī)律，運用溫熱之藥使得上逆之陰火下降。陳氏在《石室秘錄》記載用附子或吳茱萸、肉桂等磨粉，調(diào)米醋制成膏藥，貼敷在涌泉來治療陰火乳蛾，現(xiàn)代臨床亦用此法治療失眠、高血壓、皰疹性咽峽炎，效果顯著[10-14]。古代醫(yī)籍有認為涌泉是腎陰出發(fā)之處，也有認為是腎陽發(fā)端之地[15]。用溫熱藥貼敷涌泉，取其同氣相求，以引火歸于腎中陰陽匯聚之處。在方藥上，引火湯、收火湯、八味地黃丸之屬均循其法。引火湯是治療陰蛾的經(jīng)典方，其用藥配伍十分考究。方用熟地黃為君，配以麥冬、五味子，子母相滋，水旺制火；茯苓以利水，給火以出路，水火同趨，則陰火得消；最后巧用巴戟天之溫潤，以引火歸元，又能助填補真陰。陳氏認為巴戟天之性優(yōu)于桂附之燥烈，其性雖溫，然不爍其水，補火之中兼顧潤燥之用[9]。巴戟天，為入腎之要藥，其既能溫命門，又能滋腎水，于溫潤一體，陰陽雙和，為引火湯之點睛之藥。引火湯用藥之妙有二：一則，用了大量填補腎精和養(yǎng)肺陰之品，肺腎同治；二則，少佐溫而不燥之巴戟天，同氣招歸，平衡腎中陰陽。陰蛾雖以陰虛為主，但陰虛之中必有虛陽，單純用滋陰藥物降火有傷陽之弊。中醫(yī)之法在于“和陰陽”，疾病的本質(zhì)是陰陽失和的表現(xiàn)，所以無論何種治法，皆以撥亂反正，調(diào)和陰陽為要。引火湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，著名老中醫(yī)李可老先生就善用引火湯治療鼻衄、口瘡、舌瘡、血崩、白塞氏病、紅斑狼瘡、干燥綜合征、頭痛以及卒中前兆等諸病，收效顯著[16]。劉玉如等人研究表明引火湯的治療效果要比艾司唑侖的顯著[17]。

3 病案舉例

患者，男，15 歲，2020 年11 月25 日初診。主訴：咽喉腫痛2 月余?，F(xiàn)病史：患者自訴2 月前因食辛辣刺激后出現(xiàn)扁桃體紅腫、疼痛不適，自服消炎藥以及清熱解毒藥（具體藥物不詳），癥狀開始能有所緩解，繼服上述藥品，癥狀加重，西醫(yī)建議手術(shù)摘除扁桃體治療，其家屬欲通過中醫(yī)藥治療，遂就診我科門診。初診：雙側(cè)扁桃體紅腫疼痛，咽干、口干不欲飲，自覺口腔及咽喉灼熱不適，偶有胸悶、氣喘。飲食難下，吞咽困難。面色無華，乏力。納差，睡眠差，大便干，小便少。舌暗，苔薄白而少，脈沉細。查體可見扁桃體呈Ⅲ度腫大，咽后壁暗紅，有數(shù)個膿皰。該病辨為腎陰虛損，虛火灼肺所致；治療以壯水補火，清潤肺葉為主。方用引火湯加味：熟地黃30 g，麥冬20 g，天冬20 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，玄參20 g，巴戟天10 g，五味子6 g，生牡蠣12 g（先煎），柴胡12 g，黃柏12 g，天花粉12 g，遠志10 g，酸棗仁15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚服。復診：服用7 劑后癥狀明顯減輕，扁桃體紅腫、吞咽困難癥狀較前減輕，訴咽干、口干不欲飲，目前可進食流食，失眠好轉(zhuǎn)。在前方基礎(chǔ)上去柴胡、黃柏、五味子、生牡蠣加黃芪15 g，白術(shù)20 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，神曲15 g，甘草6 g，治以健脾益氣，5 劑。三診：患者癥狀基本消失，遵循“效不更方”原則，繼續(xù)調(diào)理。

按：患者咽喉腫痛，清熱之藥不解，可知非單純火熱致病，結(jié)合其脈象和癥狀，本病為腎陰虛損，陰火灼肺，治以壯水補火為主。以陳氏引火湯加減治療，熟地黃、茱萸肉配二冬、玄參滋肺腎之陰，填補真陰，五味子、牡蠣斂上逆之肺腎之氣，滋陰液、消痰實。山茱萸為陰陽雙補之佳品，補肝腎之陰，亦生虛損之陽。李可老中醫(yī)喜用大量山茱萸急救陰陽衰敗之人，療效甚佳[6]。柴胡以利樞機、與黃柏同解郁熱，清虛火。棗仁配遠志，一升一降，交通心腎，引陽入陰。服后，陰火已消大半，然其胃氣虛弱，無以化源，故后期兼以調(diào)補脾胃，固護人之正氣。

4 結(jié)語

扁桃體炎是臨床常見疾病，以苦寒清熱之法治之數(shù)見不鮮，然其效果往往不佳，甚至犯虛虛之戒。陳士鐸治療乳蛾，分治陰陽之火，主張陰火來源于腎的觀點，重肺腎相親；用藥輕靈，以緩圖之，調(diào)和陰陽。