吳 菁 譚 悅 譚美玉 徐 旋

(江西省精神病院精神科，江西省南昌市 330001)

2019年首次全國性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國精神分裂癥等精神病性障礙的終生患病率為0.61%，而且以18～34歲年齡段的患病率最高[1]。此外，精神分裂癥的致殘率高達(dá)83.0%[2]。由于精神分裂癥常在青壯年發(fā)病且致殘率高，給患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[3]，精神問題已成為全球疾病負(fù)擔(dān)的一個突出問題，因此精神分裂癥患者的治療及康復(fù)狀況逐漸受到關(guān)注。

在抗精神病藥物干預(yù)的臨床試驗中，可以通過治療總效應(yīng)來判斷患者的長期治療是否成功。然而，由于患者自身相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、環(huán)境相關(guān)因素及個體化治療等的影響，以治療總效應(yīng)來評估精神分裂癥患者的遠(yuǎn)期療效存在一定的局限性[4]。因此，在實際臨床工作中，需要綜合考慮患者預(yù)后的評估標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約80%的精神分裂癥患者會在首次發(fā)作之后的5年內(nèi)復(fù)發(fā)，所以首次發(fā)作后的前5年被稱為關(guān)鍵時期[5]。故筆者擬從首發(fā)精神分裂癥患者的臨床亞型(臨床癥狀)角度出發(fā)，綜合運(yùn)用精神癥狀檢查及相關(guān)量表評估其近期療效(首次治療后的療效)和遠(yuǎn)期療效(首次治療5年后的情況)，以期對精神分裂癥患者的治療和精神康復(fù)起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年12月在我院診治的115例首發(fā)精神分裂癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合疾病與相關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)首次發(fā)作；(4)至少接受1個療程的常規(guī)抗精神病藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、重大軀體疾病、藥物濫用及其他精神疾病的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并取得患者(治療效果很好且有民事行為能力的患者)和/或家屬的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表：采用自制的一般情況調(diào)查表調(diào)查研究對象的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、婚姻情況、受教育程度、工作情況、精神病家族史等。

1.2.2 陽性與陰性癥狀量表：陽性與陰性癥狀量表[6](Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)為他評標(biāo)準(zhǔn)化量表，由陽性癥狀(興奮敵對、幻覺妄想等7項)、陰性癥狀(被動退縮、刻板思維等7項)、一般精神病理癥狀(注意障礙、先占觀念等16項)3個分量表組成，每個項目計1～7分，其中1分為無癥狀，7分為癥狀極重度，分值越高說明患者癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.2.3 自知力與治療態(tài)度問卷：自知力與治療態(tài)度問卷[7](Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)反映患者的疾病認(rèn)識度、對精神病理體驗的正確分辨度和治療的依從度，問卷包含11個項目，每個項目均計0～2分，分值越高提示患者的自知力越完整[7]。

1.2.4 個人和社會功能量表：個人和社會功能量表[8-9](Personal and Social Performance Scale，PSP)常用于評估精神分裂癥患者的個人及社會功能，該量表從社會中有用的活動、個人和社會關(guān)系、自我照料、干擾和攻擊行為4個角度進(jìn)行評估，總分為100分，分值越低提示患者的個人和社會功能越差[8]。該量表同時可有效評估患者的結(jié)局，用于預(yù)測患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。

1.2.5 社會支持評定量表：社會支持評定量表[10](Social Support Rating Scale，SSRS)為自評量表，包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和利用社會支持的能力(3個條目)3個維度，第6、7條目計0～9分，其他條目計1～4分，得分越低提示患者的社會支持度越低[10]。

1.2.6 精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表：精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表[11](Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)一般為患者自評，為國際上公認(rèn)的生活質(zhì)量量表，其包含心理社會(15個條目)、動機(jī)/精力(7個條目)、癥狀/副反應(yīng)(8個條目)3個分量表共30個條目，每個條目分別計0～4分，其中0分為從未出現(xiàn)，4分為總是出現(xiàn)，得分越低提示患者的生活質(zhì)量越好[11]。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 近期療效：記錄患者的臨床亞型(包括偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未分化型)。于患者接受抗精神病藥物規(guī)范化治療1個療程后(治療后第8周末)，采用PANSS、ITAQ分別評估其精神癥狀及自知力情況，即近期療效[12]。精神癥狀消失、自知力恢復(fù)(臨床痊愈)者評定為近期療效好；精神癥狀大部分消失、自知力部分恢復(fù)(部分緩解)者評定為近期療效中等；精神癥狀部分消失或無變化、自知力小部分恢復(fù)或無變化(好轉(zhuǎn)及以下)者評定為近期療效差。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效：于抗精神病藥物規(guī)范化治療5年后對患者進(jìn)行回訪，運(yùn)用PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS分別對患者的殘留精神癥狀、自知力、個人和社會功能、社會支持度、生活質(zhì)量方面進(jìn)行評定。由于相對于患者的單個特征的分值，基于患者多方面綜合特征的分值更有意義，而k均值聚類分類是綜合考慮各方面特征后進(jìn)行聚類的一種分析方法，因此，本研究采用k均值聚類分類方法對患者PANSS評分、ITAQ評分、PSP 評分、SSRS評分和SQLS評分進(jìn)行綜合評定，從殘留精神癥狀、自知力、個人和社會功能、社會支持度及生活質(zhì)量方面綜合評價患者首發(fā)治療5年后的療效(遠(yuǎn)期療效)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SSPS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較均采用秩和檢驗；采用聚類分析進(jìn)行k均值聚類分類；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 115例患者的人口學(xué)資料 115例患者中男性59例、女性56例，年齡(26.28±9.47)歲；已婚40例，未婚57例，離異18例；受教育程度：小學(xué)及以下15例，初中46例，高中及中專30例，大專及以上24例；參加工作55例，無工作60例；有精神病家族史的患者34例；臨床亞型：偏執(zhí)型69例(60.00%)，青春型9例(7.82%)，單純型8例(6.96%)，未分化型29例(25.22%)，無緊張型患者。不同臨床亞型患者的年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同臨床亞型患者的年齡及性別比較

2.2 不同臨床亞型患者的近期療效比較 115例患者中，近期療效好、中等、差各32例、41例、42例。不同臨床亞型患者的近期療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=11.304，P=0.010)，其中偏執(zhí)型、未分化型患者的近期療效均優(yōu)于單純型患者(均P<0.05)，而其他臨床亞型患者之間的近期療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 不同臨床亞型患者的近期療效(n)

2.3 首發(fā)治療5年后不同臨床亞型患者殘留精神癥狀、自知力、個人和社會功能、社會支持度、生活質(zhì)量的比較 在首發(fā)治療5年后，不同臨床亞型患者的PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 首發(fā)治療5年后不同臨床亞型患者的PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS評分的比較

2.4 不同臨床亞型、近期療效患者遠(yuǎn)期療效的比較 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)(精神癥狀緩解程度、自知力恢復(fù)程度、社會功能保留程度等)，通過k均值聚類分類方法把115例患者歸為3個聚類，即遠(yuǎn)期療效好、遠(yuǎn)期療效中等、遠(yuǎn)期療效差3類，聚類中心之間的距離分別為75.138、45.013、33.203。115例患者中，遠(yuǎn)期療效好、中等、差各有41例、46例、28例，不同臨床亞型患者的遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=2.791，P=0.425)，見表4；不同近期療效患者的遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=9.765，P=0.008)，近期療效與遠(yuǎn)期療效呈正相關(guān)(rs=0.293，P=0.002)，見表5。

表4 不同臨床亞型患者的遠(yuǎn)期療效(n)

表5 不同近期療效患者的遠(yuǎn)期療效(n)

3 討 論

既往認(rèn)為精神分裂癥患者的總體預(yù)后較差，尤其是單純型、青春型患者[13]。本研究中首發(fā)精神分裂癥患者的臨床亞型以偏執(zhí)型、未分化型為主，其他3種亞型的患者例數(shù)均少于10例，無緊張型患者，這與近年來其他學(xué)者的研究結(jié)果相似。例如，汪昌學(xué)等[14]發(fā)現(xiàn)，在精神分裂癥住院患者中，偏執(zhí)型和未分化型的占比最高，且近年來有增長的趨勢，而另外3種亞型的占比例較低，且近年來有減少的趨勢。徐韜園[15]認(rèn)為，偏執(zhí)型精神分裂癥患者最為常見，目前很少見到青春型、緊張型和單純型患者，特別是緊張型幾乎消失，但其原因尚未明確；此外，患者在進(jìn)行抗精神病藥物規(guī)范化治療過程中，其臨床亞型會發(fā)生變化。

以往常單純以臨床情況為依據(jù)對精神分裂癥患者的療效進(jìn)行評價，近期療效主要考察精神癥狀是否消失，自知力是否恢復(fù)。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，社會心理方面的因素，例如個體的認(rèn)知水平、歸因風(fēng)格、希望特質(zhì)和社會支持水平等與患者的預(yù)后同樣密切相關(guān)[16]。已有學(xué)者提出，在評價精神分裂癥的療效時，除了要考察其臨床癥狀是否緩解，還需考察患者能否獲得主觀幸福感，能否恢復(fù)人際關(guān)系、職業(yè)能力等社會功能[17]。目前國內(nèi)外研究大多以大體評定量表評分、PSP評分、生活滿意度量表評分作為評價精神分裂癥患者結(jié)局的主要指標(biāo)。本研究從整體觀出發(fā)，綜合客觀癥狀和主觀感受兩個維度評價患者的康復(fù)情況，以殘留精神癥狀、自知力、個人及社會功能、社會支持度及生活質(zhì)量等方面來評估患者首發(fā)治療后5年的結(jié)局(遠(yuǎn)期療效)。結(jié)果顯示，不同臨床亞型的精神分裂癥患者上述5個方面的評分及基于上述評分的遠(yuǎn)期療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但其近期療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中偏執(zhí)型、未分化型患者近期療效均優(yōu)于單純型患者(均P<0.05)。這可能是因為：(1)有1/4的首發(fā)精神分裂癥患者會出現(xiàn)原發(fā)的陰性癥狀，若治療不及時，則陰性癥狀會對預(yù)后造成嚴(yán)重影響[18]；而目前的抗精神病藥物主要是針對陽性癥狀(如幻覺、妄想)，但對陰性癥狀及認(rèn)知障礙的療效不確定，因此其不是“真正”的抗精神分裂癥藥物[19]。單純型精神分裂癥主要以陰性癥狀為主，偏執(zhí)型和未分化型主要以陽性癥狀為主，因此偏執(zhí)型和未分化型患者的近期療效優(yōu)于單純型患者。(2)在疾病發(fā)展過程中，精神分裂癥患者的臨床亞型不穩(wěn)定，可發(fā)生變化，因此選擇抗精神病藥物治療時存在偏差，這可能是導(dǎo)致本研究中不同臨床亞型精神分裂癥患者的遠(yuǎn)期療效無區(qū)別的原因，即首發(fā)確診時的臨床亞型對精神分裂癥患者遠(yuǎn)期療效的影響無重要意義。

有學(xué)者提出了精神分裂癥臨床分期的概念[20]。Birchwood等[21]進(jìn)一步提出了關(guān)鍵期的概念，即癥狀首次發(fā)作后3年，該時期對精神分裂癥患者的預(yù)后起決定性作用。由于發(fā)病的最初幾年是精神分裂癥患者部分腦區(qū)萎縮最快的時期，因此防止疾病進(jìn)展的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)和診斷、及時干預(yù)治療，從而能夠有效地阻止腦萎縮和功能喪失[22]。Mukherjee等[23]的研究顯示，在關(guān)鍵期治療精神分裂癥遺傳小鼠模型，可以阻止其精神分裂癥的進(jìn)展，完全和持久地挽救小鼠的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，改善其認(rèn)知缺陷。本研究以首次治療5年后的情況作為遠(yuǎn)期療效，正好是對精神分裂癥患者關(guān)鍵期后的病情進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，精神分裂癥患者的遠(yuǎn)期療效與近期療效呈正相關(guān)，即近期療效好的患者其遠(yuǎn)期療效也相對較好(P<0.05)。這可能是因為，精神分裂癥是縱向發(fā)展的慢性疾病，其近期療效影響著遠(yuǎn)期療效，即首次治療對預(yù)后具有重要影響。因此，我們可以通過各種干預(yù)手段，特別是及時發(fā)現(xiàn)并治療陰性癥狀以提高精神分裂癥患者的近期療效，從而促進(jìn)其精神康復(fù)，進(jìn)而減少精神殘疾率。

此外，由于目前沒有合適的專用指標(biāo)來評估精神分裂癥的療效，而臨床分期模型可以從生物﹑心理﹑社會等方面來評估患者的預(yù)后[20]。因此，今后可以選擇具有代表性的公認(rèn)評估工具來評估患者這3個方面的狀況，然后通過聚類分析的方法綜合所有信息并進(jìn)行歸類，從而評估患者的療效，這或為一種值得探索的方法。

綜上所述，首發(fā)精神分裂癥偏執(zhí)型和未分化型患者的近期療效優(yōu)于單純型患者，這與陰性癥狀不易發(fā)現(xiàn)且臨床重視不夠有關(guān)，也與目前藥物對陰性癥狀治療效果不佳有關(guān)；精神分裂癥患者的遠(yuǎn)期療效不受臨床亞型的影響，但與近期療效(即首發(fā)治療效果)呈正相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)重視精神分裂癥患者的首次治療，特別要重視陰性癥狀的早發(fā)現(xiàn)和早治療。