黃如意

(濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時(shí)，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才拧?016年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”)》，在全國(guó)15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，標(biāo)志著這一關(guān)系老年群體健康的重要制度在全國(guó)范圍內(nèi)推廣實(shí)施正式拉開帷幕。制度變遷是制度的替代、轉(zhuǎn)換和交易過(guò)程。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家菲尼認(rèn)為，當(dāng)按照現(xiàn)有制度安排無(wú)法使行為者獲得潛在利益，而變革現(xiàn)有制度可獲得原有制度下得不到的利益時(shí)，改變現(xiàn)有制度安排的需求就會(huì)產(chǎn)生。本文對(duì)制度經(jīng)濟(jì)視角下中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)變遷進(jìn)行綜述。

1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷的產(chǎn)生

有多項(xiàng)研究〔1，2〕從制度需求和供給角度對(duì)制度變遷進(jìn)行了探討，林毅夫〔3〕總結(jié)性地指出，制度能提供有用的服務(wù)，制度選擇及制度變遷可以用需求-供給這一經(jīng)典理論框架進(jìn)行分析。

對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度而言，其實(shí)現(xiàn)制度變遷的動(dòng)力在于供需失衡。從需求角度分析，首先非健康老年群體護(hù)理問(wèn)題日益嚴(yán)重，我國(guó)慢性病患者已超過(guò)2 億人，占總?cè)丝诩s20%，其中老年人慢性病患病率為全人群的 4.2 倍，且人均患有2～3 種疾病，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求迫在眉睫。其次，空巢家庭持續(xù)增加。全國(guó)老齡辦數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：預(yù)計(jì)到2030年，空巢和獨(dú)居老人將會(huì)達(dá)到2億人，如何為空巢家庭提供照護(hù)服務(wù)也是目前難題。再次，家庭結(jié)構(gòu)小型化使傳統(tǒng)家庭護(hù)理模式功能削弱〔4〕。城鎮(zhèn)化發(fā)展使家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“421”甚至“842”模式，使年輕人在時(shí)間和精力上難以承擔(dān)照顧護(hù)理家中老人的責(zé)任。目前需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人家庭中，每1.5個(gè)成年人就要承擔(dān)起照顧1位老人的責(zé)任和重?fù)?dān)，而目前我國(guó)33.2%的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出已遠(yuǎn)高于經(jīng)合組織成員國(guó)10%的比例，畸高的撫養(yǎng)比和醫(yī)療費(fèi)用加重了家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，在諸多需求要素作用下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生〔5〕。

從供給的角度分析，長(zhǎng)期護(hù)理制度呈現(xiàn)典型的供給不足態(tài)勢(shì)，制度供給缺位狀況仍較為顯著。首先受制于較高的前期投入成本，部分財(cái)政并不寬裕的地方政府參與積極性不高，很多試點(diǎn)城市在參保群體上重點(diǎn)考慮了城鎮(zhèn)失能老年群體，而對(duì)于需求迫切的農(nóng)村居民未被納入，勢(shì)必造成保障對(duì)象和受益群體的狹窄化。其次目前學(xué)術(shù)界和政府對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)知仍處于較淺的層次和水平，對(duì)于其保障范圍、籌資模式、給付標(biāo)準(zhǔn)等沒有明確一致的規(guī)定，造成制度供給的形式和內(nèi)容缺乏科學(xué)性〔6〕。再次，與長(zhǎng)期護(hù)理直接相關(guān)的健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，相關(guān)配套設(shè)備和專業(yè)人才缺乏。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度供需嚴(yán)重失衡的背景下，國(guó)家以先行試點(diǎn)后全國(guó)推廣的方式來(lái)謀求解決老年群體的護(hù)理需求，從而實(shí)現(xiàn)制度均衡是制度變遷的必然要求。

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷可行性

2.1共同性支持要素 共同性支持要素主要體現(xiàn)為價(jià)值支持和知識(shí)積累。價(jià)值指制度應(yīng)該具有的道德基礎(chǔ)和哲學(xué)精神。而制度創(chuàng)新的道德基礎(chǔ)主要依托于羅爾斯〔7〕所主張的公平的正義，他在《正義論》中強(qiáng)調(diào)“正如真理是思想的首要價(jià)值一樣，正義乃是社會(huì)制度的首要價(jià)值”，一種制度或者法律，只要不符合社會(huì)最不利成員的最大利益，就必須加以改造和廢除。因此制度創(chuàng)新必須內(nèi)含最起碼的人類公共價(jià)值，這是能夠得到大多數(shù)社會(huì)成員支持從而使制度得以推進(jìn)的前提。同時(shí)制度的交易成本除受到技術(shù)要素影響以外，還取決于制度的合理性，即人們是否認(rèn)為該制度是正義的。當(dāng)人們深信制度正義時(shí)會(huì)自覺地服從而降低交易成本。從我國(guó)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出看，2014 年人均衛(wèi)生費(fèi)用的支出達(dá)到2005年的4倍，而根據(jù)經(jīng)合組織用于測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，65歲以上人口人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人口醫(yī)療費(fèi)用的2～8倍。在此背景下長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度創(chuàng)新可從根本上提高老年群體的生活和生存質(zhì)量，解決老年護(hù)理過(guò)程中高額護(hù)理費(fèi)用而產(chǎn)生的畸高交易成本。因此“十三五規(guī)劃綱要”提出的探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度既是應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的制度安排，更是符合廣大群眾利益、使全體居民都能享受到改革紅利和發(fā)展成果的民生工程，符合制度創(chuàng)新正義標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)促進(jìn)了社會(huì)文明進(jìn)步，毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)得到廣大居民的大力擁護(hù)和支持。

2.2同源性支持要素 同源性支持主要指與政府具有同源性的意識(shí)形態(tài)、財(cái)政、物理性資源的支持。這里所指的意識(shí)形態(tài)和制度本身的正義在概念性有所區(qū)別，二者之間的聯(lián)系體現(xiàn)為制度的正義要得到廣大居民的認(rèn)可就需要充分發(fā)揮意識(shí)形態(tài)的支持功能。意識(shí)形態(tài)本質(zhì)上是對(duì)制度合法性和合理性的理論論證，通過(guò)政府的教育引導(dǎo)、宣傳推廣、媒介傳播等社會(huì)化的手段從而對(duì)新生制度的支持提供思想依據(jù)，從而起到良好的輿論導(dǎo)向作用。十九大報(bào)告中實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、社會(huì)保障制度等理念已經(jīng)深入人心，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是在原來(lái)五險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)我國(guó)社保體系的進(jìn)一步完善和發(fā)展，是對(duì)健康中國(guó)戰(zhàn)略的全面落實(shí)和推進(jìn)，體現(xiàn)了政府始終把人民利益擺在至高無(wú)上地位的執(zhí)政理念，能夠激發(fā)居民對(duì)該項(xiàng)制度合法性和合理性的深厚情感，從而使新生制度獲得社會(huì)公眾的堅(jiān)定的長(zhǎng)期支持。

財(cái)政支持制度創(chuàng)新的初始投入往往是巨大的。制度創(chuàng)新的初始階段成本主要包括新制度構(gòu)建、實(shí)施的費(fèi)用，新舊制度銜接和融合費(fèi)用，消除舊制度阻力費(fèi)用等。在此過(guò)程中如果沒有良好的財(cái)政支持，創(chuàng)新往往受阻最終歸于失敗。而根據(jù)人社部發(fā)布的《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的通知，各試點(diǎn)城市都對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度給予了大力認(rèn)同和良好財(cái)政支持。其中最早開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的青島在2018年2月28日印發(fā)《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定：對(duì)于護(hù)理保險(xiǎn)基金按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政予以補(bǔ)貼，只此一項(xiàng)政府每年需要投入資金1億元。而南通市則建立了政府補(bǔ)助+個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金等多元化動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，按照每人每年100元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，政府需要補(bǔ)助40元。研究還發(fā)現(xiàn)〔8〕，各試點(diǎn)政府對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本都承擔(dān)了財(cái)政兜底的職能，而對(duì)于特困職工家庭、低保家庭、喪失勞動(dòng)能力的重殘人員，所需資金也由地方政府全額補(bǔ)助，良好的財(cái)政支持是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷的必備物力要素。

2.3關(guān)聯(lián)性支持要素 路徑依賴主要指制度的慣性，即由于報(bào)酬遞增和正反饋機(jī)制使制度變遷一旦走上某條途徑，便會(huì)沿既定方向自我強(qiáng)化從而形成對(duì)制度變遷軌跡的依賴。每項(xiàng)制度安排并不是線性和孤立的，而總是存在于一定的制度結(jié)構(gòu)中，最終要實(shí)現(xiàn)的目的是通過(guò)制度設(shè)計(jì)來(lái)實(shí)現(xiàn)新舊制度之間的互補(bǔ)和融合，而避免二者之間的沖突和矛盾。從制度的結(jié)構(gòu)性關(guān)聯(lián)支持來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保制度與新中國(guó)同步誕生、成長(zhǎng)，經(jīng)歷了勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的免費(fèi)醫(yī)療階段，逐漸發(fā)展為現(xiàn)今的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)制度。截至2017年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)超過(guò)13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。

而目前試點(diǎn)的護(hù)理保險(xiǎn)制度是在龐大的老年群體護(hù)理需求不斷增加的背景下的制度創(chuàng)新和發(fā)展，其與基本醫(yī)保之間形成的良好耦合機(jī)制是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)得以展開的重要基礎(chǔ)和保障。首先，醫(yī)保基金可以為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立提供初始資金支持。根據(jù)《指導(dǎo)意見》要求，各試點(diǎn)城市在制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資方案時(shí)都與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按照一定比例劃撥成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重要來(lái)源。其次，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期積累掌握了龐大信息資源，建立了完備的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，這可與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度形成信息交流和資源共享機(jī)制，進(jìn)而全面細(xì)致掌握護(hù)理保險(xiǎn)各參與主體的詳細(xì)信息，從而為其建立和完善提供信息資源支持。另外，美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從保障對(duì)象、籌資模式、保障內(nèi)容等方面的不斷探索也為我國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)提供了成功的經(jīng)驗(yàn)和有益的借鑒，這體現(xiàn)了其他國(guó)家和地區(qū)對(duì)于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的橫向關(guān)聯(lián)性支持。

3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷特征

3.1速度上呈現(xiàn)單一漸進(jìn)式變遷 制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)現(xiàn)存制度不能充分滿足人們需求時(shí)，制度變遷就會(huì)產(chǎn)生〔9〕，按照變遷的速度快慢，可分為漸進(jìn)式變遷和激進(jìn)式變遷。漸進(jìn)式變遷主要指制度變遷的過(guò)程較為平穩(wěn)，具備合理的時(shí)間跨度，不會(huì)引起較明顯的居民心理變化和社會(huì)動(dòng)蕩。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涉及養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防等不同領(lǐng)域，在保障內(nèi)容和供給方式上呈現(xiàn)出范圍廣、復(fù)雜程度高專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)。因此在最初制度設(shè)計(jì)上，中央政府基于全國(guó)范圍內(nèi)選擇了河北承德等15個(gè)城市先期開展試點(diǎn)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的類型、模式及運(yùn)作等做出原則和基礎(chǔ)性的規(guī)定，在此背景下，地方政府再根據(jù)各地情況，出臺(tái)和確立符合自身實(shí)際的制度框架，從而最終實(shí)現(xiàn)先行試點(diǎn)、探索總結(jié)、提高推廣的良性發(fā)展循環(huán)，整個(gè)過(guò)程是由易到難、循序漸進(jìn)的過(guò)程，屬于典型的漸進(jìn)性改革。而從目前的試點(diǎn)情況看，我國(guó)已經(jīng)形成青島模式、南通模式、上海模式等可以借鑒的典型地方實(shí)踐，在此過(guò)程中積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，下一步要做的就是在合適的時(shí)間和階段向全體居民推廣，從而實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一的制度變遷。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的漸進(jìn)性改革與我國(guó)整體社會(huì)改革實(shí)現(xiàn)了較好的協(xié)調(diào)，同時(shí)也給地方政府和居民以緩沖的時(shí)間和過(guò)程，能夠?qū)崿F(xiàn)少走彎路和效益最優(yōu)的制度效果。

3.2機(jī)制上呈現(xiàn)誘致性變遷和強(qiáng)制性變遷的雙重性 誘致性制度變遷體現(xiàn)為制度的創(chuàng)新是由個(gè)人或者群體自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)施，一般呈現(xiàn)贏利性、自發(fā)性和漸進(jìn)性特點(diǎn)。而強(qiáng)制性制度變遷的主體是國(guó)家和政府，其制度的供給是通過(guò)政府命令和法律規(guī)范來(lái)組織實(shí)施的〔10〕。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的變遷兼?zhèn)湔T致性和強(qiáng)制性的雙重特征。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是具有正外部性的典型績(jī)優(yōu)品。2006年出臺(tái)的《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定》就提出，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提供社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。人社部2016年發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的指導(dǎo)思想、目標(biāo)和任務(wù)、基本政策等關(guān)鍵問(wèn)題做出了強(qiáng)制性規(guī)定〔11〕，并要求各試點(diǎn)城市根據(jù)指導(dǎo)意見結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行有益探索，更是推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)程和階段。

政府自上而下的推進(jìn)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度得以出臺(tái)和推廣的基礎(chǔ)，而變遷過(guò)程中誘致性力量的作用同樣不可忽視。在養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)保改革給廣大群眾創(chuàng)造良好福利的基礎(chǔ)上，居民在對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理制度保障對(duì)象、保障內(nèi)容、服務(wù)水平等綜合考慮以后，積極參與并推動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制度變遷。人社部公布的數(shù)據(jù)顯示〔12〕；截至2018年6月，15個(gè)試點(diǎn)城市覆蓋參保人員超過(guò)4 800萬(wàn)人，基金人均支付達(dá)到5 997.47元。到2017年9月，已有5萬(wàn)人通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獲益，待遇申請(qǐng)通過(guò)率達(dá)84%，待遇支付比例為77%，顯示出老年群體對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的強(qiáng)烈認(rèn)可和高度參與熱情。

3.3范圍上呈現(xiàn)局部性變遷與整體性變遷的雙重性 局部變遷主要指某個(gè)方面、層次的制度獨(dú)立于其他制度的變革。局部變遷可以是一個(gè)制度結(jié)構(gòu)中的一項(xiàng)或者幾項(xiàng)的變遷，也可以是某些地區(qū)的制度獨(dú)立于其他地區(qū)而變遷。整體變遷是特定社會(huì)范圍內(nèi)各種制度相互配合、協(xié)調(diào)一致的變遷。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度具備層次多元化和地區(qū)差異化等特征，在變遷過(guò)程中呈現(xiàn)局部性變遷和整體性變遷的雙重性。從實(shí)施范圍看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并非統(tǒng)一在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施，而是采取了分類分層的差別化的推進(jìn)策略，先選擇一部分東部、中部等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的典型地區(qū)作為局部的試點(diǎn)，在成熟以后再像西北和其他經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)推廣，從而實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的整體性變遷；從保障對(duì)象看，在優(yōu)先保證第一層次失能老年護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，將失智老人、晚期癌癥患者等納入?yún)⒈?duì)象，最終建立全民普享的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度〔13〕。由局部到整體的推進(jìn)方式有利于降低制度變遷風(fēng)險(xiǎn)和成本，但同時(shí)也造成了不同群體、地區(qū)之間在護(hù)理保險(xiǎn)福利獲得上的差異性，如何更好地體現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)價(jià)值分配的公平性成為未來(lái)制度變遷過(guò)程中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

4 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷的路徑

4.1構(gòu)建公平正義的制度供給模式，實(shí)現(xiàn)制度基本公平 公平正義是中國(guó)特色社會(huì)主義的內(nèi)在要求，只有恪守公平正義的價(jià)值理念，才能確保全面深化改革方向的正確性。作為保障民生的重要的公共政策安排，公平正義是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本價(jià)值取向。遵照羅爾斯〔7〕強(qiáng)調(diào)的基本公平即機(jī)會(huì)均等的原則，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度首先應(yīng)保證居民參保權(quán)利的公平，即所有公民都應(yīng)該平等地享有參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的權(quán)利，這種普惠性的權(quán)利不受年齡、民族、區(qū)域、性別等因素影響。其次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)保證實(shí)施過(guò)程的公平。未來(lái)應(yīng)以建立全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度為目標(biāo)，在繳費(fèi)水平、服務(wù)內(nèi)容、支付條件等方面應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，原則上不應(yīng)有所差異。

但同時(shí)也應(yīng)考慮，羅爾斯在基本原則基礎(chǔ)上，也強(qiáng)調(diào)了差別原則的重要性，基于不同地區(qū)、不同群體之間在經(jīng)濟(jì)條件、健康水平等存在差別，因此在堅(jiān)持公平原則的同時(shí)也應(yīng)充分考慮群體之間的差異，把握好普惠性、公益性和多層次需求之間的關(guān)系。具體到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、貧困群體等，政府應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式給予照顧和補(bǔ)貼，最終目的是使社會(huì)中處境最不利的成員也能從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中獲得較大利益。

4.2構(gòu)建科學(xué)完善的基本制度框架，保證制度運(yùn)行效率 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度變遷必須要有一個(gè)框架性的設(shè)計(jì),體現(xiàn)出長(zhǎng)遠(yuǎn)性的總體考慮，這對(duì)制度變遷的績(jī)效起到?jīng)Q定性作用。具體到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，一是精準(zhǔn)定位受益對(duì)象。在目前還達(dá)不到全民覆蓋的條件下，應(yīng)著重考量對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理有迫切需求的人群，即慢性、重大疾病、全部或者部分失去行動(dòng)能力及出現(xiàn)認(rèn)知障礙的群體為受益對(duì)象。二是要建立多渠道的籌資機(jī)制，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政投入、醫(yī)?；饎潛堋⒐娼M織捐助等多渠道籌集資金，確保基金的長(zhǎng)期收支平衡，在遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則的基礎(chǔ)上，合理劃分各方的籌資責(zé)任〔14〕。三是服務(wù)方式上，根據(jù) “居家護(hù)理為主，社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔”的原則，可通過(guò)支付方式等手段鼓勵(lì)居家護(hù)理的方式，對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理則應(yīng)依據(jù)科學(xué)的失能等級(jí)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審核，從而最大程度上節(jié)約有限的醫(yī)療資源。四是給付方式，根據(jù)不同的服務(wù)方式和內(nèi)容，構(gòu)建實(shí)物支付、現(xiàn)金支付和混合支付相結(jié)合的給付方式。

4.3構(gòu)建協(xié)調(diào)融合的配套措施，完善制度運(yùn)行環(huán)境 立法現(xiàn)行一直是發(fā)達(dá)國(guó)家建立社會(huì)保障制度的通行做法，只有法定相關(guān)制度主體的責(zé)任權(quán)利，各方才能在法定制度框架下明確角色定位，進(jìn)行有效博弈。國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展大都依賴于本國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法的推動(dòng)，早在1967 年底，荷蘭國(guó)會(huì)就正式通過(guò)了 《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》，日本于1997年通過(guò)《護(hù)理保險(xiǎn)法》，德國(guó)于1995 年實(shí)施了 《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》 等。而我國(guó)社會(huì)保障基本法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》2011年正式實(shí)施，但并沒有涉及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，更沒有明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)和定位〔15〕。目前出臺(tái)的《指導(dǎo)意見》作為政策性文件不屬于法律法規(guī)范疇，在權(quán)威性和可執(zhí)行性無(wú)疑低于法律條例，因此在經(jīng)過(guò)試點(diǎn)積累一定成功經(jīng)驗(yàn)后，應(yīng)盡快將頒布長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專門法律問(wèn)題提上議事日程，明確其性質(zhì)定位、護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容、保險(xiǎn)費(fèi)給付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，從而形成比較完善的護(hù)理保險(xiǎn)法律體系，繼而保障我國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。

整體性制度變遷是基于特定社會(huì)范圍內(nèi)各種內(nèi)在制度之間的聯(lián)系和互動(dòng)而產(chǎn)生的，其本質(zhì)在于各種制度的配套和協(xié)調(diào)。沒有相關(guān)配套制度的協(xié)調(diào)和互動(dòng)，整體性制度變遷難以實(shí)現(xiàn)。具體到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，應(yīng)構(gòu)建完善的覆蓋全過(guò)程的包括事前科學(xué)的失能等級(jí)評(píng)估、事中完善的服務(wù)供給準(zhǔn)入、專業(yè)護(hù)理人員培養(yǎng)，事后服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)的配套機(jī)制，以有效降低長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展提供良好的制度環(huán)境。同時(shí)應(yīng)積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)救助、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等政策的管理銜接，以降低基金重復(fù)支付的可能性。這樣一整套事前、事中、事后、外部鏈接的質(zhì)量保障體系就構(gòu)成了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康、可持續(xù)運(yùn)行的重要?jiǎng)恿ο到y(tǒng)，也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度變遷過(guò)程中的優(yōu)先關(guān)注點(diǎn)和著力建設(shè)點(diǎn)。

4.4構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的多層次服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)正式制度安排和非正式制度安排的結(jié)合 政府無(wú)法包辦社會(huì)保障制度運(yùn)行過(guò)程中的所有事物和環(huán)節(jié)，調(diào)動(dòng)政府和社會(huì)的力量來(lái)共同促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，有利于放大整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的效能。一是將家庭保障作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)非正式制度安排的基礎(chǔ)，充分發(fā)揮家庭成員在老年照顧護(hù)理中的重要作用和價(jià)值〔16〕。這在滿足老年人群對(duì)熟知的家庭和社區(qū)生活的情感依賴的同時(shí)更可以節(jié)約入住護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的相關(guān)成本。未來(lái)還可以進(jìn)一步創(chuàng)新居家照護(hù)的服務(wù)模式及相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付機(jī)制。二是鼓勵(lì)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展?；诓煌谋徽兆o(hù)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)能力、觀念存在差別，決定了他們對(duì)護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理等級(jí)的要求是多層次的，商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的加入可更好地滿足不同群體的護(hù)理需求〔17〕。三是整合優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)護(hù)資源，充分發(fā)揮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)價(jià)值。當(dāng)老年群體進(jìn)入半失能或者完全失能狀態(tài)后，其對(duì)于照顧護(hù)理的需求便與日俱增，而我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)養(yǎng)護(hù)分離的做法造成了醫(yī)院的押床現(xiàn)象和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)養(yǎng)護(hù)資源進(jìn)行有效整合，從而實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化和互補(bǔ)是必然趨勢(shì)。在此過(guò)程中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度既可解決老年群體護(hù)理費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的難題，同時(shí)又能使照護(hù)群體享受到不同層次的個(gè)性化的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。