黃勝楠，趙瑞，肖暖

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

原發(fā)性高血壓已成為中國主要的公共衛(wèi)生問題，由此所引起的腦卒中、腎功能不全、冠心病等靶器官損害是導(dǎo)致老年群體死亡的重要原因[1]。傳統(tǒng)的門診隨訪高血壓管理模式使患者血壓信息的收集、醫(yī)生的用藥調(diào)整以及相互之間的信息反饋呈現(xiàn)一種不連續(xù)的狀態(tài)。這可能也是導(dǎo)致中國高血壓患者長期處于低知曉率、低治療率以及低控制率的重要原因。為了更好地實(shí)現(xiàn)高血壓管理，遠(yuǎn)程管理模式在2019年第一次被納入中國老年高血壓管理指南[2]?！丁敖】抵袊?020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》也指出，需要加快轉(zhuǎn)變中國的醫(yī)療模式[3]?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面展開綜述。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念和優(yōu)勢(shì)

1.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念

遠(yuǎn)程醫(yī)療最早起源于20世紀(jì)60年代末的美國，最初目的是監(jiān)測(cè)宇航員在執(zhí)行太空任務(wù)期間的健康狀況。在積累了一定的經(jīng)驗(yàn)之后，世界衛(wèi)生組織于1997年提出了以下統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療定義：“在距離成為一個(gè)關(guān)鍵因素的情況下，所有醫(yī)護(hù)人員利用信息和通信技術(shù)提供衛(wèi)生保健服務(wù)，以交流有效信息，用于疾病的診斷、治療和預(yù)防、研究和評(píng)估，以及醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育，來加強(qiáng)個(gè)人及其社區(qū)人員的身體健康狀況[4]?！焙唵蝸碚f就是指醫(yī)生利用一些先進(jìn)的電子通訊設(shè)備，在沒有與患者直接會(huì)面的前提下完成對(duì)其疾病診治。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓管理中的優(yōu)勢(shì)

基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的老年高血壓管理模式較傳統(tǒng)的門診隨訪更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我參與程度。前者將健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)以及跟蹤的工作重心從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到社區(qū)、家庭[5]。醫(yī)護(hù)人員使用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)傳感器采集患者的醫(yī)療信息，并通過互聯(lián)網(wǎng)將其傳送到遠(yuǎn)程醫(yī)療管理平臺(tái)，完成了對(duì)老年高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估、生活方式干預(yù)以及治療方案調(diào)整[6]。另外患者可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療管理平臺(tái)及時(shí)獲取醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果。這加強(qiáng)了醫(yī)患之間的有效溝通，使患者從中獲得主動(dòng)權(quán)，進(jìn)而提高患者的自我健康意識(shí)，加強(qiáng)患者的自我管理能力，使其主動(dòng)改變行為生活方式，大大降低除高血壓外其他心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到早期預(yù)防的目的[7]。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

老年高血壓患者對(duì)原發(fā)性高血壓病因和癥狀認(rèn)識(shí)的不足、對(duì)藥物不良反應(yīng)的恐懼以及對(duì)藥物的依賴性是導(dǎo)致其治療依從性差、治療中斷以及高血壓長期控制不良的重要原因，同時(shí)也是高血壓自我管理中面臨的主要困難[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療高血壓管理模式在提升患者高血壓知識(shí)水平、提高其血壓達(dá)標(biāo)率、加強(qiáng)其治療依從性、改善其生活方式、使其獲得家庭支持等方面均具有顯著的效果[9]。另外也有研究表明，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療高血壓管理模式的活躍程度對(duì)患者高血壓的管理效果有明顯影響[10]。

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓管理中的應(yīng)用形式

雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療均以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以先進(jìn)的通訊設(shè)備為工具來實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人高血壓的遠(yuǎn)程管理，但是其應(yīng)用形式表現(xiàn)得多種多樣。蔡藝等[11]通過使用“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式對(duì)60名老年高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后“互聯(lián)網(wǎng)+”組與對(duì)照組相比可以更好地控制血壓和提高患者的生活質(zhì)量。謝紅燕等[12]通過“慢健康”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)老年高血壓腦病患者進(jìn)行院外管理，發(fā)現(xiàn)其不僅可以有效地控制患者的血壓水平，更可以穩(wěn)定血壓變異性，以減少高血壓靶器官功能的進(jìn)一步損害。隨著微信在人們社交生活中應(yīng)用逐漸廣泛，已經(jīng)能夠成為應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的有力載體。趙明星等[13]曾使用微信平臺(tái)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行定期的血壓監(jiān)測(cè)及健康教育。蓋瓊艷等[14]則使用微信血壓計(jì)對(duì)社區(qū)老年患者進(jìn)行高血壓管理。李倩等[15]通過建立血壓管理微信群對(duì)191名60歲以上的老年人進(jìn)行定期用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)。三者均發(fā)現(xiàn)以微信為載體的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理可以使患者的生活方式、心理狀況、高血壓知識(shí)掌握情況以及血壓達(dá)標(biāo)率得到顯著改善。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展，逐漸形成了一些新穎的管理方式。李開璇等[16]在遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)上對(duì)基層老年高血壓患者進(jìn)行每日血壓監(jiān)測(cè)并且定期與上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診。這種自下而上進(jìn)行遠(yuǎn)程高血壓管理方式具有更好的血壓控制效果，并大大提高了患者依從性和滿意度。Taylor等[17]在傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理方式的基礎(chǔ)上采用家庭視頻訪問的方式對(duì)患者進(jìn)行高血壓管理，這大大加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，有效改善患者的血壓，且初始血壓越高的患者降幅越大。除了常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓外，Okura等[18]通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者每日步數(shù)進(jìn)而干預(yù)其運(yùn)動(dòng)方式。這使患者在有效地控制血壓的同時(shí)也提升了患者的健康管理意識(shí)。綜上所述，如今遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓管理中的應(yīng)用形式多種多樣，包括載體形式、管理方式以及監(jiān)測(cè)內(nèi)容等。但無論以何種應(yīng)用形式表現(xiàn)，均在高血壓管理方面取得了一定的成效。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療高血壓管理模式在老年人群中的使用

一項(xiàng)針對(duì)德國人使用智能手機(jī)和健康應(yīng)用程序的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)健康應(yīng)用程序的使用與用戶的年齡相關(guān)，即年輕人使用率較老年人更高[19]。Chen等[20]在一項(xiàng)針對(duì)中國社區(qū)高血壓患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行高血壓自我管理的偏好研究中也得出了相同的結(jié)論。雖然現(xiàn)在遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓管理中的應(yīng)用率較低，但在一項(xiàng)縱向調(diào)查中，Levine等[21]研究顯示，2011年至2014年，平均年齡為75歲的老年人使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的比例較前略有上升。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association)在關(guān)于新型冠狀病毒流行期間高血壓遠(yuǎn)程醫(yī)療和管理的研究中也強(qiáng)調(diào)，老年人應(yīng)該成為遠(yuǎn)程醫(yī)療模式發(fā)展的目標(biāo)人群。遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的內(nèi)容包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、藥物依從性、生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素的教育[22]。Zhang等[23]在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中納入平時(shí)使用智能手機(jī)的老年高血壓患者進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓管理，結(jié)果顯示，84.8%參與者可以使用健康管理應(yīng)用程序自行管理血壓，15.2%參與者需要在親屬或監(jiān)護(hù)人的幫助下進(jìn)行血壓管理。這說明在經(jīng)過正規(guī)的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)后，多數(shù)老年人均可使用智能手機(jī)進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓自我管理，并取得較好的血壓管理效果。但由于此試驗(yàn)所納入的研究對(duì)象均為使用過智能手機(jī)的老年高血壓患者，所以結(jié)果存在一定的選擇偏倚。結(jié)論是否適用于廣大老年人仍需今后大量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。綜上，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)在老年高血壓管理中具有極大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療老年高血壓管理技術(shù)的發(fā)展

在遠(yuǎn)程醫(yī)療的老年高血壓管理技術(shù)中，健康管理應(yīng)用程序和微信群進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)以及生活方式干預(yù)在國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛,以此來改善患者的生活習(xí)慣，加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通[24]。在血壓監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)上傳等方面，藍(lán)牙遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展為老年高血壓患者創(chuàng)造了便捷的條件。在高血壓診斷方面，近年來無袖帶血壓監(jiān)測(cè)以及心電監(jiān)測(cè)設(shè)備在高血壓管理發(fā)展中扮演了重要的角色，極大地推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療。Sagirova等[25]研發(fā)的在智能手機(jī)外殼上結(jié)合光電容積描記術(shù)(利用手指上的紅外光評(píng)估皮膚的血流量)和心電監(jiān)測(cè)技術(shù)，二者相結(jié)合用于估計(jì)患者的血壓值，這真正實(shí)現(xiàn)了無袖帶的血壓測(cè)量。在生活方式干預(yù)方面，Lee等[26]通過一種可插入口腔的傳感設(shè)備來測(cè)量患者每日食鹽的攝入量，以控制其飲食行為，這使醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者鈉攝入定量的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。Morales-Botello等[27]所研發(fā)的無線脈搏手指血氧儀使醫(yī)師能夠遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)高血壓患者的血氧飽和度和心率，進(jìn)而輔助其制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

3 加快老年高血壓遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式發(fā)展的建議

3.1 國家及政府制定相關(guān)的政策，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及率

由于網(wǎng)絡(luò)虛假信息的蔓延和患者個(gè)人信息的泄漏導(dǎo)致老年人對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全不信任進(jìn)一步加重。許多老年人在選擇高血壓自我管理方式時(shí)會(huì)自動(dòng)放棄使用遠(yuǎn)程醫(yī)療管理而更傾向于選擇傳統(tǒng)的門診隨訪模式[28]，因此大大阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在老年人中的發(fā)展?，F(xiàn)如今為改善老年人遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用率低的現(xiàn)狀，國家及政府應(yīng)完善相應(yīng)法律法規(guī)，凈化網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，減少網(wǎng)絡(luò)詐騙等現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)國家要加大監(jiān)察力度，保護(hù)患者的隱私，減輕老年人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的恐懼。其次，國家及政府要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。有研究[9]表明，農(nóng)村老年群體智能手機(jī)的使用率明顯低于城市老年群體，僅占全部老齡群體的4.8%，因此農(nóng)村老年高血壓患者對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療這一新型的高血壓管理模式更是知之甚少。政府應(yīng)縮小城鄉(xiāng)差距，增加農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)使用的簡易性及便捷性，進(jìn)而充分滿足農(nóng)村老年高血壓患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求。最后，政府應(yīng)該加大資金的投入，加強(qiáng)宣傳力度，并完善中國的醫(yī)療保障制度，將高血壓遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到基層的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，能夠讓更多老年高血壓患者可以及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)。這可以提高新興遠(yuǎn)程醫(yī)療高血壓管理模式在老年高血壓群體中普及率。

3.2 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教及培訓(xùn)，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

隨著年齡的增長，老年人各項(xiàng)身體機(jī)能會(huì)隨之減退?；颊咴诩易詼y(cè)血壓時(shí)如果存在測(cè)量方式不標(biāo)準(zhǔn)或上傳錯(cuò)誤的情況，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員得到的數(shù)據(jù)存在偏差，由此所引起的過度治療或治療不及時(shí)會(huì)大大延誤患者的病情[29]。因此，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)老年人及其家屬進(jìn)行使用遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用程序和自測(cè)血壓計(jì)培訓(xùn)，并對(duì)患者的血壓計(jì)定期進(jìn)行校正。針對(duì)文化程度較低的高血壓患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行一對(duì)一輔導(dǎo)，進(jìn)而提高培訓(xùn)效率[30]。社區(qū)、老年大學(xué)等相關(guān)機(jī)構(gòu)也可以定期舉辦一些有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療使用方面的公益培訓(xùn)及相關(guān)知識(shí)講座等。以上均有利于老年人快速提升對(duì)原發(fā)性高血壓的自我管理能力。

3.3 優(yōu)化應(yīng)用程序，增加遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用頻率

提高遠(yuǎn)程醫(yī)療使用頻次是優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓自我管理中應(yīng)用的重要途徑之一。由于操作技術(shù)困難而拒絕使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的患者占比高達(dá)75%[22]，開發(fā)商們?cè)谠O(shè)計(jì)針對(duì)老年人的應(yīng)用程序時(shí)，要將界面做到簡單明了，易于理解。移動(dòng)終端設(shè)備要選擇大按鈕、大屏幕、大字體、大音量，這樣便于老年人的操作[31]。同時(shí)在大多數(shù)使用應(yīng)用程序進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓管理的患者中都會(huì)存在隨著時(shí)間的推移，使用頻率逐漸減弱的現(xiàn)象。這就要求商家在設(shè)計(jì)應(yīng)用程序時(shí)需要提前了解患者的預(yù)期和偏好，并且提供針對(duì)老年高血壓患者的干預(yù)措施，如推送有吸引力的內(nèi)容和個(gè)性化用藥提醒以及增加相應(yīng)的打卡獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等，這些均有利于促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員間的互動(dòng)，改善老年人的使用體驗(yàn)，增加老年人的使用頻率。以上措施對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓患者中發(fā)揮持續(xù)有效性是十分必要的。

4 小結(jié)

高血壓是急性心腦血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)增加的重要危險(xiǎn)因素。盡管存在安全有效的藥物治療，但臨床上可以達(dá)到充分控制比例仍然很低。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新型的高血壓管理模式是緩解人口老齡化所帶來的巨大醫(yī)療需求和有限醫(yī)療資源之間矛盾的重要手段。雖然在老年高血壓人群中存在設(shè)備使用障礙、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性以及普及率低等問題，但遠(yuǎn)程醫(yī)療高血壓管理模式仍具有極大的發(fā)展?jié)摿Α，F(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年高血壓中的管理方式相對(duì)較單一，多集中在血壓達(dá)標(biāo)情況以及用藥依從性等方面。今后學(xué)者們也可嘗試研究遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)老年高血壓患者短時(shí)血壓變異性以及動(dòng)脈僵硬度的影響，這可以使患者得到更加精準(zhǔn)的治療。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以將這種管理模式擴(kuò)展到其他老年慢性病的管理中。相信在各方的努力下，老年人可以突破“數(shù)字鴻溝”，受益于遠(yuǎn)程醫(yī)療所帶來的便捷服務(wù)，獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn)，并且更好地進(jìn)行自身的慢性病管理。