李成均

隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展及人們對提高生活質(zhì)量的需求越來越迫切，口腔健康逐漸被人們所重視，老人、成人、兒童等各年齡段人群對拔牙的需求明顯增多。拔除口腔內(nèi)殘根及松動牙是老年性群體主要的口腔健康需求，而現(xiàn)狀是多數(shù)老年病人，特別是有心血管疾病或患有其他基礎(chǔ)疾病的老年病人，拔牙需求被口腔診所或醫(yī)院拒絕，其原因主要是：老年病人的各項身體機能均處于較低水平，應(yīng)激能力下降，在受到疼痛、麻藥等外界刺激時其機體不能迅速做出適應(yīng)性改變，且拔牙時緊張的情緒，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，引起血管收縮、血壓上升，可能誘發(fā)老年病人腦血管意外、心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重不良心腦血管事件[1-2]。據(jù)調(diào)查資料顯示，在醫(yī)院口腔門診中有50%左右的病人年齡在65歲以上，且該群體病人中絕大部分伴有高血壓、高血糖、冠心病等慢性疾病，因此醫(yī)療安全是老年性病人拔牙的第一準(zhǔn)則[3]。選擇有心電監(jiān)護和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施的綜合性醫(yī)院對于保證老年病人拔牙安全至關(guān)重要[4]。對拔牙存在恐懼是目前阻礙成人與兒童口腔疾病治療的主要原因，尤其是4歲以上的兒童，牙科畏懼癥較多見，病人在治療開始前和治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮和緊張情緒，對自身的不良情緒和行為難以控制，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率加快甚至?xí)炟实葒?yán)重臨床表現(xiàn)[5-6]。有研究指出在影響病人口腔治療效果影響因素中牙科畏懼癥占據(jù)主要因素[7]。單純的心理疏導(dǎo)效果不佳，臨床將笑氣用于拔牙治療，其良好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果得到肯定，病人拔牙舒適感增加，目前臨床應(yīng)用廣泛，且更多先進的護理理念和方法(如舒適護理、優(yōu)質(zhì)護理)應(yīng)用于拔牙的護理，使更多病人感受到舒適拔牙，提高了治療效果[8-9]。

1 一氧化二氮的麻醉作用機制

笑氣學(xué)名為一氧化二氮(N2O)，也稱氧化亞氮，由2個氮原子和1個氧原子構(gòu)成，分子量僅為44 g/moL，是結(jié)構(gòu)最簡單，質(zhì)量最輕的麻醉藥物。對于目前臨床使用的可吸入性麻醉劑中，一氧化二氮效力最低，達到1MAC需要104%的濃度[10]。美國Horace Wells牙科醫(yī)生于1844年首次將一氧化二氮應(yīng)用于拔牙鎮(zhèn)痛，由于當(dāng)時醫(yī)療條件的限制，給藥方式及藥物濃度、劑量的使用不當(dāng)，使得鎮(zhèn)痛效果欠佳，而且高濃度的一氧化二氮有著神經(jīng)損害、揮發(fā)性窒息的缺陷[11]。但臨床通過對一氧化二氮不斷的摸索和探究，根據(jù)其麻醉、鎮(zhèn)痛的特性，將一氧化二氮作為一種重要佐劑用于平衡其他麻醉藥物，100多年來其在臨床麻醉領(lǐng)域仍然應(yīng)用廣泛[12]。目前研究發(fā)現(xiàn)的有助于一氧化二氮發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的效應(yīng)靶點有煙堿型乙酰膽堿受體、非NMDA谷氨酸受體、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體等。其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用涉及不同神經(jīng)元的廣泛參與，有研究發(fā)現(xiàn)脊髓上NMDA受體有易化傷害性傳導(dǎo)的作用，NMDA受體拮抗后，對去甲腎上腺素能脊髓上受體和阿片能受體產(chǎn)生一定的刺激作用，引起γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元、脊髓腎上腺素能去抑制，從而一定程度影響一氧化二氮鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮[13]。研究表明，一氧化二氮誘導(dǎo)第二氣體效應(yīng)來發(fā)揮其輔助麻醉的作用，一氧化二氮在血/腦分布系數(shù)為0.437的組織和血/氣分布系數(shù)為0.412的血液中溶解度較低，且較難與血紅蛋白相結(jié)合，一氧化二氮的快速吸收使得肺內(nèi)附加試劑產(chǎn)生濃縮效果，導(dǎo)致與其合用的吸入麻醉劑的FA/FI快速提高，產(chǎn)生第二氣體效應(yīng)[14]。對于笑氣鎮(zhèn)痛機制中效應(yīng)靶點、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制等尚存爭議，有待臨床進一步研究。

2 一氧化二氮在口腔拔牙術(shù)中的應(yīng)用及護理進展

目前，大部分病人仍對口腔治療充滿恐懼，尤其是阻生齒拔除，注射麻醉藥產(chǎn)生的疼痛，拔牙過程中帶給病人的不適感，金屬器械的使用和噪聲引起病人緊張、恐懼的情緒，均會導(dǎo)致病人在治療過程中的配合度下降，治療難度加大，影響治療效果[15]。研究表明，在注射局部麻醉前先將一氧化二氮與氧氣(兩種氣體濃度均為50%，吸入流量為5 L/min)混合吸入5 min后，再進行局部麻醉時病人疼痛感明顯降低甚至完全無痛[16]。大量調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，單一的局部麻醉能阻斷特定區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果較好，但對緩解病人緊張、恐懼等負(fù)面情緒無明顯改善作用，而聯(lián)合一氧化二氮輔助麻醉，麻醉效果得以提升，且吸入一氧化二氮產(chǎn)生的欣快作用能明顯緩解病人的不良情緒，保證治療的順利完成[17]。汪鳳等[18]研究中選擇96例牙科畏懼癥患兒，觀察組(n=48)采用笑氣/氧氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與計算機程控給藥系統(tǒng)相結(jié)合進行口腔治療，對照組(n=48)采取常規(guī)口腔治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率(97.92%)明顯高于對照組(85.42%)(P<0.05)，治療后，兩組患兒在口腔檢查時、治療時、治療完成時3個時間段Ramsay鎮(zhèn)靜及依從性評分均顯著高于對照組(P<0.05)，焦慮評分顯著低于對照組，觀察組患兒復(fù)診合作率(83.33%)顯著高于對照組(64.58%)(P<0.05)。結(jié)果表明笑氣/氧氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與計算機程控給藥系統(tǒng)相結(jié)合能有效緩解患兒緊張、焦慮的情緒，提高患兒治療配合度，使得治療有效率明顯提高。王艷[19]研究中將笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用于微創(chuàng)下頜阻生齒拔除術(shù)中，觀察40例采用笑氣吸入聯(lián)合局部麻醉拔牙，對照組采用單一局部麻醉拔牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在局部麻醉注射時、手術(shù)時視覺模擬疼痛評分及焦慮自評量表評分均低于對照組，且觀察組病人拔牙時間短于對照組，病人血氧飽和度、心率等指標(biāo)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)能有效改善病人對拔牙產(chǎn)生的恐懼、焦慮心理，降低病人疼痛感，提升手術(shù)效率。陳文革等[20]研究中，以77例門診拔牙者為研究對象，觀察組(n=40)采用30%笑氣結(jié)合局部麻醉進行拔牙，對照組(n=37)采取單一局部麻醉進行拔牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組有74%病人焦慮評分下降,高于對照組17%，觀察組在麻醉時、拔牙前、拔牙后10 min心率均低于對照組，但氧飽和度兩組比較無明顯差異。結(jié)果表明，笑氣的應(yīng)用明顯緩解了病人對拔牙的緊張、焦慮情緒，減輕病人拔牙治療的痛苦，且30%笑氣并不影響病人氧飽和度，安全有效。de Moares等[21]研究中以120 名具有第三磨牙拔除指證病人為研究對象，所有病人均有中度至重度焦慮(評估方法采用Corah 牙科焦慮量表)，將其隨機分為3組，分別使用地西泮、咪達唑侖和一氧化二氮的3種鎮(zhèn)靜方案，結(jié)果顯示3組病人心率、血氧飽和度、逆行健忘癥測試比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但3組病人從術(shù)前到術(shù)后的焦慮得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因而得出“使用地西泮、咪達唑侖和一氧化二氮3種鎮(zhèn)靜方案均能有效控制焦慮，且對病人生命體征和逆行性遺忘影響不大”的結(jié)論。近幾年，國內(nèi)外研究均表明，笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用于拔牙治療中，能有效緩解病人恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，且安全有效。近幾年，新的護理模式不斷應(yīng)用于拔牙病人的護理，在改善病人負(fù)面情緒方面也取得較好的效果。張曉燕等[22]研究中以94例口腔拔牙病人為研究對象，觀察組(n=47)采用常規(guī)護理聯(lián)合舒適護理干預(yù)模式，對照組(n=47)采用常規(guī)護理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過護理干預(yù)后兩組病人視覺模擬疼痛評分及負(fù)性心理狀態(tài)功能失調(diào)性狀況評定量表評分均下降，但觀察組下降幅度優(yōu)于對照組(P<0.05 )，結(jié)果表明舒適護理能有效改善拔牙病人緊張情緒及負(fù)性心理狀態(tài)，減輕病人的痛苦。王蘭輝等[23]研究中以100例下頜阻生齒拔除病人為研究對象，觀察組(n=50)采用基于全程放松訓(xùn)練的護理模式，對照組(n=50)采用傳統(tǒng)護理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組拔牙時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組改良Corah′s牙科焦慮量表及Stouthard牙科恐懼量表評分均低于對照組(P<0.05)，結(jié)果表明基于全程放松訓(xùn)練的護理模式能顯著降低病人的恐懼和焦慮程度，提高拔牙效率。上述研究證實，笑氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛拔牙能有效緩解病人恐懼、焦慮等情緒，提高治療效果，舒適護理、基于全程放松訓(xùn)練護理等新的護理模式，對改善牙科病人的負(fù)性情緒效果顯著，但臨床上對于新護理模式應(yīng)用于笑氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛拔牙病人的研究少有報道，臨床可以上述研究結(jié)論為依據(jù)，將舒適護理等新護理模式應(yīng)用于笑氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛拔牙病人中，預(yù)測效果將更好。

3 一氧化二氮的安全性

笑氣能廣泛應(yīng)用于臨床，具有優(yōu)點如下。①笑氣用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，對呼吸道無刺激，對心、肺、肝、腎等重要臟器功能無損害。②在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅少量由皮膚蒸發(fā)，無蓄積作用。③起效時間較短，用藥后(30～40 s)即起效，鎮(zhèn)痛作用強于麻醉作用，病人可以處于意識清醒狀態(tài)，避免了全身麻醉的并發(fā)癥，且手術(shù)后恢復(fù)較快[24]。對于以下病人尤為適用：有牙科恐懼癥，口腔及咽部敏感易惡心者，難于保持較長時間張口狀態(tài)者等。臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證，排除以下病人：①阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病病人；②嚴(yán)重藥物依賴及精神異常者；③藥物性或疾病性的肺纖維化病人；④腸梗阻病人；⑤耳鼻咽喉疾病,嚴(yán)重的鼻竇炎、中耳炎、中耳疾病、鼓膜移植等；⑥急性上呼吸道感染；⑥妊娠期婦女[25]。據(jù)2016年毒品相關(guān)調(diào)查報告顯示，笑氣流行濫用程度已成為全球第7位[26]，笑氣能氧化維生素B12，過度使用會引發(fā)神經(jīng)損傷，因此需嚴(yán)格掌握笑氣使用指證，使其在安全范圍內(nèi)發(fā)揮最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

4 展望

從一氧化二氮的麻醉作用機制、在口腔拔牙術(shù)中的應(yīng)用及護理進展、安全性3個方面對一氧化二氮應(yīng)用于臨床拔牙治療進行綜述，一氧化二氮用于麻醉歷史悠久，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的良好效果得到臨床實踐驗證，同時在嚴(yán)格掌握用藥指證的前提下，一氧化二氮的安全可靠性也得到肯定。由于一氧化二氮可以讓使用者體會到欣快感、興奮神經(jīng)及意識分離，過度使用會引發(fā)神經(jīng)損傷，應(yīng)警惕藥物濫用，嚴(yán)格把控藥物劑量及使用指證。上述研究結(jié)果提示，舒適護理等新護理模式及笑氣輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛均可顯著改善拔牙病人的負(fù)性情緒，提高拔牙效率，未來可以進一步研究將兩者結(jié)合應(yīng)用于拔牙病人，通過臨床實踐來驗證其應(yīng)用效果。