王 茜

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

0 引言

健康是推動人類進(jìn)步與發(fā)展的必然要求，也是人民群眾最廣泛的訴求。人民身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，推動健康中國建設(shè)是全面建成小康社會的重要基礎(chǔ)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”“豐富健康保險種類”，各地政府要大力支持商業(yè)健康保險參與健康中國建設(shè)。2020年，國家發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)，要統(tǒng)籌發(fā)展，發(fā)揮商業(yè)健康保險潛力和提升發(fā)展速度，對商業(yè)健康險在解決“看病貴、看病難”等群眾反饋突出的問題上發(fā)揮的作用進(jìn)行肯定［1］。在國家相關(guān)部委的指導(dǎo)和積極介入下，各地市推出了兼具地域性特點和普惠性特點的城市定制商業(yè)醫(yī)療險，并成為國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中商業(yè)健康保險的突破口［2］。商業(yè)健康險在保險市場上主要分為醫(yī)療險、護(hù)理險、意外險、疾病險、失能險5類，多元化的商業(yè)健康險不僅能夠滿足群眾多方面、多種類的健康保障需求，由于健康險可應(yīng)對疾病譜改變、治療手段方法提升帶來的問題，所以還可以作為政府、企業(yè)、社會及個人對健康保障資金的補充。由此可見，健康保險是補充和完善國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。本文就我國健康保險發(fā)展過程中存在的問題進(jìn)行分析，并提出針對性的對策和建議，以期為商業(yè)健康險更好地融入多層次醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮健康風(fēng)險保障功能提供思路。

1 我國健康險的發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險的主要作用是應(yīng)對健康風(fēng)險，是以市場為主要導(dǎo)向的社會群體互助機(jī)制，已成為我國社會醫(yī)療保障體系中補充醫(yī)療保險的主要來源［3］。近年來，健康險市場發(fā)展迅速，中國保險行業(yè)協(xié)會開展了2020全年及2021年一季度健康險發(fā)展形勢調(diào)研工作,根據(jù)全球經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報網(wǎng)信息顯示：2020年全年的健康險保費收入高達(dá)8 172.7億元，保費金額較10年前增長12.06倍，復(fù)合增速為25.4%。預(yù)計到2025年，健康險維持良好發(fā)展勢頭，市場規(guī)模有希望突破2萬億元。同時，健康險的賠付也相應(yīng)增加，2010年的賠付金額為264億元，2020年賠付支出為2 921億元，10 年間復(fù)合增速達(dá)24.4%［4］。由上述數(shù)據(jù)可以看出，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民眾的健康保障意識正在快速提升，在健康保險方面的消費支出快速增加。健康保險已經(jīng)成為我國保險業(yè)增速較快的保險險種之一，被各大保險公司列為獲取保費、擴(kuò)大市場占有率的主攻方向［5］。隨著一系列利于健康險發(fā)展的政策出臺，健康險業(yè)務(wù)即將迎來新的歷史機(jī)遇。

近年來，健康險的發(fā)展取得了一定的成績，但我們必須意識到，我國的保險行業(yè)發(fā)展尤其是健康險的行業(yè)發(fā)展還有很長的路要走。不管是社會基本醫(yī)療保險，還是商業(yè)健康險，都是我國社會保障體系的重要組成部分，但很多人還分不清楚或者對商業(yè)險存在誤解，認(rèn)為商業(yè)險的經(jīng)營主體是保險公司，主要以營利為目的，然而從健康保障的角度看，二者沒有實質(zhì)性的區(qū)別，都是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要部分和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一些研究者也發(fā)現(xiàn)，很多人對健康險還保持著觀望的態(tài)度，究其原因，大致有以下幾點：一是群眾對健康保險的認(rèn)知不夠。對于健康保險的定位及社會作用等，群眾的認(rèn)知還停留在比較簡單的階段，認(rèn)為有了社會基本醫(yī)療保險，商業(yè)健康險可有可無。重大疾病險與醫(yī)療保險有什么不同？已經(jīng)有了社會基本醫(yī)療保險、城市定制商業(yè)醫(yī)療險，還有必要買“百萬”醫(yī)療保險嗎？諸如此類的困惑，在群眾認(rèn)識健康險的過程中一直存在。二是隨著環(huán)境的改變及醫(yī)療水平的提高，我國人民的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了非常大的改變［6］，從近幾年各大保險公司的理賠數(shù)據(jù)來看，惡性腫瘤為發(fā)病率最高的重大疾病，排在第二位的是心腦血管疾病，并且各類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，一些罕見病的發(fā)病率也呈明顯上升態(tài)勢，主要是因為生活節(jié)奏快、工作壓力大等造成亞健康群體越越來越龐大，除了身體上的疾病，各類精神類疾病逐步增多，但卻沒有引起人們足夠的重視。三是消費群體分層，但健康險產(chǎn)品種類單一。我國有龐大的人口基數(shù)，但各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、不充分，保險公司沒能根據(jù)時代的發(fā)展細(xì)化產(chǎn)品類別，優(yōu)化產(chǎn)品升級，例如惡性腫瘤在老年群體的發(fā)病率高，保險公司可以針對老年人群體開發(fā)“特定防癌險”，在投保年齡上限方面做出調(diào)整，將此類產(chǎn)品的年齡上限上調(diào)至65 歲以上。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)型升級和新冠肺炎疫情的巨大沖擊之下，消費升級和消費降級同時產(chǎn)生，對于兩種不同需求的群體，商業(yè)健康險對應(yīng)的產(chǎn)品和服務(wù)需求，也需要各大保險機(jī)構(gòu)重點思考。此外，健康險發(fā)展面臨著以疾病險和醫(yī)療險為重點，失能險和護(hù)理險嚴(yán)重不足，可長期續(xù)保型產(chǎn)品供給量小，風(fēng)險研判方法缺乏、盈利難［7］等挑戰(zhàn)。

2 新時代下健康險發(fā)展的影響因素

2.1 人口老齡化勢必給社會帶來健康需求挑戰(zhàn)

隨著20 世紀(jì)中葉的新生兒逐步邁入高齡階段，我國必然會遭遇人口老齡化帶來的健康保障需求的挑戰(zhàn)。整個社會為應(yīng)對老年人醫(yī)療問題而支付的成本是一個難以估量的龐大數(shù)字。一方面，人口老齡化加劇了醫(yī)保資金入不敷出的壓力，根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計，目前在我國約2.49億的老年人中有超過1.8億患有慢性病，許多老年人需要終身服藥、治療。老年人患大病、重病的概率高，也會大大增加醫(yī)保為老年人群體支付醫(yī)療費用的概率和比重，可以想象醫(yī)保的支付壓力是不可估量的［8］。另一方面，隨著勞動人口的減少，繳納醫(yī)保的人減少，醫(yī)保的資金池隨之萎縮。我國的社保為法律強制性繳納，但是主要的資金來源是雇主單位和個人共同繳納，因此在醫(yī)保的資金池增長方面，目前還是以青壯年勞動人口為主力，總的資金流入量受雇主單位與勞動者個人協(xié)商的繳納比例和意愿所影響。因此，就醫(yī)保的籌資來源而言仍然較為單一，會受到勞動人口總量、繳納比例、雇主意愿、勞動市場繁榮程度等因素的影響。整體上，隨著勞動人口的減少，醫(yī)保的資金池存在繳費人數(shù)逐漸減少導(dǎo)致的風(fēng)險。

2.2 后疫情時代催生了健康保險購買需求

2020年初新冠肺炎疫情暴發(fā)，關(guān)注健康、做好健康保障成為國家和每個家庭的共同責(zé)任。商業(yè)健康保險在國家政策紅利和人們需求增加的背景下迎來了高速發(fā)展時期，根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會數(shù)據(jù)顯示，2020年后，健康險不斷迸發(fā)出逆向的增長趨勢。根據(jù)中國網(wǎng)財經(jīng)消息：2020年，保險業(yè)整體保費收入同比增長6.12%，增速相比較2019年下降了6個百分點，但健康險的保費反而增長了15.67%。2021年健康險更是成為保險業(yè)新的收益增長點，上半年的保費收入達(dá)5 381 億元，呈現(xiàn)迅猛發(fā)展勢頭［9］。2020年后，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會先后采取多項措施，鼓勵各大保險公司擴(kuò)大健康保險的覆蓋范圍，擴(kuò)充健康險品類，為新增的消費點特別是廣大醫(yī)護(hù)人員提供保障需求，極大地提升了健康險的市場熱度。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)新媒體蓬勃發(fā)展

保險公司利用互聯(lián)網(wǎng)平臺的大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等優(yōu)勢，克服了傳統(tǒng)保險公司在商業(yè)運營中信息化水平較低、信息覆蓋面窄等的制約，逐步由單一的健康保障發(fā)展成為健康管理新模式的重要環(huán)節(jié)［10］。于保榮等［11］認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+健康險”的模式為健康保險的快速發(fā)展帶來了新的機(jī)遇。在政府各項利好措施不斷出臺的鼓勵和引導(dǎo)下，各大保險公司紛紛開拓互聯(lián)網(wǎng)渠道，并呈現(xiàn)出幾大特點：一是互聯(lián)網(wǎng)健康險業(yè)務(wù)發(fā)展快。中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2020年互聯(lián)網(wǎng)人身保險市場發(fā)展情況》［10］反映出，互聯(lián)網(wǎng)平臺的健康險業(yè)務(wù)持續(xù)呈現(xiàn)高增長態(tài)勢，并且在互聯(lián)網(wǎng)人身保險市場比重達(dá)到17.80%，保費收入也從2015年的10.3億元增長至374.8 億元，5年間實現(xiàn)持續(xù)高速增長，保費累計增長近36 倍。2020年健康險保費增速放緩，但互聯(lián)網(wǎng)健康險的保險收入整體增速仍然超過50%。二是“健康險互聯(lián)網(wǎng)+平臺”的創(chuàng)新型企業(yè)獲得融資快且融資量大?；ヂ?lián)網(wǎng)健康險市場的快速發(fā)展，帶動了如“水滴險”“輕松籌”等“互聯(lián)網(wǎng)+健康險”的爆發(fā)式發(fā)展，同類型公司層出不窮。三是直播業(yè)務(wù)的發(fā)展直接帶動健康險上量。隨著直播帶貨的風(fēng)口到來，各大保險公司紛紛入局，嘗試用直播帶貨的方式銷售和開發(fā)用戶。四是“互聯(lián)網(wǎng)+保險”的拓展業(yè)務(wù)費用較傳統(tǒng)的推廣模式低，能夠大幅度節(jié)約保險公司的運營成本，尤其是在疫情期間，聚集、會議及各類接觸行為被一定程度的限制，保險公司為吸引客戶，紛紛通過線上平臺推出相關(guān)健康服務(wù)，例如《健康管理專欄》《防疫專欄》《保險知識專欄》等，將許多潛在客戶轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實客戶。

3 貫徹新理念，探索健康險發(fā)展路徑

3.1 推動社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險互融

我國的醫(yī)療保障體系綜合了社會基本醫(yī)療保險、各項醫(yī)療救助政策、商業(yè)健康險，發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗證明，僅僅憑借社會保障基金去承擔(dān)全社會的醫(yī)療費用是十分困難且有限的［12］，國家基本醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善，必須遵循保障福利和保證財政穩(wěn)定的原則，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人口基數(shù)變化、醫(yī)療水平發(fā)展等，逐步建立完善保險費率的長期精算制度和預(yù)算制度。

社會基本醫(yī)療保險的“基本”二字說明了基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)起社會所有的醫(yī)療救治費用，一個高效運轉(zhuǎn)的社會保障體系，應(yīng)該是由社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的有效結(jié)合，是市場選擇和政府保障的有機(jī)組合。一方面，要加快落實推動商業(yè)健康險發(fā)展的有關(guān)政策，推動商業(yè)健康險與基本醫(yī)療保險、大病保險的結(jié)合，按需發(fā)展，擴(kuò)大商業(yè)健康保險的類型，加大供給保障力度，滿足人們對健康保障的多元化需求。另一方面，要加強引導(dǎo)，不斷健全醫(yī)療保障服務(wù)體系，鼓勵各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險公司加強溝通，加強合作，通過各類措施加強宣傳、普及健康險有關(guān)知識，增強群眾健康保障和健康保險認(rèn)知；還要不斷加大政府購買服務(wù)力度，引入良性競爭機(jī)制，引導(dǎo)及支持保險公司參與到各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中，不斷提升行業(yè)水平；鼓勵各級醫(yī)院成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強醫(yī)保檢查，減少不合理的治療費用支出。逐步推動實現(xiàn)社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康險實現(xiàn)融合，形成強大合力，共同打造國家完整健全的醫(yī)療保障服務(wù)體系。

3.2 推動健康管理與健康保險互融

商業(yè)健康險作為我國大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的重要組成，已持續(xù)與健康管理、健康服務(wù)的產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，其展現(xiàn)的社會價值受到群眾和消費者的關(guān)注和認(rèn)可。隨著國家對保險行業(yè)的相關(guān)政策引導(dǎo)及商業(yè)健康險市場定位的明確，在健康管理與健康保險互融方面，將逐步向精準(zhǔn)化、專門化、全周期、多元化的方向發(fā)展［13］，保險公司要不斷加強健康管理與健康保險市場的結(jié)合，還要不斷加強與各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的合作，為消費者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的健康管理服務(wù)。

“看病難、看病貴”是一直困擾我國民眾及我國醫(yī)療服務(wù)保障體系的問題，保險公司可以針對這一問題與各大醫(yī)院進(jìn)行溝通合作，開辟服務(wù)通道；還可以通過與醫(yī)院診療、影像檢驗系統(tǒng)、支付系統(tǒng)的后臺聯(lián)網(wǎng)，建立起專門化、一體化的健康服務(wù)平臺，客戶通過一體化的服務(wù)平臺完成在醫(yī)院的整個就醫(yī)診療過程，保險公司可以通過健康服務(wù)平臺對客戶的就診進(jìn)行跟蹤服務(wù)。政府要出臺相關(guān)政策，支持保險資金投資到智能化醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)、新型醫(yī)藥開發(fā)、構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)等領(lǐng)域中，支持資金參與大健康產(chǎn)業(yè)的各項資源整合與健康產(chǎn)業(yè)升級發(fā)展，延伸健康管理服務(wù)鏈條，鼓勵保險公司參與開發(fā)惡性腫瘤篩查、診療的相關(guān)產(chǎn)品，服務(wù)國家“癌癥防治實施方案”，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新醫(yī)療器械應(yīng)用納入保障范圍，支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，鼓勵保險機(jī)構(gòu)將健康保險和健康管理持續(xù)有機(jī)結(jié)合，更好地服務(wù)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)。

3.3 推動線上與線下平臺互融

長期以來，我國保險行業(yè)在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域中處于劣勢地位，受制于當(dāng)前的醫(yī)療管理體制，保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能實現(xiàn)共擔(dān)風(fēng)險、平衡受益、互利共贏、信息互通的互融機(jī)制［14］。如今，大數(shù)據(jù)、云算法、區(qū)塊鏈等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)平臺的延伸，消費者的行為和企業(yè)的運營模式正在發(fā)生蛻變，“互聯(lián)網(wǎng)+平臺”為健康保險與健康管理的高度融合提供了強有力的技術(shù)支持，已經(jīng)能實現(xiàn)保險的銷售、核保、承保、理賠等全周期的服務(wù)，還能通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跨界互通，實現(xiàn)健康保險與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合，構(gòu)建起“醫(yī)療—保險—健康”的完整閉環(huán)，形成以保險機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、以互聯(lián)網(wǎng)健康保險為核心的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，通過在醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)平臺、醫(yī)療服務(wù)管理、健康管理服務(wù)的充分發(fā)掘，實現(xiàn)對疾病風(fēng)險、醫(yī)療保障的精準(zhǔn)管理，健康險生態(tài)呈現(xiàn)出數(shù)字化、智能化的特征。運用“互聯(lián)網(wǎng)+線上平臺”，與線下的保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行融合，構(gòu)建以被保險人為核心且更為精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)體系，互聯(lián)網(wǎng)健康保險公司在構(gòu)建過程中，能夠充分借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和新技術(shù)充分發(fā)揮潛力，不斷提升健康保險產(chǎn)業(yè)的地位及與其他服務(wù)主體的協(xié)同效力，實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)的高效互通共享，從而達(dá)到健康服務(wù)資源整合與充分利用的目的。

4 結(jié)束語

新時代，健康險的發(fā)展路徑是重點推動社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險互融、健康管理與健康保險互融、線上與線下平臺互融，相信隨著商業(yè)健康險充分參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，將更好地滿足群眾對醫(yī)療健康保障的需求。