楊肇權(quán) 馬 將

肺痿病名首見于《傷寒雜病論》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”。該條文指出了肺痿以咳嗽，咳吐濁唾涎沫為主癥。李教授認(rèn)為其病機(jī)本在肺脾腎三臟不足，標(biāo)在痰瘀阻絡(luò)、外邪侵襲。治本重在補(bǔ)肺健脾益腎，治標(biāo)在于化痰活血通絡(luò)、祛外邪，疾病所處分期不同，治法上側(cè)重點(diǎn)有所不同，臨床不可拘泥。西醫(yī)常見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化及干燥綜合征、皮肌炎等免疫相關(guān)疾病合并的肺間質(zhì)病變的中后期，目前無特異性藥物治療。藥對的歷史源遠(yuǎn)流長，舊時(shí)也稱“對藥”或者“姊妹藥”，其名最早可見于春秋戰(zhàn)國時(shí)代的《雷公藥對》，是中醫(yī)臨床遣藥組方常用的配伍形式，一般由經(jīng)方或者時(shí)方中常用的兩味藥配伍組成。藥對既不同于方，也不同于藥，因?yàn)樗染邆淞怂幬锉旧淼摹皞€(gè)性專長”，又兼具了方的“合群妙用”。藥對體現(xiàn)了中醫(yī)遣方用藥的特色優(yōu)勢，具有內(nèi)在的組合變化規(guī)律，既是方劑配伍的精華與核心所在，也是辨證施治針對性與治療性的明確體現(xiàn)[1]。研究藥對有利于進(jìn)一步了解中藥配伍的規(guī)律，增進(jìn)藥物的作用和療效，為治療肺萎提供新的思路。

1 生黃芪 炒杏仁

黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，具有補(bǔ)肺健脾益氣的功效，為固表實(shí)衛(wèi)之良藥。李教授臨床喜用生品，并指出生黃芪補(bǔ)中寓宣，不僅可以補(bǔ)益肺氣，同時(shí)可以宣發(fā)肺氣。炙黃芪偏于補(bǔ)益，宣通之力較弱。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]中言生黃芪“用生者補(bǔ)中有宣通之功”。張?jiān)?《醫(yī)學(xué)啟源》中有黃芪“補(bǔ)肺氣，實(shí)皮毛，瀉肺中之火”之闡釋?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪具有抗炎、抗感染、提高免疫力、對細(xì)胞缺氧損傷的保護(hù)等作用[3]。臨床用生黃芪多與炒杏仁伍用；炒苦杏仁味苦，主降，可降逆止咳平喘，且主入肺經(jīng)，同時(shí)可作為引經(jīng)藥，引藥歸肺，直達(dá)病所。兩藥伍用，一宣一降，止咳力強(qiáng)，同時(shí)補(bǔ)益肺氣。該藥對適用于肺痿病變中出現(xiàn)肺氣虛、肺氣上逆的癥狀，臨床表現(xiàn)多為咳嗽和(或)有氣喘，氣短乏力，活動后、上樓等勞累后誘發(fā)或加重，李教授指出該證可貫穿肺痿始終，肺痿病早期本在肺氣不足，標(biāo)在他邪侵犯。肺氣虛弱，外邪犯肺，易誘發(fā)咳或兼喘，同時(shí)用藥要注意兼顧他邪，對證用藥。常用量生黃芪30 g，炒杏仁12 g。

2 防風(fēng) 生黃芪

該用藥配伍源于玉屏風(fēng)散，原方中有白術(shù)，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干[4]，同時(shí)防病傳變。李教授指出老年人、小兒后天之本多不足，可以使用白術(shù)，青中年人一般脾胃之功多可自行恢復(fù)，非出現(xiàn)大便質(zhì)稀、不成形之癥，可以不使用。防風(fēng)為治風(fēng)邪犯肺之要藥，且為風(fēng)藥中之潤劑，其功用有二，一正如藥名“防”；一為“主大風(fēng)”[5]。防風(fēng)可宣肺散風(fēng)邪于外，使機(jī)體免受風(fēng)邪之患，同時(shí)防其傳變。正氣不足，肺表不固，風(fēng)邪少許作祟即可使用以散邪防變。其“大風(fēng)”狀如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[6]所言：“遇大漫風(fēng)起，卻不惡也，惟門窗隙中些小賊風(fēng)來，必大惡也”?，F(xiàn)代藥理研究表明防風(fēng)具有抗過敏、抗炎，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[7]。生黃芪之用，正如前言。兩藥均可走肺表，伍用可達(dá)防邪、透邪、固表之功。適用于肺痿中出現(xiàn)肺衛(wèi)不固的癥狀，常用于肺痿緩解期，臨床表現(xiàn)以氣短乏力，平素易汗出、感冒，怕風(fēng)為主，同時(shí)尤怕從門窗等縫隙進(jìn)來的風(fēng)邪。常用量防風(fēng)9 g，生黃芪30 g。

3 茯苓 山藥

肺痿病變中后期，多出現(xiàn)脾虛證，其病機(jī)可責(zé)之于金病侮土，或素體脾虛。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾虛運(yùn)化水濕不利，聚濕成痰，可停聚于肺。健補(bǔ)脾胃，可杜絕痰源，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)藥力直達(dá)病所。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾胃健旺，則周身氣血充足，虛風(fēng)賊邪，無處侵犯，可達(dá)未病先防，已病防變之效。脾運(yùn)化水濕不利，濕邪犯于肌表，困阻氣機(jī)，可見身困重乏力。茯苓，是健脾滲濕之主藥，同時(shí)補(bǔ)中有瀉，可以培土生金，補(bǔ)益肺脾?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、滲濕利水等作用[8]。山藥可補(bǔ)肺健脾、補(bǔ)腎納氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]言其“色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強(qiáng)志育神”。一藥三功，實(shí)為治肺痿之要藥。兩者合用具有健脾化痰、納氣平喘的作用，多用于臨床表現(xiàn)為咳吐白色痰濁，面色萎黃，四肢困倦，納食尚佳或一般，大便質(zhì)稀或時(shí)成形時(shí)而不成形，舌質(zhì)淡紅，邊齒痕，脈濡或緩。常用量茯苓12 g，山藥15 g。

4 黃精 淫羊藿

肺痿，痿者，萎也，如草木之枯萎而不榮，其津液不能濡養(yǎng)肺葉所致。腎為一身陰液之源泉，腎水匱乏，不能上輸于肺，可導(dǎo)致肺葉枯萎。同時(shí)肺痿往往是各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展而來，中醫(yī)理論言久病及腎，腎主藏精納氣，腎虛則精氣不充、納氣不利、呼吸出入無序，“腎為一身之根本”“十二經(jīng)之根，呼吸之本，三焦之源，而人資以為始也”[9]。淫羊藿善溫腎壯陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]中“主陰痿絕傷……益氣力，強(qiáng)志”?，F(xiàn)代藥理研究表明淫羊藿可提高生殖機(jī)能，抗炎，抗腫瘤等作用[10]。黃精善補(bǔ)肺胃腎陰，《本草逢原》言其“寬中益氣，使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強(qiáng)堅(jiān)，皆是補(bǔ)陰之功”。黃精、淫羊藿，一善補(bǔ)腎陰，一善補(bǔ)腎陽，諳合陰陽互根互生理論。如張景岳所言“善補(bǔ)陰者，必陽中求陰；善補(bǔ)陽者，必陰中求陽”，兩藥伍用補(bǔ)益腎中之陰陽，使腎水得以源源不斷上輸于肺，濡養(yǎng)肺葉；使腎陽充盛得以溫煦機(jī)體，提高機(jī)體抗邪防病能力；使腎主納氣功能正常，呼吸有序。主要適用于患者臨床表現(xiàn)為說話、上樓、活動或勞累后出現(xiàn)氣喘，同時(shí)手腳多涼，手指可有杵狀指，腰部多酸軟或怕冷。若腎陽虛較甚，可酌加巴戟天以助溫陽納氣；若腰部疼痛較甚，可加用其他補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯腰脊的藥物，如杜仲、桑寄生、狗脊等。常用量黃精12 g，淫羊藿12 g。

5 紅景天 澤蘭

肺痿患者往往肺氣虛、肺腎兩虛或肺脾腎三虛；肺氣虛，布散津液失調(diào)；脾虛，運(yùn)化水濕不利；腎虛，蒸騰運(yùn)化水液失常。它們均可以造成濕邪在體內(nèi)停聚，形成濕瘀互結(jié)、阻滯肺絡(luò)證，同時(shí)濕邪瘀濁久聚容易化熱。紅景天性寒，味甘澀，具有補(bǔ)氣清肺，活血散瘀的功效，《本草綱目》中記載“本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”，為補(bǔ)虛清肺之要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明紅景天具有抗哮喘、保護(hù)心血管系統(tǒng)、抗腫瘤、保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞等作用[11]。澤蘭性溫通達(dá)，可以調(diào)達(dá)肝氣，活血利水，具有通經(jīng)散結(jié)而不傷正的特點(diǎn)。兩者合用可以活血清肺，疏肝利水，且無活血傷陰之虞，多用于女性肺痿患者，易疲乏，情志不暢，多焦慮，胸脅不適，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前痛經(jīng)，白帶量多，質(zhì)稀，胸部HRCT可見多發(fā)斑片狀低密度影。若情志不暢較甚，可以酌加疏肝理氣之品，如木香、香附、預(yù)知子等。常用量紅景天20 g，澤蘭10 g。

6 三棱 莪術(shù)

中醫(yī)理論講“久病多瘀”“久病入絡(luò)”，肺痿久病不瘥，瘀血阻絡(luò)。其瘀血的產(chǎn)生原因常見其一為肺氣虛，“氣為血之帥”，氣虛則運(yùn)血無力，導(dǎo)致血瘀；其二為金病侮土，或素體脾虛，脾虛運(yùn)化水濕不利，聚濕化飲成痰，痰飲阻塞氣機(jī)，導(dǎo)致血瘀；其三久病情志失和，情志所傷，傷及心肝脾。心為主神明，主五臟六腑之神，心失和，則臟腑功能俱損；肝傷疏泄不利，周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失序，再加上過思則氣結(jié)，導(dǎo)致或加重血瘀。李教授指出肺絡(luò)瘀血，非峻猛活血藥不可，三棱、莪術(shù)兩者攻逐力量峻猛，且均入肝經(jīng)、善治瘀血積久，為化瘀血之要藥。張錫純應(yīng)用三棱、莪術(shù)活血化瘀有獨(dú)到見解，指出：“三棱、莪術(shù)性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也”[12]。同時(shí)兩者均微有辛味，辛藥走竄，無處不到，可透達(dá)邪氣出絡(luò)、引藥歸絡(luò)。但兩者稍有區(qū)別，如《本草求真》所言“莪術(shù)入肝，治氣中血；三棱入肝，治血中氣”?，F(xiàn)代藥理研究表明三棱、莪術(shù)能夠改善血液流變學(xué)指標(biāo)，具有較強(qiáng)的抗血小板聚集和抗血栓作用[13]，兩藥合用行氣活血，通絡(luò)散邪力強(qiáng)，主要適用于病變?nèi)站?，口唇發(fā)紺、偏暗或暗淡，杵狀指，舌質(zhì)(淡)紫、(淡)黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，胸部HRCT可見網(wǎng)格影、蜂窩肺等。若癥狀改善不明顯，可酌加蟲類之品搜風(fēng)剔絡(luò)，如全蟲、蜈蚣等。同時(shí)李教授指出峻猛之藥，易傷正氣，長期使用可佐以黃芪、黨參等補(bǔ)益之品，機(jī)體氣血旺盛，愈能駕馭藥力以勝病。常用量三棱12 g，莪術(shù)12 g。

7 煅龍骨 煅牡蠣

《醫(yī)宗必讀》[9]言“肺為儲痰之器”，肺痿患者，肺氣虛弱，宣發(fā)津液失常；脾虛痰液滋生。痰濁停聚于肺，上阻氣道，可引發(fā)咳喘。李教授指出龍骨重鎮(zhèn)收斂肺氣，善治痰飲停肺、癥瘕積聚。龍骨在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]言：“其性善利痰，治肺中痰飲咳嗽，咳逆上氣”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[5]言：“龍骨主咳逆……癥瘕堅(jiān)結(jié)”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[5]言牡蠣：“主傷寒寒熱……除拘緩，鼠瘺”，鼠瘺即瘰疬之別名，為氣滯痰凝所成?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]言牡蠣“軟堅(jiān)散結(jié)，善消瘰疬，止呃逆”。兩者同用正如陳修園所言“為治痰之神品”，且兩者煅用收澀平喘力強(qiáng)，且不斂邪氣?？捎糜诜勿艋颊咭钥人詺獯^甚，咳白痰，量多質(zhì)稠，體表、肺內(nèi)或其他臟器長結(jié)節(jié)、腫塊為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理研究表明龍骨具有松弛骨骼肌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等功能[14]。李教授指出患者長結(jié)節(jié)、腫塊，牡蠣?wèi)?yīng)用生品，生用軟堅(jiān)散結(jié)力強(qiáng)，不過脾胃虛弱者，宜佐以健補(bǔ)脾胃之品，如黨參、白術(shù)，不然病邪未去，傷及脾胃而變生他證。常用量煅龍骨 30 g，煅牡蠣30 g。

8 旋覆花 赭石

兩藥伍用源于旋復(fù)代赭湯。旋復(fù)代赭湯出自《傷寒雜病論》，原治“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者”的胃氣虛弱、痰濁內(nèi)阻證。李教授指出旋覆花、赭石兩藥藥性以降為主，旋覆花是諸花皆升，唯此獨(dú)降，是治咳嗽要藥，且尤善治療久咳。但肺痿咳喘病變?nèi)站茫ブ?，非佐以重?zhèn)之品鎮(zhèn)降不可。赭石為礦物，是重鎮(zhèn)之品，善降肺胃逆氣，同時(shí)可以引藥歸腎以助納氣，在《長沙藥解》中言“驅(qū)濁下沖，降攝肺胃之逆氣……療驚悸哮喘”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]言：“又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)”“是以凡喘逆之證……惟重用赭石以引之下行，轉(zhuǎn)能納氣歸腎，而下焦之氣化遂因之狀旺而固攝”。兩藥伍用達(dá)降逆止咳、納氣平喘之功。多用于有肺失肅降，胃氣上逆的患者，常見癥狀為咳嗽日久，氣喘，呃逆、惡心等。李教授指出赭石為礦石之品，含有金屬，用時(shí)注意配伍與用量。常用量旋覆花12 g，赭石30 g。