秦嵩博 由辰飛 張偉佳 馮天策 張保躍 李 青△ 李慶臣

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

心血管疾病已成為我國居民死因首位，在疾病死亡構(gòu)成中占40%以上，其患病率及死亡率仍呈上升趨勢[1]。主動脈壁間血腫(Intramural hemorrhage，IMH)和主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是兩種心血管疾病。兩者均以急性胸痛為主要表現(xiàn)的危急重癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病程進(jìn)展迅速、病死率高。IMH患者常需藥物治療，而AD患者在癥狀出現(xiàn)后每過1h，其死亡率增加1%～2%[2]。因此，主動脈壁間血腫和主動脈夾層患者均需要快速鑒別診斷。血清 sST2 作為一種新型心衰標(biāo)志物，能夠早期預(yù)測心肌纖維化、心室重構(gòu)，并且其檢測方法簡單、易行，近年來已成為研究的熱點[3]。目前sST2在主動脈疾病診斷中的應(yīng)用研究卻極為少見。本研究對從濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和南京市第一醫(yī)院收集的40位主動脈夾層患者和52位主動脈壁間血腫患者的血清sST2濃度進(jìn)行分析，以期得到sST2在診斷IMH和AD上的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2021年8月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和南京市第一醫(yī)院住院患者92例，其中主動脈壁間血腫患者52例，男性40例，女性12例，年齡(61.15±11.19)歲；主動脈夾層患者40例，其中男性37例，女性3例，年齡(57.18±11.18)歲。記錄患者一般資料(包括性別，年齡，診斷，肌酐，尿素，堿性磷酸酶等)。分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者疾病類型分為主動脈壁間血腫組和主動脈夾層組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)主動脈壁間血腫患者：通過主動脈CTA，主動脈圖像可滿足診斷;主動脈壁呈環(huán)形或新月形高密度增厚，厚度通常>7mm，CT值為60～70Hu，無內(nèi)膜破口或真假腔血流交通[4]。主動脈夾層患者：經(jīng)主動脈CTA檢查見內(nèi)膜破口或真假腔相通，診斷為Stanford B型主動脈夾層患者(Stanford A型夾層患者因病情危急，常需急診手術(shù)而排除)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性主動脈壁增厚的非壁間血腫患者，如慢性血栓閉塞型主動脈夾層、主動脈粥樣硬化附壁血栓形成、主動脈瘤附壁血栓形成、動脈炎及動脈周圍炎等;碘過敏試驗陽性;促甲狀腺激素異常者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。納入的所有患者一般資料詳細(xì)完整，均簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 sST2與D-二聚體的檢測

患者入院后立即抽取肘靜脈血3～5ml，選擇無明顯脂血、溶血和黃疸的標(biāo)本分離血清備檢，臨床疑似病例在CT確診后立即采樣。選擇3000r/min離心10min，分離上清液，取血清分裝于EP離心管中，置于-20℃的冰箱中。后采用雙抗夾心ELISA法測定血清sST2和D-二聚體濃度，試劑盒均由江萊生物公司研制，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料

兩組在性別、年齡、血脂、血鈣、堿性磷酸酶、肌酐、D-二聚體方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組sST2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組間一般資料和血清指標(biāo)比較

2.2 sST2和D-二聚體對主動脈壁間血腫和主動脈夾層的診斷意義

以主動脈夾層組為狀態(tài)變量，得到sST2的曲線下最大面積為0.788，95%CI(0.694，0.882)，P<0.05，sST2對主動脈夾層有診斷價值，最佳界值為27.84ng/mL(敏感度為0.80,特異性為0.71)。D-二聚體的曲線下最大面積為0.618，95%CI(0.498，0.738)，最佳界值為1.215ng/mL.；D-二聚體與sST2聯(lián)合診斷主動脈夾層，曲線下面積0.216，無診斷價值。見圖1。

圖1 sST2和D-二聚體診斷主動脈夾層的ROC曲線

以主動脈血腫組為狀態(tài)變量，可以看到sST2和D-二聚體曲線下面積分別為0.212、0.382，說明兩者對血腫均無診斷意義，D-二聚體與sST2聯(lián)合檢測曲線下面積0.784，95%CI(0.689，0.879)最佳界值敏感度0.692，特異性為0.80，兩項聯(lián)合對主動脈壁間血腫有一定診斷價值。見圖2。

圖2 sST2和D-二聚體診斷主動脈壁間血腫的ROC曲線

3 討論

IMH由Krukenberg在1920年首次提出，是由主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂后動脈斑塊位移所致[5]。IMH是一個潛在的致死性疾病，血腫可以完全吸收，也可以進(jìn)展為動脈瘤、AD、破裂等，危及患者生命[6]；AD指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[7]。

IMH與AD臨床癥狀高度相似，但治療方案差異較大，因此早期鑒別診斷并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?對改善患者預(yù)后,促進(jìn)早期康復(fù)起到極其重要的作用[8]。CT血管造影是區(qū)別、診斷該類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是監(jiān)測IMH和AD病情演變的必要條件[9]。但CT血管造影存在諸多客觀條件限制其應(yīng)用范圍，如檢查費(fèi)用昂貴、檢查時間長、轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查風(fēng)險高、很多基層醫(yī)院尚不能實現(xiàn)24h增強(qiáng)CT等。另外CT血管造影中造影劑的高壓輸入有導(dǎo)致夾層剝離范圍加大甚至是破裂的風(fēng)險，對IMH和AD患者同樣是一危險因素。部分碘過敏、嚴(yán)重腎衰患者同樣難以接受CT血管造影。因此，臨床上急需一種診斷效能較高的檢驗指標(biāo)，以幫助醫(yī)生對IMH、AD患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷。

D-二聚體在臨床上多用于深靜脈血栓、肺栓塞等血栓性疾病的診斷、療效評估、預(yù)后判斷，它是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，反映機(jī)體的纖維蛋白水解功能。Shimony等[10]研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體也可用于AD的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評估。ST2是IL-1受體家族成員，主要有兩種亞型，分別為跨膜型ST2(ST2L)和可溶性ST2(sST2)[11]。其中sST2可以作為一種與心血管損傷相關(guān)的生物標(biāo)志物，主要由心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞、冠脈及大血管內(nèi)皮細(xì)胞在損傷和應(yīng)激反應(yīng)下產(chǎn)生，在心衰的診斷、預(yù)后評估等方面發(fā)揮作用[12]。近年研究發(fā)現(xiàn) sST2在血液中的含量水平可反映心臟的負(fù)荷狀況[13]。2017年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心力衰竭協(xié)會(ACC/AHA/HFSA)更新了HF指南，推薦sST2作為心力衰竭監(jiān)測和預(yù)后評估的生物標(biāo)志物[14]。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者sST2蛋白濃度顯著高于肺栓塞及心梗患者[15]。

本文結(jié)果顯示，AD患者血清sST2濃度顯著高于IMH患者，對AD診斷得到sST2的曲線下最大面積為0.772，最佳界值為27.84ng/mL，D-二聚體的曲線下最大面積為0.603，最佳界值為1.215mg/L，兩者聯(lián)合診斷曲線位于下方，不具有診斷意義。sST2對AD具有診斷意義，且對于AD的診斷意義強(qiáng)于D-二聚體；對IMH不具有診斷意義 。D-二聚體對于AD具有診斷意義，但診斷意義不如sST2；對IMH不具有診斷意義。sST2和D-二聚體的聯(lián)合應(yīng)用對AD無診斷意義，但對IMH具有診斷意義。

本研究具有的一定的局限性：缺乏正常人群的對照；樣本數(shù)量相對較少；樣本采自患者入院24h內(nèi)，缺乏對患者多時間點的連續(xù)檢測，以便尋找最佳的診斷時機(jī)和最佳界值；AD患者納入Stanford B型，未包含Stanford A型。

總之，根據(jù)我們的研究結(jié)果，可以將sST2在臨床上用于AD的輔助診斷以及AD與IMH的鑒別診斷；可以將sST2和D-二聚體聯(lián)合在臨床上用于IMH的輔助診斷以及IMH與AD的鑒別診斷。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。