黃婉怡 王雪峰

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽 110032

腎病綜合征是兒科發(fā)病率較高的的腎小球疾病之一，其特征為大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥50 mg/(kg·d))、低蛋白血癥(血清白蛋白≤25 g/L)、明顯水腫和高脂血癥，包括原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型，其中90%為原發(fā)性[1]。從治療效果上觀察，約有7成以上的患兒首次治療時(shí)對(duì)激素敏感，但絕大部分患兒病情會(huì)反復(fù)，其中約1/4呈頻復(fù)發(fā)或激素依賴。對(duì)激素敏感的患兒復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～75%，其中半數(shù)以上會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧に匾蕾嘯2]。因此將原發(fā)性腎病中激素依賴型、激素耐藥型及頻復(fù)發(fā)型統(tǒng)稱為難治性腎病。難治性腎病在治療過程中因感染、激素減量等原因引起尿蛋白反復(fù)，激素難以減停，出現(xiàn)激素抵抗，導(dǎo)致病情反復(fù)，久治難愈，嚴(yán)重影響患兒的腎功能，進(jìn)展為慢性腎衰甚至死亡。故提高療效和降低復(fù)發(fā)率已成為臨床急需解決的難題。

糖皮質(zhì)激素從上世紀(jì)中期就已經(jīng)成為治療腎病綜合征的首選藥物，但是長期使用會(huì)引起諸多副作用，比如庫欣綜合征、抑制兒童生長發(fā)育、誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松等[3-4]。中醫(yī)治療難治性腎病,具備辨證施治的個(gè)體化治療優(yōu)點(diǎn),在輔助降低蛋白尿的同時(shí)，還能保護(hù)腎功能，減少激素的毒副作用，臨床療效頗佳。王雪峰教授基于對(duì)氣與火的理解，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“壯火食氣，少火生氣”理論，提出清熱益氣養(yǎng)陰為治療兒童難治性腎病的基本治療大法[5]，辨證施治，用藥精簡，療效顯著。筆者跟隨王雪峰教授學(xué)習(xí)期間，收獲頗多，現(xiàn)將王雪峰教授治療兒童難治性腎病的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 “壯火食氣，少火生氣”

“壯火食氣，少火生氣”最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴吩唬骸皦鸦鹬畾馑ィ倩鹬畾鈮?。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！焙笫栏麽t(yī)家對(duì)此提出了不同的看法。王冰以人體陽氣類比火之壯少，即“壯火”“少火”均指人體內(nèi)的陽氣，并指出人體陽氣由少而壯，由壯而衰的變化過程[6]；馬蒔根據(jù)藥食氣味的厚薄來區(qū)分“壯火”與“少火”，壯火之品乃藥食氣味厚烈者，多食會(huì)耗傷人體之氣，少火之品為藥食氣味溫和者，食之使人體之氣旺盛；張景岳將“壯火”“少火”引申為邪氣和正氣，命門所生之火(“少火”)為正氣，正氣充足，人身之元?dú)鈩t充盛，邪氣有余便是火，此為“壯火”，會(huì)消耗人之元?dú)狻?/p>

王雪峰教授集各醫(yī)家之長，根據(jù)多年看診積累的經(jīng)驗(yàn)，提出了以下見解：“少火”可類比為內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，“少火”為生理之火，能生元?dú)?，“少火生氣”可推?dòng)臟腑的氣化功能，維持人體正常生命活動(dòng)[7]；“壯火”可類比為外源性糖皮質(zhì)激素，長時(shí)間大量的攝入對(duì)人體產(chǎn)生的副作用相當(dāng)于“壯火食氣”，容易耗傷人體的正氣。

2 病因病機(jī)

難治性腎病在中醫(yī)屬于“水腫”的范疇，水不自行，賴氣以動(dòng)，因此機(jī)體氣化功能障礙會(huì)出現(xiàn)水腫的癥狀[7]。張景岳曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行。”[8]肺、脾、腎三臟功能失司，水液的運(yùn)化、輸布、排泄失常，體內(nèi)水濕潴留，泛溢皮膚而發(fā)為水腫。

患難治性腎病綜合征的兒童體質(zhì)本就偏虛，隨著疾病的進(jìn)展，機(jī)體丟失了大量蛋白質(zhì)，且長時(shí)間服用大量糖皮質(zhì)激素會(huì)引起諸多毒副作用，機(jī)體抵御邪氣的能力下降，使患兒較其他小兒更容易遭到外邪的侵襲[9]，外邪進(jìn)一步傷及這三臟，加重水液的運(yùn)化、輸布、排泄障礙，激素復(fù)又加量，循環(huán)往復(fù)，久治難愈。

3 治療

目前激素與免疫抑制劑是治療兒童難治性腎病綜合征的主要手段，但是毒副作用明顯，給患兒帶來痛苦的同時(shí)，也降低了他們的生活質(zhì)量。若西醫(yī)治療同時(shí)輔以中醫(yī)辨證論治，一來可以減輕西藥的毒副作用，二來可以保護(hù)腎功能，降低復(fù)發(fā)率，鞏固遠(yuǎn)期療效。

王雪峰教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在激素應(yīng)用的3個(gè)階段，體內(nèi)陰陽狀態(tài)不盡相同，治法也有所不同。大劑量誘導(dǎo)緩解階段主要表現(xiàn)為壯火內(nèi)熾，治法為滋陰瀉火；減量階段主要表現(xiàn)為壯火食氣，治法為補(bǔ)氣養(yǎng)陰；小劑量維持階段主要表現(xiàn)為少火不足，治法為益氣溫陽[10]。

中醫(yī)治療難治性腎病關(guān)鍵在于辨別本證和標(biāo)證，本證主要有4個(gè)證型：氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；標(biāo)證則以外感、濕熱、血瘀較為多見。水腫嚴(yán)重、邪實(shí)突出時(shí)當(dāng)治其標(biāo)，水腫緩解，邪實(shí)消退時(shí)當(dāng)治其本[11]。

3.1 氣陰兩虛證 病情反復(fù)日久，元?dú)獠蛔?，陰津虧損，氣化障礙所致。癥見面色萎黃，氣短，神疲肢乏，伴見手足心熱，口唇干燥，多汗，大便干，舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，化濕清熱。方用參芪地黃湯加減：西洋參3 g，麥冬10 g，牡丹皮6 g，炒白術(shù)10 g，五味子6 g，知母10 g，炙甘草3 g，山藥10 g，茯苓10 g，黃芪10 g。

3.2 肺脾氣虛證 肺脾兩臟氣虛，肺氣虛宣降無權(quán)，脾氣不足則運(yùn)化失司。浮腫多見于顏面部，伴見神疲，面色萎黃，乏力，食欲不振，腹脹，運(yùn)動(dòng)后多汗，大便不成型或質(zhì)黏，平時(shí)易外感，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治以健脾補(bǔ)氣，行水宣肺。方用參苓白術(shù)散加減：西洋參3 g，黃精10 g，炒白術(shù)10 g，煅牡蠣10 g，炙甘草3 g，芡實(shí)10 g，蓮子10 g，黃芪10 g，茯苓10 g，山藥10 g。

3.3 脾腎陽虛證 脾腎陽氣虧虛，氣化無權(quán)，失于溫運(yùn)，水濕泛濫而致。浮腫較重，全身均可出現(xiàn)，尤其是腰腹部和下肢，按之難起，伴見食少，腹脹，面色蒼白，平時(shí)畏寒，腰酸膝軟，四末不溫，小便頻，大便稀溏，舌質(zhì)淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉弱。治以溫補(bǔ)陽氣，消腫利水。方用八味腎氣丸加減：山萸肉10 g，生地10 g，肉桂6 g，黃芪10 g，芡實(shí)10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，杜仲10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g。

3.4 肝腎陰虛證 久病致肝腎兩臟失調(diào)，陰液虧虛，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)熾所致。癥見面色潮紅，臉部痤瘡，心煩躁擾，手足心熱，伴見口唇干，口渴，盜汗，便干溲赤，舌質(zhì)紅，舌體瘦薄，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎，清熱平肝。方用六味地黃丸加減：知母10 g，五味子6 g，生地10 g，麥冬10 g，石斛10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，黃芩10 g，黃芪10 g，茯苓10 g。

3.5 標(biāo)證 若出現(xiàn)外感的癥狀，風(fēng)熱證予銀翹散加減，風(fēng)寒證予麻黃湯加減；若表現(xiàn)為皮膚感染，口苦口黏，小便灼熱刺痛，舌紅苔黃膩予四妙散加減；若表現(xiàn)為面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀點(diǎn)，予血府逐瘀湯加減。

4 病案舉例

趙某，男，7歲。以“反復(fù)蛋白尿2年余”為主訴于2018年9月25日來王雪峰教授門診就診。該患兒2年前因支原體肺炎入院，檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常，完善相關(guān)檢查后診斷為“腎病綜合征”，予系統(tǒng)治療1周左右尿蛋白轉(zhuǎn)陰，后規(guī)律口服激素治療。患兒自患病以來共復(fù)發(fā)4次，每因激素減量病情反復(fù)，多次接受激素足量治療。西醫(yī)診斷為難治性腎病(激素依賴型)。家長焦急擔(dān)心，為減輕患兒的痛苦，遂求診于王雪峰教授門診?，F(xiàn)癥見：患兒晨起清嗓，胃納可，偶有口臭，夜臥不安，手足心熱，盜汗，二便可。尿檢未見異常。面色萎黃，眼下瘀青，舌質(zhì)淡暗，苔黃厚膩，脈數(shù)無力。此時(shí)美卓樂16 mg隔日晨起口服。王雪峰教授根據(jù)患兒病情辨證論治，中醫(yī)診斷為水腫-氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰清熱。處方：黃芪、芡實(shí)、茯苓、焦術(shù)、山藥、牡丹皮、丹參、黃芩各10 g，龍骨、煅牡蠣各15 g，知母6 g。14付顆粒劑，日1付，分2次水沖服。10月9日復(fù)診：患兒咳嗽4天，喉間痰鳴，無發(fā)熱，無鼻塞、流涕等癥狀，仍有盜汗、口臭。尿檢蛋白陰性。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈數(shù)。美卓樂用量不變，仍為16 mg隔日晨起口服。處方：黃芪、芡實(shí)、焦術(shù)、山藥、黃芩、炙桑皮、金銀花、蜜枇杷葉各10 g，五味子6 g，川貝3 g。14劑，用法用量同前。后每月門診復(fù)診1次，激素按療程減量(每月減2 mg)，尿檢蛋白一直陰性，遂按原方隨癥化裁加減。2019年1月29日來診，癥見：口臭好轉(zhuǎn)，盜汗，手足心熱，納可，寐可，二便可。尿檢蛋白陰性。舌淡，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)?；純杭に赜昧繛槊雷繕犯羧? mg晨起口服，處于維持階段，遂改處方：黃芪、芡實(shí)、茯苓、焦術(shù)、山藥、牡丹皮、麥冬、黃芩、生地各10 g，煅牡蠣15 g，五味子6 g。14劑，用法用量同前。后定期復(fù)診。2019年6月11日來診時(shí)，患兒自訴無不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)，激素用量減為1 mg隔日晨起口服，半月后激素將減停，予處方：黃芪、芡實(shí)、茯苓、焦術(shù)、山藥、山萸肉、牡丹皮、麥冬、生地、杜仲各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。后鞏固治療3個(gè)月，于2019年9月停用中藥，囑患兒每年冬令進(jìn)補(bǔ)一劑膏方以補(bǔ)精益腎。通過微信隨訪兩年，期間患兒感冐4次，尿蛋白始終陰性，腎病未復(fù)發(fā)，且患兒的身高體重追趕上同齡兒。

按：本案例為小兒激素依賴型腎病，每次復(fù)發(fā)的原因都是激素減量，口服激素兩年余，長期服用氣味厚重的激素猶如助長患兒體內(nèi)“邪火”的“壯火”，耗傷體內(nèi)正氣，出現(xiàn)“壯火之氣衰”，故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰清熱為原則，先清壯火護(hù)少火，后固少火生元?dú)?。首診時(shí)根據(jù)患兒癥狀及舌脈，予黃芪、芡實(shí)、茯苓、焦術(shù)、山藥健脾生氣以補(bǔ)耗損之氣，知母、牡丹皮養(yǎng)陰以清熱，龍骨煅牡蠣以固澀斂汗。當(dāng)處于小量激素維持階段時(shí)，患兒盜汗、手足心熱癥狀明顯，有陰虛表現(xiàn)，故加用麥冬、生地、五味子以養(yǎng)陰斂陰。當(dāng)停止口服激素時(shí)，由于之前激素長期大劑量的攝入，耗傷腎氣、腎精致火旺傷陰，日久累及腎陽，故加杜仲、肉桂、山茱萸補(bǔ)益腎陽，腎陽為人身陽氣之根本，腎陽充則命門火旺，故元?dú)赓囈陨?/p>

5 小結(jié)

兒童難治性腎病綜合征或因感染、蚊蟲叮咬、激素減量、過勞等因素導(dǎo)致尿蛋白反復(fù)，多次服用足量激素，部分患兒會(huì)對(duì)激素耐藥，后期出現(xiàn)慢性腎功能不全，嚴(yán)重影響愈后[12]。糖皮質(zhì)激素長期大劑量的攝入會(huì)引起高血壓、骨質(zhì)疏松、生長發(fā)育停滯等副作用，降低患兒的生活質(zhì)量，故難治性腎病是困擾臨床醫(yī)生和患兒家長的難題。中醫(yī)在治療難治性腎病上有優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療，配合飲食調(diào)養(yǎng)，營養(yǎng)均衡，勞逸結(jié)合，適度運(yùn)動(dòng)，注意防護(hù)，臨床療效顯著。