梁俊麗 黃紅芳 陳秀珍 潘錫屏 施黎黎 (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,廣西 南寧 530021)

冠狀動(dòng)脈CT 血管成像檢查(CCTA)是一項(xiàng)用于檢查動(dòng)脈血管情況的輔助檢查技術(shù),能協(xié)助臨床判斷管腔狹窄、動(dòng)脈硬化閉塞等,由于其微創(chuàng)、費(fèi)用低且可顯示冠脈管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈檢查〔1,2〕。為達(dá)到檢查目的,在進(jìn)行掃描時(shí)須依賴高壓注射器將對(duì)比劑快速注射到受檢者靜脈中,故對(duì)比劑外滲是CCTA 中發(fā)生率較高的并發(fā)癥〔3,4〕。由于老年人對(duì)檢查流程了解不充足,會(huì)降低其檢查配合度,加上老年人血管彈性下降更容易引起外滲〔5〕。對(duì)比劑外滲會(huì)導(dǎo)致受檢者出現(xiàn)明顯疼痛感,引起血管、皮膚軟組織損傷甚至出現(xiàn)壞死,降低CT 掃描質(zhì)量,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不利于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。因此需要采取有效護(hù)理干預(yù)手段預(yù)防對(duì)比劑外滲。有研究發(fā)現(xiàn)〔6〕,通過(guò)成立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)患者制訂針對(duì)性、專業(yè)性的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。循證護(hù)理是以患者需求為中心,以科研結(jié)論為支撐,充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn),為患者提供準(zhǔn)確、科學(xué)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,減少不良反應(yīng)〔7〕。本研究旨在探究對(duì)進(jìn)行CCTA 的老年患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)干預(yù)措施對(duì)患者外滲情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CCTA 的1 263 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)患者及家屬自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)碘過(guò)敏或易過(guò)敏者;(2)肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者;(3)甲狀腺功能亢進(jìn)者;(4)明顯心律不齊及心功能不全者;(5)意識(shí)障礙或精神障礙導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行有效溝通者;(6)臨床資料不全者;(7)研究中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=632)和對(duì)照組(n=631)。觀察組男389 例,女243 例;年齡60～79 歲,平均(69.57 ± 4.09) 歲;體重指數(shù)( BMI, 23.57 ±1.84)kg/m2;心率(69.14±3.95)次/min;基礎(chǔ)疾病情況:高血壓238 例,糖尿病104 例,高脂血癥217 例。對(duì)照組男366 例,女265 例;年齡60～78 歲,平均(69.12±3.37)歲;BMI(23.52±1.77)kg/m2;心率(69.18±3.34)次/min;基礎(chǔ)疾病情況:高血壓214 例,糖尿病92 例,高脂血癥210 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組均采用醫(yī)院GE-revolution 256CT 掃描儀進(jìn)行CCTA 檢查,管電壓120 kV,管電流與曝光時(shí)間乘積800～1 000 mA,視野25 cm×25 cm,層厚0.8 mm,螺距0.5,轉(zhuǎn)速0.5 r/s。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組:檢查前詢問(wèn)患者既往過(guò)敏史,核對(duì)患者情況,注意患者心率和呼吸情況。確認(rèn)無(wú)檢查相關(guān)禁忌證后由患者和(或)家屬閱讀并簽署知情同意書(shū),根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適靜脈進(jìn)行留置針穿刺,囑患者穿刺側(cè)肢體不能大幅度活動(dòng),以保證針頭固定,同時(shí)告知患者注射時(shí)身體可能會(huì)出現(xiàn)微微發(fā)熱現(xiàn)象,不必緊張。預(yù)注射15 ml 生理鹽水,觀察有無(wú)外滲情況發(fā)生。告知患者碘對(duì)比劑外滲時(shí)的表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的后果,提高患者警覺(jué)意識(shí),感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。觀察無(wú)滲出后給予碘對(duì)比劑高壓靜脈注射。檢查過(guò)程中密切觀察碘對(duì)比劑注入情況,若出現(xiàn)外滲及時(shí)停止推注,向患者和家屬做好解釋工作,交代注意事項(xiàng),記錄情況做好交接。檢查結(jié)束后指導(dǎo)患者多飲水,促進(jìn)代謝,盡早排出碘對(duì)比劑。

觀察組:實(shí)施基于多學(xué)科聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)干預(yù)措施。(1)完善制度、流程及操作規(guī)范:建立放射學(xué)科各項(xiàng)護(hù)理工作制度、增強(qiáng)CT 護(hù)理常規(guī)及高壓注射靜脈留置針操作規(guī)范操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)比劑外滲應(yīng)急預(yù)案等。建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督查,保障制度落實(shí)到位。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)考核:由護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)組長(zhǎng)商討制定出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課程,對(duì)護(hù)士和技師進(jìn)行對(duì)比劑安全管理和靜脈治療等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),掌握外滲風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及處理方法,并進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練。對(duì)護(hù)士靜脈留置針及高壓注射器操作進(jìn)行周期性考核。(3)檢查前詢問(wèn)患者既往過(guò)敏史,觀察患者心率及呼吸情況,確認(rèn)無(wú)檢查相關(guān)禁忌證后,由患者和(或)家屬閱讀并簽署知情同意書(shū)。(4)加強(qiáng)宣教:通過(guò)多途徑(視頻、漫畫(huà)、健康宣教手冊(cè))加強(qiáng)患者對(duì)檢查過(guò)程的了解,消除患者焦慮心理,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)碘對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)情況的宣教,提高患者察覺(jué)對(duì)比劑外滲意識(shí),便于對(duì)外滲進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。(5)血管評(píng)估:檢查前評(píng)估患者血管,盡可能選擇管腔大、彈性好、回流好的血管進(jìn)行穿刺,勿對(duì)同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺,盡可能避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈竇。對(duì)于血管細(xì)且彈性差的患者,護(hù)士及時(shí)與技師進(jìn)行溝通,在滿足影像診斷前提下,盡可能降低碘對(duì)比劑的注射流速及用量。(6)合理選擇穿刺針及固定敷貼,確保留置針注射時(shí)承受的壓力和速度情況,妥善固定留置針。(7)衣著準(zhǔn)備:囑咐患者穿著袖口寬松且不攜帶金屬部件衣服。(8)碘對(duì)比劑溫度:使用恒溫箱對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行預(yù)熱,維持在37℃。(9)穿刺護(hù)理:對(duì)于肘關(guān)節(jié)部進(jìn)行穿刺患者,護(hù)士協(xié)助技師為患者取合適體位,確?；颊咧獠可熘薄Ｌ嵝鸦颊哌M(jìn)行穿刺后的肢體及體位不能移動(dòng),以保證針頭的固定,告知患者注射過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性全身發(fā)熱癥狀是正常的藥物反應(yīng),不要緊張。穿刺后先預(yù)注射生理鹽水20 ml,確認(rèn)無(wú)外滲后再進(jìn)行碘對(duì)比劑高壓注射。密切觀察壓力曲線圖變化及患者穿刺部位情況,并將聲控對(duì)講系統(tǒng)打開(kāi),告知患者一旦出現(xiàn)局部疼痛、腫脹,及時(shí)大聲呼叫或使用未穿刺手進(jìn)行示意,及時(shí)停止注射,有效控制外滲程度,協(xié)助患者下床,護(hù)送至觀察室拔出留置針,囑患者做抓拳握拳動(dòng)作,抬高患者肢體使用磺胺嘧啶銀霜進(jìn)行冷濕敷。(10)加強(qiáng)巡視觀察:老年患者感知功能減弱,當(dāng)發(fā)生碘對(duì)比劑外滲時(shí)可能并無(wú)明顯疼痛感,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和巡視。(11)外滲情況處理:造口專科護(hù)士根據(jù)外滲情況、創(chuàng)面分期、患者營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病情況,制定針對(duì)性治療方案和護(hù)理計(jì)劃,為患者提供科學(xué)的處理方案。(12)外滲后心理干預(yù):心理咨詢師加強(qiáng)對(duì)患者外滲后的心理干預(yù),正確引導(dǎo)患者情緒,提高患者積極配合度,促進(jìn)身體早日康復(fù)。(13)不良事件及時(shí)上報(bào)反饋:建立碘對(duì)比劑不良事件信息化上報(bào)平臺(tái)。放射科護(hù)士對(duì)發(fā)生外滲患者進(jìn)行信息上報(bào),信息科進(jìn)行統(tǒng)一收集、管理,實(shí)時(shí)維護(hù)平臺(tái)正常運(yùn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)碘對(duì)比劑外滲率:觀察并統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生碘對(duì)比劑外滲情況;(2)碘對(duì)比劑外滲程度:觀察并記錄兩組發(fā)生外滲情況,采用美國(guó)靜脈護(hù)理學(xué)會(huì)制定的藥物外滲分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕,共有5 個(gè)等級(jí),0 級(jí):沒(méi)有臨床癥狀;1 級(jí):皮膚發(fā)白、發(fā)涼,水腫范圍最大處直徑不超過(guò)2.5 cm,伴隨(不伴隨)疼痛;2 級(jí):皮膚發(fā)白、發(fā)涼,水腫范圍最大處直徑不超過(guò)15 cm,伴隨(不伴隨)疼痛;3 級(jí):皮膚發(fā)白、發(fā)涼且呈現(xiàn)半透明狀,水腫范圍最大處直徑超過(guò)15 cm,伴隨輕至中度疼痛;4 級(jí):皮膚變色、緊繃、瘀傷且呈現(xiàn)半透明狀,有滲出,呈現(xiàn)凹陷性水腫,水腫范圍最小處直徑超過(guò)15 cm,出現(xiàn)循環(huán)障礙,伴隨中至重度疼痛;(3)患者圖像質(zhì)量情況〔9〕,Ⅰ級(jí):圖像清晰,能明顯顯示出冠狀動(dòng)脈且充盈良好,無(wú)偽影;Ⅱ級(jí):圖像未能清晰顯示出冠狀動(dòng)脈,輕微偽影,不影響疾病診斷;Ⅲ級(jí):圖像無(wú)法顯示完整冠狀動(dòng)脈,無(wú)法分辨管腔,嚴(yán)重偽影,無(wú)法用于疾病診斷。質(zhì)量合格率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%;(4)自我效能感和焦慮程度:兩組分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用一般自我效能感量表(GSES)〔10〕對(duì)患者自我效能感水平進(jìn)行判定,該量表共10 個(gè)項(xiàng)目,各項(xiàng)目均為1～4 評(píng)分,總分40 分,分?jǐn)?shù)越高自我效能感水平越高;采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔11〕對(duì)其軀體性精神性焦慮程度進(jìn)行判定,分?jǐn)?shù)越高表明癥狀程度越重;(5)住院患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià):出院時(shí)讓患者填寫(xiě)對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意情況,包括非常滿意、滿意、一般及不滿意。總滿意度(%)= (非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組碘對(duì)比劑外滲率比較 觀察組碘對(duì)比劑外滲率〔7 例(1.11%)〕明顯低于對(duì)照組〔22 例(3.49%)〕,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.965,P=0.005)。

2.2 兩組碘對(duì)比劑外滲程度比較 觀察組碘對(duì)比劑外滲程度0 級(jí)〔4 例(57.14%)〕明顯高于對(duì)照組〔1 例(4.55%);P＜0.05〕;1 級(jí)〔2 例(28.57%)、10 例(45.45)%〕、2 級(jí)〔1 例(14.29%)、7 例(31.82%)〕、3 級(jí)〔0 例(0.00%)、3 例(13.64%)〕、4 級(jí)〔0 例(0.00%)、1 例(4.55%)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組碘對(duì)比劑外滲程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=10.75,P=0.030)。

2.3 兩組圖像質(zhì)量情況比較 觀察組圖像質(zhì)量合格率〔97.15%;Ⅰ級(jí)387 例(61.23%)、Ⅱ級(jí)227 例(35.92%)、Ⅲ級(jí)18 例(2.85%)〕 高于對(duì)照組〔90.97%;Ⅰ級(jí)214 例(33.91%)、Ⅱ級(jí)360 例(57.05%)、Ⅲ級(jí)57 例(9.03%)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.626,P=0.000)。

2.4 兩組自我效能感和焦慮程度比較 兩組干預(yù)前GSES 與HAMA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組GSES 評(píng)分明顯升高,HAMA評(píng)分明顯降低,且觀察組GSES 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,HAMA 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能感和焦慮程度比較(±s,分)

表1 兩組干預(yù)前后自我效能感和焦慮程度比較(±s,分)

與干預(yù)前比較:1)P＜0.05

組別 nGSES評(píng)分HAMA評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后觀察組632 21.90±1.43 25.08±2.061) 15.04±1.91 11.98±1.481)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組631 22.03±1.45 22.99±1.891) 14.99±1.89 13.90±1.741)t 值1.60418.7860.46821.123 P 值0.1090.0000.6400.000

2.5 兩組住院患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)比較 觀察組非常滿意率〔278 例(43.99%)〕及滿意度〔619 例(97.94%)〕 明顯高于對(duì)照組〔194 例(30.74%)、561 例(88.91%)〕, 一般率〔8 例(1.27%)〕和不滿意率〔5 例(0.79%)〕明顯低于對(duì)照組〔49 例(7.77%)、21 例(3.33%),P＜0.05〕;滿意〔34 例(53.96%)、367 例(58.16%)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

CCTA 已被廣泛應(yīng)用于臨床檢查中,其評(píng)估診斷的準(zhǔn)確性與對(duì)比劑注射密切相關(guān)〔12〕。研究表明〔13〕,碘對(duì)比劑通過(guò)高壓注射器對(duì)患者進(jìn)行靜脈給藥時(shí),會(huì)受到患者血管條件、病情、配合程度及操作者技術(shù)等方面影響,出現(xiàn)外滲。一旦出現(xiàn)碘對(duì)比劑外滲,起初僅出現(xiàn)局部組織紅腫、腫脹、疼痛等表現(xiàn),未進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù),皮膚可能會(huì)出現(xiàn)水泡、潰爛甚至血管神經(jīng)萎縮,嚴(yán)重者會(huì)造成局部組織壞死、肢體功能障礙、筋膜間隔綜合征等〔14〕。部分老年患者由于其對(duì)檢查技術(shù)陌生,配合度較低,且因基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致血管彈性差等,易出現(xiàn)外滲。外滲的發(fā)生不僅影響疾病診斷,還會(huì)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)CCTA 中碘對(duì)比劑外滲的預(yù)防十分必要。

循證醫(yī)學(xué)核心是將理論與工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有效結(jié)合,有效提高護(hù)理工作的有效性和科學(xué)性,為患者提供安全、科學(xué)的護(hù)理方案,提高診療效果〔15〕。由于CCTA 需要多個(gè)科室相配合,研究表明,多學(xué)科綜合干預(yù)模式能降低老年患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,提高患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度〔16〕。本研究結(jié)果與劉玉君等〔14〕研究結(jié)果一致,表明在完善制度、流程及操作規(guī)范、加強(qiáng)培訓(xùn)考核后,護(hù)理質(zhì)量得到了有效提升,與其他學(xué)科協(xié)作,在保證圖像質(zhì)量情況下盡量降低患者發(fā)生外滲風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明對(duì)患者加強(qiáng)健康宣教,護(hù)士密切關(guān)注患者注射情況及檢查后加強(qiáng)巡視患者注射部位情況等措施,能及時(shí)察覺(jué)外滲發(fā)生,并采取措施控制外滲程度。與本研究結(jié)果與郭海麗〔17〕、王雪梅等〔18〕研究結(jié)果一致。

綜上,對(duì)行CCTA 的老年患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)干預(yù),能有效降低碘對(duì)比劑外滲發(fā)生率,控制外滲程度,提高患者CT 圖像質(zhì)量,提高患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意度。