蘇銳鋒，董微莉，張 琦，譚小波,蘇 暢

0引言

晶狀體脫位是眼科常見(jiàn)的疾病之一，晶狀體脫位可引起患者視力下降、眼壓升高、甚至引起玻璃體視網(wǎng)膜病變[1]。手術(shù)是治療嚴(yán)重的晶狀體脫位的有效方法，以往文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)治療晶狀體不全脫位的報(bào)道較多[2-3]，但鮮見(jiàn)對(duì)于晶狀體全脫位治療的報(bào)道。隨著眼科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，25G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于晶狀體核硬度較軟、全脫位于玻璃體腔的晶狀體，25G玻璃體切割系統(tǒng)即可輕松完整切吸[4]。但是對(duì)于核硬度3級(jí)及以上的患者，超聲粉碎及玻璃體切割效率均很低。對(duì)于此類患者，我科采用25G玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院2018-05/2020-12晶狀體全脫位于玻璃腔、核硬度3級(jí)及以上、并接受25G玻璃體切割、超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(IOL)鞏膜層間固定術(shù)的患者20例20眼。其中男12例12眼，女8例8眼，年齡38～58(平均45.1±6.25)歲，外傷因素14眼，不明原因6眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷晶狀體全脫位于玻璃體腔；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥800cell/mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃斑水腫、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離的患者；(2)角膜瘢痕明顯的患者；(3)血糖、血壓控制不佳，凝血異常，全身情況不能耐受手術(shù)的患者；(4)不能定期隨訪的患者。本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者均對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前散瞳，采用球后麻醉(2%利多卡因注射液3mL)+表面麻醉(鹽酸奧布卡因滴眼液)。在非接觸式全視野鏡下使用25G玻璃體切割系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作。超聲乳化刀行角膜緣切口(15°乳化刀行角膜側(cè)切口，3.0乳化刀行角膜主切口)，前房注入黏彈劑。常規(guī)25G玻切三通道切口，顳下方置眼內(nèi)灌注(圖1A)。玻璃體腔內(nèi)見(jiàn)全脫位的晶狀體，切除脫位晶狀體前表面的玻璃體防止晶狀體向前移動(dòng)時(shí)牽拉玻璃體及視網(wǎng)膜。用玻切頭切吸晶狀體并將玻切頭順勢(shì)插入晶狀體內(nèi)(圖1B)，同時(shí)用光纖輔助托舉晶狀體至前房，采用超聲乳化的方法將晶狀體摘除(圖1C)。切除玻璃體及可能掉入玻璃體腔內(nèi)少量的晶狀體皮質(zhì)。前房注入黏彈劑，將人工晶狀體自角膜緣主切口推入前房，1mL注射器針頭針自2∶00位距角膜緣1.5～2mm處作鞏膜層間隧道進(jìn)入眼內(nèi)，在前房?jī)?nèi)用視網(wǎng)膜鑷輔助將人工晶狀體一袢插入注射器針頭內(nèi)，緩慢自眼內(nèi)退出注射器針頭引出人工晶狀體袢(圖1D)。用同樣方法將人工晶狀體另一袢自8∶00位引出，調(diào)整人工晶狀體至后房。電凝筆電凝人工晶狀體兩袢末端略微膨大(圖1E)，將人工晶狀體袢退回結(jié)膜下至鞏膜隧道口內(nèi)。確認(rèn)人工晶狀體位正后，卡米可林縮瞳(圖1F)。關(guān)閉玻切三通道切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊并包術(shù)眼。正常情況下角膜及鞏膜切口均不需縫合，如果發(fā)現(xiàn)切口滲漏需縫合。

圖1 手術(shù)方法及步驟 A：行玻璃體切割三通道切口及超聲乳化角膜緣主切口和側(cè)切口；B：用玻切頭切吸晶狀體并將玻切頭順勢(shì)插入晶狀體內(nèi)；C：光纖輔助托舉晶狀體，超聲乳化吸除脫位的晶狀體；D：1mL注射器針頭距角膜緣1.5～2mm處作鞏膜層間隧道并將人工晶狀體袢自眼內(nèi)引出鞏膜；E：電凝筆燒烙人工晶狀體末端膨大；F：卡米可林縮瞳，關(guān)閉玻切三通道切口。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者術(shù)前均行全身查體及眼科檢查，包括裸眼及矯正視力(LogMAR)、眼壓、裂隙燈、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(角膜中央部位)、中央角膜厚度、OCT、相干光生物測(cè)量?jī)x(IOL Master)、眼B超。術(shù)后觀察裸眼及矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(角膜中央部位)、中央角膜厚度、人工晶狀體位置及并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6mo。

2結(jié)果

2.1視力比較治療前裸眼視力為1.52±0.35，術(shù)后末次隨訪時(shí)裸眼視力為0.42±0.16，術(shù)后裸眼視力較術(shù)前改善(t=6.79，P<0.01)；手術(shù)前最佳矯正視力為0.33±0.21，術(shù)后最佳矯正視力為0.21±0.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.31，P=0.03)。

2.2角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較手術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2698±487cell/mm2，術(shù)后6mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為2564±429cell/mm2，手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.74，P=0.46)。

2.3中央角膜厚度比較手術(shù)前中央角膜厚度為546.36±37.49μm，術(shù)后2wk中央角膜厚度為559.36±45.71μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.51，P=0.62)。

2.4手術(shù)并發(fā)癥所有患者手術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3眼出現(xiàn)低眼壓(<10mmHg)，術(shù)后1wk內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后有2眼曾出現(xiàn)眼壓升高(>21mmHg)，應(yīng)用局部降眼壓藥物后眼壓正常，逐步停用降眼壓藥物后眼壓仍在正常范圍。隨訪期內(nèi)所有患者未出現(xiàn)人工晶狀體偏位或傾斜、無(wú)玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥。

3討論

晶狀體脫位是一種眼科的常見(jiàn)疾病，常常因外傷引起。外力導(dǎo)致晶狀體懸韌帶急性斷裂而引起晶狀體位置異常，可造成視力急劇減退、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。以往晶狀體全脫位于玻璃體腔，需行玻璃體切割或超聲粉碎取出。玻璃體切割或超聲粉碎對(duì)于核硬度較低的晶狀體效率尚可，但對(duì)于核硬度3級(jí)及以上的晶狀體效率較低。以往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮見(jiàn)關(guān)于晶狀體全脫位玻璃體腔手術(shù)方法的報(bào)道。我科采用25G玻璃體切割、超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體鞏膜層間固定術(shù)治療晶狀體全脫位取得了良好的手術(shù)效果，手術(shù)后裸眼視力及最佳矯正視力均較術(shù)前提高(P<0.05)。

3.1手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(1)對(duì)于核硬度3級(jí)及以上的晶狀體全脫位，提高了手術(shù)效率：核硬度3級(jí)及以上的晶狀體，超聲粉碎取出晶狀體核手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)視網(wǎng)膜及球內(nèi)組織激惹較大。也有報(bào)道直接用玻切頭處理脫位的晶狀體核，但缺點(diǎn)也是效率較低[6]。超聲乳化效率明顯高于超聲粉碎及玻璃體切割。對(duì)于4～5級(jí)核，如果超聲乳化效率仍低，可考慮將脫位晶狀體托入前房后，行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)取出，提高了手術(shù)效率，減少了大量超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。(2)簡(jiǎn)化了人工晶狀體懸吊術(shù)的步驟，避免了懸吊縫線相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥：此手術(shù)方法采用人工晶狀體鞏膜層間固定，不需要剪開(kāi)球結(jié)膜、不需要做鞏膜板層瓣。有文獻(xiàn)報(bào)道10-0聚丙烯線在術(shù)后6a時(shí)有近28%會(huì)因縫線斷裂而導(dǎo)致人工晶狀體脫位[7]。此手術(shù)不需要用懸吊線固定人工晶狀體袢，減少了懸吊線老化導(dǎo)致的人工晶狀體脫位和懸吊線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2關(guān)于手術(shù)的思考及關(guān)鍵點(diǎn)(1)我們開(kāi)展這種手術(shù)最大的顧慮是晶狀體托入前房對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。因此手術(shù)中先將前房注入黏彈劑，再用玻切頭和光纖將晶狀體由玻璃體腔托入前房。并且超聲乳化晶狀體時(shí)，將超乳頭埋入晶狀體內(nèi)，減少超聲能量對(duì)角膜的損傷。本研究中，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2wk中央角膜厚度與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明手術(shù)并未對(duì)角膜有明顯損傷，術(shù)后2wk角膜水腫基本消退。(2)把晶狀體托入前房的過(guò)程中，晶狀體可能再次脫落。早先Shapiro等[8]提出用重水將玻璃體腔內(nèi)全脫位的晶狀體托起，以減少晶狀體再次脫落導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損傷，但此方法可能會(huì)造成重水的殘留并加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究用玻切頭切吸晶狀體皮質(zhì)即可在晶狀體表面出現(xiàn)小凹槽，再用玻切頭插入小凹槽內(nèi)同時(shí)采用較大的吸力起到固定晶狀體的作用，并用光纖輔助托舉晶狀體防止晶狀體再次脫落。此外，將晶狀體托入前房前，先切除脫位晶狀體前表面的玻璃體防止晶狀體向前移動(dòng)時(shí)牽拉玻璃體及視網(wǎng)膜，但不切除所有玻璃體，使剩余的玻璃體對(duì)可能再次掉落的晶狀體起緩沖作用，防止晶狀體對(duì)視網(wǎng)膜的損傷。所有患者均未出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥。(3)本研究選擇三片式人工晶狀體，其袢材料為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，可通過(guò)1mL注射器針頭自眼內(nèi)引出鞏膜，并能用電凝筆電凝燒灼兩袢末端略微膨大，最后將袢及凸緣完全退回鞏膜隧道中，減低術(shù)后發(fā)生袢暴露、隧道滲漏、低眼壓及感染等風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，1mL注射器針頭進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)做鞏膜層間隧道以增加了創(chuàng)口的密閉性，減少了穿刺口滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。在穿刺作鞏膜隧道時(shí),應(yīng)注意避開(kāi)3∶00和9∶00位睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈走行的方位，并將兩支人工晶狀體袢固定在鞏膜上的位置呈180°角以減少人工晶狀體偏心的可能。(4)在術(shù)者將晶狀體托入前房過(guò)程中，助手需協(xié)助抬起非接觸全視網(wǎng)膜鏡及翻轉(zhuǎn)鏡像，使術(shù)者能保持手術(shù)操作的連貫性。

3.3手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后低眼壓：(1)因?yàn)橛诮逘铙w受到手術(shù)操作及炎癥反應(yīng)的暫時(shí)性刺激，睫狀體上皮細(xì)胞功能暫時(shí)抑制，分泌房水減少[10]；(2)因?yàn)閯?chuàng)口閉合不良導(dǎo)致，包括人工晶狀體袢的隧道口和25G玻切三通道切口。所以強(qiáng)調(diào)切口為隧道切口以增加創(chuàng)口的密閉性，1mL注射器和鞏膜穿刺刀避免垂直進(jìn)入鞏膜。人工晶狀體袢末端經(jīng)電凝后完全退回隧道內(nèi)，對(duì)切口有一定的密閉作用。如果玻切三通道閉合不良，手術(shù)結(jié)束時(shí)可縫合創(chuàng)口。本研究中患者20眼中有3眼出現(xiàn)低眼壓(<10mmHg)，術(shù)后1wk內(nèi)均恢復(fù)正常，未因低眼壓出現(xiàn)出血、脈絡(luò)脫離等并發(fā)癥。其它還可能出現(xiàn)人工晶狀體偏位、傾斜，人工晶狀體虹膜夾持，玻璃體積血等并發(fā)癥，但本研究未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，我們認(rèn)為與謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針位置和兩側(cè)穿刺點(diǎn)對(duì)稱有關(guān)。并且此手術(shù)切除了玻璃體，減少了因玻璃體牽拉導(dǎo)致的人工晶狀體偏位、傾斜。另外還可能出現(xiàn)跟玻璃體切除有關(guān)的并發(fā)癥，但術(shù)中謹(jǐn)慎小心的操作可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，25G玻璃體切割、超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體鞏膜層間固定術(shù)治療晶狀體全脫位是一種快捷、安全、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法。術(shù)中應(yīng)注意細(xì)節(jié)的處理以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究為小樣本初步探索，有必要在以后的臨床工作中進(jìn)一步觀察更多的病例，隨訪更長(zhǎng)的時(shí)間。