劉 偉 黃 菲 陸而立 吳 怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

在我國18歲及以上人群糖尿病患病率高達(dá)11.2%，而2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占糖尿病患者的90%以上。T2DM并發(fā)癥主要以大血管、微血管為主，涉及心、腦、腎等臟器。目前將生活方式干預(yù)與二甲雙胍列為治療T2DM的一線方案，若血糖不達(dá)標(biāo)或伴有心、腎血管并發(fā)癥，可聯(lián)合胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）[1]。但上述治療仍不能阻止T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，一旦進(jìn)入并發(fā)癥階段，降糖、降壓、降脂等常規(guī)治療手段收效甚微。

T2DM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”“消渴”范疇?，F(xiàn)代人飲食多以“肥甘厚味”為主，飲食自倍，腸胃乃傷，導(dǎo)致食積；脾不能為胃行其津液，釀生痰濕。濕阻中焦，化生濕熱，腑氣不通，食積、痰濕、濕熱等產(chǎn)物堆積體內(nèi)?！扒宸ā迸c“下法”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)張仲景、劉完素、張從正、朱丹溪等諸多醫(yī)家繼承發(fā)展，至明清時期，葉天士更是將此二法活用到了極至。其在《溫?zé)嵴摗分刑岢鲞\用“清下法”之臨床指征，即“其臍以上為大腹，或滿，或脹，或痛，此必邪已入里矣；表癥必?zé)o，或十之存一。亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之……。若未現(xiàn)此等舌，不宜用此等法”。對于邪熱無燥屎者，亦可選用“清下法”，以下代清，如《溫?zé)嵴摗分小吧辖箽鉄釥q津，急用涼膈散，散其無形之熱”。筆者通過研讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)并結(jié)合T2DM病機及臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)T2DM早期多以實熱證、濕熱證為主[2]，“清下法”對于T2DM早期具有釜底抽薪、清熱逐邪之功，可為本病早期防治提供新思路，現(xiàn)介紹如下。

1 “清下法”在T2DM早期辨證論治中之運用

1.1 清熱瀉火，以下代清 本病初起多因過食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈刺激之品留于胃腑，化熱生火。臨床表現(xiàn)為口渴喜冷飲，消谷善饑，口臭，牙齦紅腫潰爛，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。此時上焦無形之火熾盛，中焦燥熱內(nèi)結(jié)，應(yīng)清上瀉下，以下代清，治宜清熱瀉火，方選涼膈散加減。若煩渴較甚，舌紅苔黃而干者，治療當(dāng)以清胃瀉火、養(yǎng)陰增液，方選玉女煎加減。

1.2 瀉熱軟堅，急下存陰 若患者體質(zhì)壯實，邪熱入于腸腑，與燥屎相結(jié)，腑氣不通，多表現(xiàn)為日晡潮熱，汗多，口渴喜飲，臍腹脹痛拒按，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流、臭穢，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃厚燥或焦黑起刺，脈沉數(shù)有力。治療當(dāng)參照《傷寒論》陽明腑實證治法與方藥，治予瀉熱軟堅、急下存陰，方選大承氣湯加減。

1.3 消積導(dǎo)滯，清利濕熱 若飲食不節(jié)，暴飲暴食，食積不化，患者多表現(xiàn)為脘腹脹滿疼痛拒按，厭食，噯腐吞酸，嘔吐酸腐食物，腸鳴，矢氣臭如敗卵，瀉下不爽、酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑實。治療當(dāng)以消積導(dǎo)滯、清利濕熱為主，方選枳實導(dǎo)滯丸或保和丸加制大黃治療，一般制大黃可依病情用至5～10g。

1.4 清熱通腑，利濕退黃 長期過食肥甘，飲酒無度，釀生濕熱，內(nèi)蘊脾胃，或暴飲暴食傷及脾胃，脾胃虛弱，濕邪中阻，濕郁日久化熱，主要表現(xiàn)為脘腹脹悶，納呆，惡心嘔吐，渴不多飲，便溏不爽，小便短黃，身體困重，伴有身熱不揚，或面目發(fā)黃，或皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治當(dāng)以清熱化濕為主，方選藿樸夏苓湯、三仁湯、茵陳五苓散加減。若身目俱黃，顏色鮮明，發(fā)熱口渴，腹部脹滿，小便短少，大便秘結(jié)，可用茵陳蒿湯，以清熱通腑、利濕退黃。

1.5 清腸化濕，調(diào)氣和血 若濕熱之邪侵入腸道，阻礙腸道氣機，臨床表現(xiàn)為身熱口渴，腹痛腹脹，下痢膿血，里急后重，暴瀉如水，大便黃稠穢臭，肛門灼熱，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。當(dāng)以清腸化濕、調(diào)氣和血為治療大法，方以芍藥湯加減。若腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞?wù)?，加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)帷?/p>

2 運用“清下法”防治T2DM之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制分析

2.1 “清下法”改善胰島素抵抗 大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論》，是“清下法”代表方劑之一，用于治療邪熱結(jié)聚在胃之熱痞證，本方重在清熱泄痞，方中大黃用量二兩，黃連一兩，且不用煎劑而只用沸水浸漬，氣味俱薄，取其輕清瀉熱而不傷正氣。郝建華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，大黃黃連瀉心湯改善Wistar糖尿病鼠糖脂代謝紊亂的機制可能與激活骨骼肌中腺苷酸活化的蛋白激酶α（AMPKα）/過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α（PGC-1α）/葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4（GLUT-4）信號通路有關(guān)。米佳等[4]認(rèn)為大黃黃連瀉心湯與二甲雙胍作用相似，具有較好的改善胰島素抵抗作用，其作用機制可能與促進(jìn)骨骼肌GLUT-4轉(zhuǎn)位和蛋白表達(dá)有關(guān)。此外，寇小妮等[5]認(rèn)為大黃有效成分大黃素可以逆轉(zhuǎn)胰島素受體底物（IRS）-2/磷脂酰肌醇-3-羥激酶（PI3K）/蘇氨酸激酶（Akt）通路，改善肝臟胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。洪海棉等[6]認(rèn)為大黃素可促進(jìn)小鼠脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取功能，其作用機制與激活脂聯(lián)素及IRS-1，進(jìn)而激活A(yù)MPKα和過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）的信號通路有關(guān)。

2.2 “清下法”重塑腸道菌群穩(wěn)態(tài) 腸道菌群失衡是T2DM發(fā)生的重要機制之一。李靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)大黃黃連瀉心湯可明顯改善T2DM患者脘腹脹滿、痞塞不適、大便秘結(jié)等臨床癥狀，降低血糖、血脂，改善胰島素抵抗，這與其調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)、增加益生菌、降低致病菌等作用相關(guān)。王瑞風(fēng)等[8]發(fā)現(xiàn)大黃酸可改善T2DM模型大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加腸道中擬桿菌數(shù)量，減少硬壁菌數(shù)量，上調(diào)擬桿菌與硬壁菌的比值，升高血漿胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，降低血糖。

2.3 “清下法”抑制代謝性炎癥 代謝性炎癥是一種由營養(yǎng)物質(zhì)或能量過剩引發(fā)的慢性低度炎癥，與T2DM發(fā)生有關(guān)。陳源等[9]發(fā)現(xiàn)黃連-大黃藥對可以改善高脂飼料誘導(dǎo)的糖尿病模型大鼠葡萄糖耐量及胰島素抵抗，這一有益作用可能與其減少肝臟脂質(zhì)沉積，抑制NOD樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體活化，減少炎性因子表達(dá)，改善胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用相關(guān)。此外，WEI J等[10]研究發(fā)現(xiàn)大黃酸不僅能抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)，還能降低核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）表達(dá)，通過抑制免疫應(yīng)答改善糖尿病鼠糖脂代謝異常。

3 結(jié)語

糖尿病呈全球蔓延趨勢，是造成世界范圍內(nèi)死亡和疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一，已成為全人類所面對的重大健康問題。現(xiàn)代人每日攝入過多的油脂等高熱量食物，這些食物屬于中醫(yī)膏粱厚味范疇，不僅會損傷脾胃，還會產(chǎn)生實熱證、濕熱證。對T2DM中醫(yī)臨床證型調(diào)查分析顯示，濕熱證已成為當(dāng)今糖尿病較常見的臨床證型之一[11]。雖然在糖尿病中后期也會出現(xiàn)氣陰兩虛、陰陽兩虛等證候，但多因早期火熱蔓延，耗氣傷津，陰損及陽所致。因此，重視實熱證與濕熱證在T2DM早期防治中顯得尤為重要?！扒逑路ā闭轻槍Υ硕C所設(shè)，具有“清熱逐邪”之功，對于逆轉(zhuǎn)T2DM早期具有重要臨床意義。需要指出的是，“清下法”運用時要結(jié)合中醫(yī)辨證，有是證用是法，不可妄用或過用，一味猛攻，恐傷正氣。