羅景舒 史利卿 馬建嶺 李扭扭 王麗云 溫紹惠 李雅蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）是指鼻腔、鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致的以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病[1]，舊稱鼻后滴流綜合征（post nasal drip syndrome，PNDS）[2]。該病是慢性咳嗽發(fā)生的主要原因之一，在慢性咳嗽常見(jiàn)病因中位居第二[3]，由于受生活方式改變、空氣環(huán)境污染等因素影響，近年來(lái)該病的發(fā)病群體規(guī)模逐漸擴(kuò)大。本病以咳嗽為主癥，伴有鼻塞流涕、鼻后異物感等臨床癥狀，其發(fā)病機(jī)制暫未完全明確[4]。西醫(yī)以病因治療和對(duì)癥治療為主，存在不良反應(yīng)較多、有效率偏低、藥物依賴等不足[5]，中醫(yī)治療以辨證論治為主，臨床療效較好，但現(xiàn)有咳嗽相關(guān)的中醫(yī)病名并不能完全詮釋上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的特點(diǎn)。因此，我們?cè)谥嗅t(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合古今醫(yī)家相關(guān)認(rèn)識(shí)及課題組經(jīng)驗(yàn)，對(duì)上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征的病名及證治等進(jìn)行探討，以期為臨床治療本病提供參考。

1 “鼻咳”病名分析

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作咳，咳吐痰液的一種肺系病癥，其病位在肺，病機(jī)關(guān)鍵為肺失宣肅、肺氣上逆[6]。肺開(kāi)竅于鼻，鼻為肺之官，從中醫(yī)認(rèn)識(shí)來(lái)看，鼻與肺密切相關(guān)。

1.1 鼻與肺生理病理相關(guān) 生理上，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“肺主鼻……在變動(dòng)為咳，在竅為鼻”；南宋《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢”，體現(xiàn)了肺氣調(diào)和與鼻竅通暢相輔相成。明代《針灸大成》云：“鼻連肺經(jīng)不知多”，表明肺與鼻在經(jīng)絡(luò)上相關(guān)。病理上，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“病痱胗瘡瘍……甚則入肺，咳而鼻淵”，說(shuō)明某些疾病在影響肺時(shí)，也會(huì)連及鼻?！吨胁亟?jīng)》云：“肺風(fēng)之狀，胸中氣滿……鼻不聞香臭……”，說(shuō)明鼻部癥狀也是肺臟疾病的表現(xiàn)之一。西晉《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肺有病而鼻為之不利也”，說(shuō)明肺氣不調(diào)，鼻竅壅塞，則鼻病乃生。

從古籍文獻(xiàn)記載來(lái)看，鼻與肺在生理和病理上均有聯(lián)系，現(xiàn)代醫(yī)家也提出“肺鼻同治”的觀點(diǎn)，在運(yùn)用該理論治療久咳、喘證等肺系疾病伴有鼻部癥狀時(shí)療效突出[7]。朱佳提出在治療UACS/PNDS時(shí)要不離乎肺，不止乎肺，兼顧鼻咽癥狀[8]；向希雄利用肺鼻同治理論治療肺系疾病，臨床療效較好[9]。

1.2 “鼻咳”可為UACS/PNDS中醫(yī)病名 疾病定義的基本要求是科學(xué)性、完整性、準(zhǔn)確性的統(tǒng)一，其基本內(nèi)容應(yīng)包括病因、病機(jī)、病理特點(diǎn)[10]。某些疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)突出，故根據(jù)主要癥狀為其命名，如咳嗽、哮病、喘證等；某些疾病組織器官變化明顯，則根據(jù)組織病理變化命名，如肺癰、肺痿等；也有直接以病因病機(jī)為命名原則者，如感冒等。

根據(jù)UACS/PNDS的病程與臨床表現(xiàn)，其中醫(yī)病名可涉及“久咳”“咳嗽”“鼻鼽”“鼻淵”等。“鼻咳”屬于咳嗽范疇，其命名遵循了屬加種差的定義法[10]，即把某一疾病概念包含在它所歸屬的病類(lèi)概念中，并揭示它與同一類(lèi)疾病概念下的其他疾病概念之間的差別。UACS/PNDS的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，導(dǎo)致咳嗽的原因與鼻后滴流相關(guān)[11]，因而用“鼻咳”命名既代表疾病的發(fā)展過(guò)程，也反映疾病最主要的臨床表現(xiàn)。

由于鼻病可以致肺氣不暢而咳，肺病可以致鼻竅不通而鼻塞流涕，故“鼻咳”一名也體現(xiàn)了中醫(yī)病因病機(jī)。本病中醫(yī)治療多選用辛夷、白芷等通竅之品，周拓疆等[12]在應(yīng)用通鼻竅法治療UACS/PNDS時(shí)療效明確，進(jìn)一步證明了鼻咳作為病名的合理性。

2 鼻咳之病因病機(jī)特點(diǎn)

2.1 風(fēng)邪相關(guān) 風(fēng)邪為病，易襲肺臟。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，風(fēng)邪上受，首先犯肺，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽；鼻為肺之竅，肺氣不通，鼻竅不利，則見(jiàn)鼻塞流涕。《蘭室秘藏》云：“寒氣風(fēng)邪傷于毛皮，令鼻壅塞，咳嗽上喘之證”，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，鼻為人體清竅，居于頭面，為陽(yáng)中之陽(yáng)，易受風(fēng)邪侵襲。風(fēng)邪侵襲鼻竅，則鼻竅壅塞，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)鼻塞流涕，而鼻之氣機(jī)不通可影響肺之氣機(jī)通暢，故也可導(dǎo)致咳嗽。風(fēng)邪為病易挾他邪，臨床上根據(jù)本病寒熱偏性的不同可表現(xiàn)為風(fēng)熱、風(fēng)寒證。

風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變。本課題組認(rèn)為，慢性咳嗽由內(nèi)伏風(fēng)邪與外感風(fēng)邪共同所致，內(nèi)伏風(fēng)邪，則咳嗽遇外感易發(fā)，臨床上表現(xiàn)為受涼或感受其他刺激則鼻塞流涕，頻打噴嚏，咳嗽陣發(fā)。該類(lèi)鼻咳癥狀來(lái)去迅速，易于變化，與風(fēng)性主動(dòng)、善行而數(shù)變的特性有相似之處。

2.2 濕濁阻滯 鼻塞流涕是鼻咳的主癥之一，涕液為有形之濕濁，且鼻咳病程較長(zhǎng)，有濕邪纏綿難愈的特點(diǎn)，故認(rèn)為鼻咳與濕濁有相關(guān)性。鼻咳為肺系疾病，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，外感濕邪可影響肺之宣降，從而引起咳嗽。肺為水之上源，與通調(diào)水道、津液疏布有密切關(guān)系，若外邪犯肺，致肺失通降，則易產(chǎn)生津液的局部潴留，化涕生痰，阻塞鼻竅咽喉，致鼻塞流涕，咽部黏著，阻遏肺氣宣發(fā)而咳嗽咳痰；若平素飲食不節(jié)，或脾胃素虛，則脾之運(yùn)化功能不足，水谷停滯，化為濕濁，阻遏氣機(jī)，清氣不升，鼻竅難通，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽；另外，肝失疏泄，津液不能疏布通暢，也可化為濕濁，阻鼻礙肺而致咳嗽。

2.3 痰熱瘀結(jié) 鼻咳病人病情纏綿，常因外邪誘發(fā)，發(fā)時(shí)即以咳嗽咳痰為主，與痰飲內(nèi)伏的特點(diǎn)相似，且本病臨床表現(xiàn)多樣，也是痰濁作為病機(jī)特點(diǎn)的原因之一[13]。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，表現(xiàn)為語(yǔ)聲重濁、頭暈而脹、咽干、痰黃稠?！度彘T(mén)事親》[14]云：“歲木不及，心氣晚治，上勝肺金，咳而鼽……少陰之復(fù)，燠熱內(nèi)作……咳，皮膚痛，則入肺，咳而鼻淵，若此之類(lèi)，皆生于火與熱也”，可見(jiàn)熱邪可單獨(dú)致鼻咳。鼻咳病久入絡(luò)，局部痰濁瘀結(jié)，臨床表現(xiàn)為交替性鼻塞、晚間側(cè)臥時(shí)鼻部下側(cè)鼻塞加重，時(shí)出現(xiàn)黏性鼻涕，這體現(xiàn)了瘀濁定而不移、夜間為甚的特點(diǎn)。

2.4 氣陰虧虛 盡管本病與外邪侵襲相關(guān)，但正氣不足是內(nèi)在原因。《靈樞·本神》云：“肺氣虛弱則鼻塞不利，少氣”，若肺氣虧虛、衛(wèi)外失固，則鼻竅易受外邪侵?jǐn)_，可見(jiàn)反復(fù)鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽。肺氣虛易感，致肺氣失宣，發(fā)為咳嗽，此類(lèi)患者平素多體虛乏力易感冒。中氣不足，脾氣虧虛，母病及子或腎氣虧損，子盜母氣，皆可導(dǎo)致肺氣虧虛，影響鼻竅。若病程日久，鼻竅黏膜萎縮，鼻腔寬大，鼻咽干燥，流大量黃濁臭涕，乃病久傷陰，甚而化熱的表現(xiàn)[15]，而肺喜潤(rùn)惡燥，若肺燥津傷，則易發(fā)咳嗽，臨床常兼見(jiàn)痰液黏稠，咳吐不爽。

2.5 多臟相關(guān) 咳嗽病位在肺，但《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《雜病源流犀燭》[16]曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”，皆指出咳嗽不僅與肺相關(guān)，與他臟尤其是肝脾腎亦相關(guān)，本病病久常累及肝、脾、腎，如上文所述，肝氣郁滯、脾氣不足、腎氣虧虛等不僅可以直接影響肺氣宣降，也能通過(guò)濕濁、痰熱等病理因素的產(chǎn)生影響肺之氣機(jī)調(diào)暢。心肺司君相之職，相輔相成，《素問(wèn)·五臟別論》提及“心肺有病，而鼻為之不利也”，可見(jiàn)鼻咳與心也相關(guān)。

3 鼻咳之證治研究

鼻咳的病機(jī)關(guān)鍵為鼻竅壅塞、肺失宣降?！夺t(yī)學(xué)心悟》[17]云：“肺有二竅，一在鼻，一在喉”，臨床上鼻部癥狀與咽喉部癥狀常兼見(jiàn)。故課題組認(rèn)為本病病位在鼻、肺，涉及咽喉、脾胃、肝，久則延及腎、心。辨證要點(diǎn)：（1）辨病期。急性期以鼻塞流涕、咽癢、打噴嚏等為主要伴隨癥狀，病程較短；遷延期多延及臟腑，常多見(jiàn)咳嗽咳痰、納呆便溏等癥狀，病程較長(zhǎng)；緩解期則見(jiàn)體虛易感，遇邪則病起。（2）辨病邪。鼻咳病邪分為內(nèi)邪與外邪：外邪以風(fēng)邪為主，多見(jiàn)咳嗽陣作、鼻塞流涕、咽癢；內(nèi)邪有痰、濕、熱、瘀等不同[18]，根據(jù)咳痰的性狀、舌苔脈象的變化、伴隨癥狀等加以鑒別。（3）辨虛實(shí)。本病多虛實(shí)夾雜，初起多為風(fēng)邪犯肺之表實(shí)證，久之痰邪內(nèi)生，郁而化熱，瘀熱互結(jié)可見(jiàn)里實(shí)證，病久耗傷氣陰或素體虛弱感外邪，則見(jiàn)虛實(shí)夾雜。由于本病病機(jī)為鼻竅壅塞、肺失宣降，故治療原則以祛邪通竅、宣肺止咳為主，具體治法如下。

3.1 祛風(fēng)宣肺 風(fēng)邪是本病的重要致病因素，故治療以祛風(fēng)宣肺法為基礎(chǔ)。孫思邈《千金方》云：“治冷嗽上氣，鼻中不利，杏仁煎方”，杏仁煎方由杏仁、五味子、款冬花、紫菀、干姜、桂心、麻黃、甘草組成，其組方思路是在祛風(fēng)止咳的基礎(chǔ)上加以溫藥。臨床上根據(jù)患者感受風(fēng)寒風(fēng)熱的不同，用藥常有偏溫偏涼的差異，但多用溫潤(rùn)平和之藥，如荊芥、桔梗、菊花、桑葉等，同時(shí)可加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅、調(diào)暢氣機(jī)。郭婕等[19]在使用祛風(fēng)宣肺法治療UACS/PNDS的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中藥組的療效顯著優(yōu)于西藥組。本課題組在治療慢性咳嗽時(shí)重視祛風(fēng)宣肺法，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)方（祛風(fēng)宣肺方）可以改善咳嗽敏感性增高豚鼠的神經(jīng)源性炎癥[20]，進(jìn)一步證實(shí)了祛風(fēng)宣肺法在治療鼻咳方面的有效性。

3.2 祛濕化濁 濕濁的產(chǎn)生常與脾氣不運(yùn)相關(guān)，故臨床在化濕時(shí)多重視健脾，脾氣健運(yùn)，則水液得以運(yùn)化，局部之濕濁得去，臨床上常應(yīng)用參苓白術(shù)散等加減。由于濕濁的產(chǎn)生與風(fēng)邪侵襲、肺津不布亦有相關(guān)性，故臨床常加用桔梗、白芷、石菖蒲、蟬蛻、鵝不食草等藥。如上所述，祛風(fēng)藥可緩解鼻癢等癥狀，且某些祛風(fēng)藥常兼有勝濕功能，如白芷、石菖蒲等，在此基礎(chǔ)上再配以化濕利水藥緩解鼻塞流涕等癥狀，加上通鼻竅之辛夷、蒼耳子，往往收效甚佳。若濕蘊(yùn)日久化熱，濕熱交阻，則發(fā)為濕熱咳嗽，此時(shí)可根據(jù)課題組臨床治療濕熱咳嗽之經(jīng)驗(yàn)，以輕宣肺痹、清化濕熱為法，方選厚樸麻黃湯合三仁湯加減[21]。

3.3 化痰行瘀 痰瘀為本病病程纏綿、反復(fù)發(fā)作的重要原因。通過(guò)清化痰邪、活血散瘀，可使膠著之邪得散，外邪不得相引，從而減少發(fā)作。臨床常應(yīng)用二陳湯、半夏厚樸湯、四物湯等治療。劉磊等[22]應(yīng)用加味半夏厚樸湯治療痰濕型上氣道咳嗽綜合征療效確切。若痰瘀化熱阻肺，則可加清熱化痰藥，如李英會(huì)等[23]應(yīng)用加味取淵湯結(jié)合西醫(yī)療法治療小兒上氣道咳嗽綜合征痰熱郁肺證41例，與純西藥治療的對(duì)照組相比，結(jié)果顯示治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 益氣養(yǎng)陰 正氣存內(nèi)，邪不可干，本病可因正氣虧虛、易感外邪而導(dǎo)致發(fā)作，亦可遷延而至氣陰兩傷。臨床上可通過(guò)益氣固表法減少外邪易感性，也可在病程后期，以益氣養(yǎng)陰、滋陰潤(rùn)燥之法來(lái)改善鼻咽干燥、干咳等癥狀?！吨苌鼾S遺書(shū)·咳嗽》[24]言：“咳嗽不一……因于火，宜清潤(rùn)之”，若陰虛繼而生內(nèi)熱，也可適當(dāng)加入滋陰清熱藥物。臨床常用生地黃、麥冬、玄參、沙參等藥以養(yǎng)陰清潤(rùn)。姚晶瑩在治療UACS/PNDS陰虛內(nèi)熱證型時(shí)，常應(yīng)用自擬“治鼻一號(hào)”方，以潤(rùn)燥養(yǎng)陰為本，其方中重用生地黃，既可清熱養(yǎng)陰，又可防止辛散藥效太過(guò)，臨床收效甚佳[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

本文主要從鼻源性的角度探討了對(duì)UACS/PNDS的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，在此前提下，鼻咳可作為其中醫(yī)病名，病機(jī)以鼻竅壅塞、肺失宣降為主，病理因素主要是風(fēng)、痰，也與濕、熱、瘀相關(guān)，病久可見(jiàn)虛實(shí)夾雜或正虛為主，臨床還可分為三期辨治，即急性期、遷延期、緩解期。實(shí)踐中則應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的癥狀來(lái)辨證，采用合適的治療方法。然而在UACS/PNDS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義中，除了鼻部癥狀外，咽喉不適感也是臨床癥狀之一，有學(xué)者建議使用“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫(yī)病名[18]，但在臨床上咽喉部癥狀并無(wú)特異性，其不僅出現(xiàn)于UACS/PNDS中，也常見(jiàn)于胃食管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）等疾病中，具體表現(xiàn)為咽部燒灼感、咽癢等，且以鼻咽命名并不能覆蓋喉部癥狀，故將“鼻咽咳”作為UACS/PNDS的中醫(yī)病名也并不貼切。本文拋磚引玉，期待更多學(xué)者對(duì)UACS/PNDS的中醫(yī)病名及證治作進(jìn)一步深入的探討。