中共如東縣委黨校 蔣佳琪

一、引言

根據(jù)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》顯示，我國(guó)人口老齡化程度將進(jìn)一步加深，60歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^20%。老年人健康狀況不容樂觀，78%以上的老年人至少患一種以上慢性病，失能老年人數(shù)量將持續(xù)增加。一份在23個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的調(diào)查顯示，我國(guó)老年群體中約有11.8%的人口處于中度以上的失能狀態(tài)。其中，較高程度護(hù)理的比例高達(dá)25.4%①?？梢姡兆o(hù)能力的欠缺導(dǎo)致失能老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求快速增長(zhǎng)。

居家養(yǎng)老一直被認(rèn)為是目前我國(guó)的一種傳統(tǒng)健康的養(yǎng)老保障方式。但是，根據(jù)2021年統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2000年、2010年、2020年居民家庭戶的平均規(guī)模分別為3.44人、3.10人、2.62人?？梢姡昂诵募彝ァ币呀?jīng)成為一種社會(huì)常態(tài)。而在2020年老年人撫養(yǎng)比達(dá)到19.7%，且未來將呈現(xiàn)較為明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，從經(jīng)濟(jì)角度反映我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇帶來的老人撫養(yǎng)問題。子女工作學(xué)習(xí)繁忙等致使傳統(tǒng)的家庭生活照護(hù)功能不斷弱化，空巢老人問題突出。按照這一情形，家庭照護(hù)能力呈現(xiàn)明顯削弱狀態(tài)，急需向社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)變[1]。

為應(yīng)對(duì)社會(huì)化養(yǎng)老照護(hù)需求、緩解家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生[2]。自2016年以來，我國(guó)一些城市相繼開展該制度的試點(diǎn)工作。但是，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局公布的數(shù)據(jù)，截止到2019年底，我國(guó)失能人員超過4000萬(wàn)，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受惠人數(shù)約110萬(wàn)人，僅占全體失能人員的1/40?？梢?，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)沒有能夠有效應(yīng)對(duì)失能人員的護(hù)理需求和顯著提升老年人福祉，離老有所養(yǎng)的目標(biāo)存在巨大差距[3]。作為江蘇省老齡化程度最高的城市，南通在省內(nèi)率先開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，是全國(guó)第一個(gè)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的城市。因此，本文將考察南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度安排、實(shí)踐成效以及實(shí)踐困境，并以此提出制度實(shí)施的優(yōu)化路徑，以期為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)化升級(jí)提供借鑒參考。

二、南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度安排

2016年以來，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作持續(xù)進(jìn)行。很多學(xué)者紛紛提出有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的理論制度及設(shè)想，主要有以下這三類：一是主張要構(gòu)建一個(gè)社會(huì)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，認(rèn)為由此可以真正解決目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)中其他商業(yè)保險(xiǎn)模式無(wú)法解決的一個(gè)逆向價(jià)值選擇問題[4]。從中國(guó)完善養(yǎng)老社會(huì)保障體系布局的整體戰(zhàn)略高度，考量并構(gòu)建出一個(gè)長(zhǎng)期健康照護(hù)的保險(xiǎn)制度，有效地化解“照護(hù)危機(jī)”問題，切實(shí)幫助解決國(guó)內(nèi)日趨龐大復(fù)雜的各類高齡、失能、半失能老年人群體多樣化的醫(yī)療照護(hù)需求[5]。二是采取商業(yè)保險(xiǎn)模型，主張將家庭的長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)向保險(xiǎn)市場(chǎng)，而政府在其中承擔(dān)補(bǔ)缺型責(zé)任[6]。三是以社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主，同時(shí)大力支持發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)[7]。該模式由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同組織籌資或參與，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為政策補(bǔ)充[8]。南通的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與上述專家學(xué)者以及國(guó)內(nèi)其他試點(diǎn)城市設(shè)立的制度設(shè)想不太一樣，它率先將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)獨(dú)立的險(xiǎn)種單獨(dú)設(shè)計(jì)，填補(bǔ)了制度空白，具有獨(dú)創(chuàng)性，形成了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種單獨(dú)設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（一）保障對(duì)象

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以處于長(zhǎng)期失能狀態(tài)的參保人員為保障對(duì)象。當(dāng)一個(gè)參保人員因患突發(fā)疾病、年老、突發(fā)事故傷殘等導(dǎo)致的自己處于重度失能癱瘓狀態(tài)，生活嚴(yán)重不能自理，需要聘請(qǐng)專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可以得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。具體來說，當(dāng)你的失能級(jí)別和標(biāo)準(zhǔn)符合《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》時(shí)，就可以享受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。

（二）籌資水平

南通采取個(gè)人繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付+政府補(bǔ)助的籌資機(jī)制。每人每年享受標(biāo)準(zhǔn)為人均100元的醫(yī)療繳費(fèi)待遇，其中由參保單位每年和市醫(yī)保統(tǒng)籌基金一次性各補(bǔ)助支付資金30元，政府每月補(bǔ)助40元。與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種不同的是，企業(yè)暫未體現(xiàn)其在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的作用[9]。同時(shí)，籌資水平也不是一成不變的，它會(huì)按照南通市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民人均收入進(jìn)行調(diào)整，從而不斷提高繳費(fèi)水平。

（三）給付標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要分情況采取相對(duì)應(yīng)的給付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。當(dāng)參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受床位護(hù)理服務(wù)時(shí)，重度和中度失能患者分別按每人每天70元和40元的標(biāo)準(zhǔn)支付；當(dāng)參保人員在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)接受床位護(hù)理服務(wù)時(shí)，重度和中度失能患者分別按每人每天50元和30元的標(biāo)準(zhǔn)支付；當(dāng)參保人員可以居家接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，可以為其提供自身所需的護(hù)理服務(wù)形式，由專業(yè)的護(hù)理人員上門進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括個(gè)人清潔、生活飲食、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。同時(shí)，居家接受護(hù)理服務(wù)的重度和中度失能患者分別按照每人每天15元和8元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。

（四）服務(wù)形式

根據(jù)失能患者的實(shí)際情況和自身?xiàng)l件，南通實(shí)行多元化照護(hù)服務(wù)形式，采取服務(wù)套餐的方式，套餐中包括了清潔、排泄、日常陪伴、醫(yī)療照護(hù)等項(xiàng)目。自服務(wù)套餐上線以來，南通不斷完善和拓展新的服務(wù)套餐，比如新增護(hù)康系列共四個(gè)居家上門服務(wù)套餐。與青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“家護(hù)”服務(wù)、“院護(hù)”服務(wù)、“專護(hù)”服務(wù)和“巡護(hù)”服務(wù)不同的是，南通提供包括“上門服務(wù)”和醫(yī)院以及具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的“床位服務(wù)”，從而滿足失能老人多樣化的服務(wù)需求。

三、南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐成效

（一）護(hù)理保障社會(huì)化

南通實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是社會(huì)化的護(hù)理保障，由政府和個(gè)人共同繳費(fèi)。以較低支付成本購(gòu)買較高水平的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷，通過護(hù)理保障的社會(huì)化，具有一定的資金保障，并對(duì)部分人群提供免費(fèi)保障，例如針對(duì)未成年人（含在校學(xué)生）、城鎮(zhèn)低保家庭、特困家庭，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1-2級(jí)）進(jìn)行全額直接補(bǔ)助，個(gè)人則不需要繳納，在一定程度上減輕了居民家庭醫(yī)療護(hù)理和國(guó)家社會(huì)醫(yī)?；饎傂灾С龅呢?fù)擔(dān)，同時(shí)，針對(duì)目前存在的“以醫(yī)代養(yǎng)”問題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施有效緩解了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金浪費(fèi)的問題。

（二）護(hù)理主體多元化

南通在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系設(shè)計(jì)思路上，積極鼓勵(lì)多元利益主體參與進(jìn)來，提高民間力量的參與。一方面，南通市政府通過多渠道、多主體進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集，比如接受來自企業(yè)團(tuán)體、國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、慈善福利機(jī)構(gòu)組織的各種社會(huì)團(tuán)體和社會(huì)個(gè)人力量的踴躍捐助。同時(shí)，建立科學(xué)合理的籌資運(yùn)營(yíng)機(jī)制，將南通市財(cái)政每年從福利彩票賬戶中安排的一定比例的公益資金進(jìn)行穩(wěn)定透明的運(yùn)營(yíng)，充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。另一方面，南通市政府采購(gòu)中心向社會(huì)進(jìn)行公開招標(biāo)，中標(biāo)單位按照4.5∶3∶1.5∶1的份額來確定各自權(quán)利與責(zé)任。這些中標(biāo)單位一起組建照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心并合署辦公，經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)則按統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入的1%—3%提取。同時(shí)，還設(shè)定相應(yīng)的年度考核與退出補(bǔ)償機(jī)制，一旦考核評(píng)定為不合格，就會(huì)被減少20%的中標(biāo)份額，所減少份額由其他中標(biāo)單位平均分配。在相關(guān)政策的支持指導(dǎo)下，民營(yíng)企業(yè)、機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等逐漸成為未來供給主力。

（三）護(hù)理內(nèi)容多層化

南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所支付的照護(hù)服務(wù)，分為機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和居家上門服務(wù)兩種。在接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)時(shí)，床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天60元、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每人每天50的待遇標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金會(huì)支付一定的比例，即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房中接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)支付60%，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院待遇；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)支付50%。因此，實(shí)際上是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)每人每天36元、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每人每天25元的標(biāo)準(zhǔn)支付。居家上門照護(hù)服務(wù)是南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要組成部分，它按照服務(wù)項(xiàng)目類型，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按月限額支付，每月限額為1200元。不同層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用都有相應(yīng)合理的支付管理組織模式、流程和支出結(jié)算辦法。

四、南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐困境

（一）適用人群窄，享受待遇偏低

南通市于2016年開始正式試點(diǎn)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，制度發(fā)展到了現(xiàn)在，雖然沒有對(duì)失能老人年齡上限和最高繳費(fèi)年限等進(jìn)行條件限制，但是，根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》對(duì)失能人員進(jìn)行評(píng)估打分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)低于50分且經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療、生活已經(jīng)不能充分自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的重度和部分中度失能人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要保障人群，尚未適用于全部中度失能人群，保障面較窄。在待遇支付方面，每人每天的支付補(bǔ)貼水平較低，加上需要自行選購(gòu)服務(wù)套餐，保障待遇偏低。

（二）護(hù)理需求等級(jí)評(píng)定科學(xué)性不夠

護(hù)理需求等級(jí)評(píng)定小組包括專家、評(píng)定員、其他工作人員，以及司機(jī)，一共五六人。每個(gè)申請(qǐng)人都要經(jīng)過評(píng)定小組的上門評(píng)估，因而人力成本較高。同時(shí)，評(píng)定結(jié)果爭(zhēng)議較大。護(hù)理需求等級(jí)的評(píng)定工作中，評(píng)定專家小組通常使用到的評(píng)估打分工具是《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》，根據(jù)此表中所列的項(xiàng)目來對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)估打分，這就已經(jīng)不可避免地具有一定程度的主觀性。

（三）護(hù)理服務(wù)針對(duì)性欠缺

失能老人的差異性，意味著護(hù)理服務(wù)要具備針對(duì)性的特征。但是，目前南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)過程中，護(hù)理服務(wù)雖然更加豐富多元了，但尚未建立一套完整的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化清單。服務(wù)內(nèi)容的安排都是適用于大部分失能老人的，比如洗澡、剪指甲等，提供醫(yī)護(hù)專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容相對(duì)較少，僅體現(xiàn)在測(cè)量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，與醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)理人員等沒有建立一套聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一方面是由于專業(yè)的護(hù)理人員較少，專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍還需要進(jìn)一步組建；另一方面是醫(yī)護(hù)專業(yè)化的服務(wù)所需要的儀器設(shè)備便攜度不夠，在家進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理工作的硬件設(shè)施很難配置。

五、南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的優(yōu)化路徑

（一）覆蓋人群和享受待遇要因“時(shí)”而變

在覆蓋人群上，南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要保障的是所有需要獲得長(zhǎng)期生活照護(hù)的重度及部分中度失能人員。隨著時(shí)間的推移，南通有條件可根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資水平和服務(wù)體系的發(fā)展?fàn)顩r，逐步拓寬覆蓋范圍，向全部中度失能人群逐步擴(kuò)展。在享受待遇上，政府一方面要大力發(fā)展定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，并與現(xiàn)在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，給予他們政策上的支持和資金上的補(bǔ)償，讓他們能夠發(fā)揮主觀能動(dòng)性，開拓精準(zhǔn)多元的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。另一方面政府可以與民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)合作，放開其發(fā)展空間，激活其市場(chǎng)活力，促使他們發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，提高他們服務(wù)的質(zhì)量和水平。政府機(jī)構(gòu)可以在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金許可的條件下，通過多樣化的籌資方式，逐步提高對(duì)失能老人的待遇標(biāo)準(zhǔn)，從而提升他們的推理質(zhì)量和生活水平。

（二）居家上門服務(wù)要因“?！倍?xì)

不同的失能老人決定了護(hù)理服務(wù)的差異性，因此護(hù)理服務(wù)應(yīng)更具針對(duì)性。通過護(hù)理服務(wù)清單的構(gòu)建，失能老人可以根據(jù)自己的實(shí)際需要，選擇自由的定制服務(wù)。依照服務(wù)套餐的形式，分成必備項(xiàng)和自選項(xiàng)。在這種模式下，失能老人可以根據(jù)自身的護(hù)理需求、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等方面，選擇一套適合自己的護(hù)理服務(wù)套餐，有利于促進(jìn)供需的平衡。

老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求更多的是尋求專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，因此，加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員的培育迫在眉睫。政府相關(guān)部門應(yīng)該積極引導(dǎo)各所醫(yī)學(xué)院校合理培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)需要的高層次護(hù)理應(yīng)用型人才，在開設(shè)日常臨床教學(xué)相關(guān)課程中，可以注意引導(dǎo)各類學(xué)校提高護(hù)理專業(yè)課程的占比，提升學(xué)生在老年康復(fù)護(hù)理、心理教育輔導(dǎo)等方面積累的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)與技能水平，讓專業(yè)知識(shí)更有效地運(yùn)用在臨床關(guān)心服務(wù)和康復(fù)疏導(dǎo)以及老年人心理問題方面，并在實(shí)踐中通過直接與相關(guān)護(hù)理機(jī)構(gòu)或者社區(qū)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人才的全程跟蹤培養(yǎng)，從而能夠?qū)崿F(xiàn)在專業(yè)化的基礎(chǔ)上，服務(wù)更加精細(xì)化。

（三）護(hù)理需求評(píng)定等級(jí)要因“事”而定

護(hù)理需求評(píng)定等級(jí)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度確定保障資格的重要依據(jù)，也是制度運(yùn)行過程中最為關(guān)鍵的一步。南通在推行失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方法時(shí)，要結(jié)合其他試點(diǎn)城市的評(píng)定方法進(jìn)行整合學(xué)習(xí)。一個(gè)科學(xué)合理的護(hù)理需求評(píng)定等級(jí)不單單是測(cè)算失能等級(jí)，更是對(duì)護(hù)理方式的選擇、監(jiān)督管理的重要依據(jù)。2021年8月3日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施和評(píng)估結(jié)果判定作了相關(guān)規(guī)定，明確要求14個(gè)新增試點(diǎn)城市應(yīng)當(dāng)參照實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，原有試點(diǎn)城市可參照或完善執(zhí)行本地標(biāo)準(zhǔn)并于實(shí)兩年內(nèi)全部統(tǒng)一調(diào)整到該標(biāo)準(zhǔn)上來。這樣不僅有利于推動(dòng)全國(guó)建立統(tǒng)一的護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，讓每一個(gè)失能人員都能夠公平公正地享受到護(hù)理服務(wù)，而且有利于護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和精準(zhǔn)化。

注釋

①中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所2020年聯(lián)合發(fā)布的《2018-2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》.