劉燕舞，蔣 琳，黃 蘭△

1.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科,重慶 400015;2.重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院教務部,重慶 400015

口腔正畸學是本科畢業(yè)后教育，這在全世界范圍內幾乎成為共識。不管在歐美還是日本，需接受醫(yī)學本科畢業(yè)后3～6年的專業(yè)培養(yǎng)才能成為一名合格的正畸?？漆t(yī)師[1-4]。我國現(xiàn)階段也有跟國際接軌的3+X正畸?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度，即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3年，獲得規(guī)范化培訓證后，根據(jù)學位獲得情況及水平考核再進行2年左右?？婆嘤柕膶？漆t(yī)師培養(yǎng)制度。如果全部完成同樣需要5年左右[5-6]。而根據(jù)我國最近一次的調查顯示，恒牙列期錯畸形比例高達72.92%[7]。我國龐大的人口基數(shù)加上民眾越來越強烈的變美愿望使正畸醫(yī)療需求越來越大。目前，全國僅有16所口腔醫(yī)學院校進行正規(guī)的口腔正畸學教學及臨床碩士和博士研究生培養(yǎng)。巨大的正畸醫(yī)療需求與短缺的口腔正畸專業(yè)人才之間的矛盾使得多途徑培養(yǎng)專業(yè)的口腔正畸醫(yī)師變得更加迫切。強化口腔正畸科進修醫(yī)師的培養(yǎng)是緩解該矛盾的途徑之一，目前各大專業(yè)口腔醫(yī)院正畸科已經(jīng)成為進修醫(yī)師培養(yǎng)的重要場地，成為口腔正畸學教育的重要補充[8]。本文以重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院為例，結合正畸科進修醫(yī)師特點和需求，探討?？平虒W醫(yī)院口腔正畸進修醫(yī)師培養(yǎng)模式的構建與實踐并對后續(xù)教學模式的完善和教育教學的改革進行了展望。

1 口腔正畸進修醫(yī)師的培養(yǎng)制度

1.1資質準入制度 正畸進修的特點是學習周期短、學習內容多，學習難度大。這就要求從源頭上把握進修醫(yī)師的準入資質。來本院臨床科室進修原則上要求口腔專業(yè)大學本科畢業(yè)工作3年以上，大專畢業(yè)工作5年以上，要求有國家頒發(fā)的醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。

1.2入科培訓制度 本院每年招收進修醫(yī)師兩次，入科時間通常為每年的3月和9月。入院進修前必須集中進行入科培訓。培訓的內容分別為醫(yī)院感染、考勤制度、科室規(guī)章等。醫(yī)院感染培訓內容包括手衛(wèi)生管理、職業(yè)安全管理、消毒隔離及無菌技術、醫(yī)療廢物管理[9]。尤其是消毒隔離和無菌技術涉及的醫(yī)院感染防控操作行為很多。因為進修醫(yī)師多來自基層單位，醫(yī)院感染防控意識較為欠缺，消毒隔離和無菌意識差，所以除了入科前的培訓，進修期間也將持續(xù)加強培訓和監(jiān)督[10]。尤其是在如今新型冠狀病毒肺炎疫情防控的大環(huán)境下，本院要求進修醫(yī)師每日健康上報、每周行程碼上報，在反復的“日常事務”的執(zhí)行中，引導進修醫(yī)師形成良好的責任意識、紀律意識和健康意識。與此同時，收集疫情預防控制相關素材，并利用素材開展思想政治教育，提高進修醫(yī)師的專業(yè)認同感及職業(yè)榮譽感[11]。

1.3一對一導師制度 由于正畸專業(yè)的特殊性，一個完整的病例治療周期平均需要2年，因此，確立導師制可以保證治療的完整性，有利于進修醫(yī)師的培養(yǎng)[12]。采取一對一的教學模式，每個進修醫(yī)師均有一名高年資醫(yī)師(講師以上或博士以上)負責其帶教工作。導師的職責是與進修醫(yī)師進行充分交流，制訂一年的理論和臨床技能培養(yǎng)計劃和學習目標，按目標進行帶教并對進修醫(yī)師中期和結業(yè)兩次病例匯報給予直接指導。

2 口腔正畸進修醫(yī)師的培養(yǎng)程序

2.1理論知識的培訓 為使進修醫(yī)師在進修期間學到更多的知識技能,本院組織進修醫(yī)師每周進行1～2次的理論課學習。帶教老師均持有高校教師資格證，同時承擔口腔正畸專業(yè)碩士、博士系統(tǒng)正畸理論和實驗課程的教學，在教學內容及教學方法上多有研究且頗有建樹。在理論課的講授上，課程設置包括顱頜面的生長發(fā)育及錯畸形病因、Jaraback分析法及其應用、Tweed矯治技術的應用、支抗的概念與應用、功能矯治器的臨床應用、早期矯正與兒童咬合管理、Ⅱ類錯的矯治、Ⅲ類錯的矯治、開的矯治、正畸思維之垂直向控制等。

此外，本院不定期安排讀書報告、疑難病案分析討論，鼓勵進修醫(yī)師參加科室內醫(yī)院內組織的各項臨床科研等學術活動，為進修醫(yī)師的學習提供多種便利的學習資源,以期培養(yǎng)他們的臨床思維及分析問題、解決問題的方法和能力[13]。

2.2臨床技能的培養(yǎng) 口腔正畸進修醫(yī)師的培訓不同于研究生的培訓。進修醫(yī)師培訓學制短，其教學應偏重于臨床實用性,如印模及模型測量、X線片頭影測量、檢查診斷及病歷書寫、正畸弓絲的彎制等教學內容更傾向于一對一的教學和實踐?？谇徽M修醫(yī)師入科后便可以開始跟隨自己的進修指導老師進入臨床案例的接診。在實踐操作動手能力的培養(yǎng)上，本院使用了傳統(tǒng)的老師示范和多媒體輔助教學法結合學習正畸常見的臨床操作，如面相口內相的拍攝、口內模型掃描、頭影測量、托槽粘接、弓絲彎制、托槽拆除、保持器制作等[14]。導師在講解病例時首選較典型較常見的錯類型，同時也會讓進修醫(yī)師接觸不同類型的復診患者，使其在1年時間內能接觸到處于治療不同階段的病例，彌補時間不足造成的缺憾。

2.3檢查評估 包括中期匯報和結業(yè)匯報。知識的獲得是一個主動的過程，學習者不應該是信息的被動接受者，而應該是主動參與者。通過1年的進修學習，每一位進修醫(yī)師都應該將所學正畸知識從被動接受輸入變?yōu)槿跁炌ㄝ敵觥１驹和ㄟ^開展中期匯報和結業(yè)匯報了解學員的學習情況，同時以考評促進學員積極主動學習。進修醫(yī)師經(jīng)過基礎理論學習、頭影測量實操、專題講座、文獻學習及一段時間的臨床操作后，對整個矯治流程并不陌生。每一位進修醫(yī)師在入科半年后均要進行中期病例匯報，在出科時進行結業(yè)病例匯報。進修醫(yī)師在導師的指導下，選擇一個有代表性的病例制作成PPT進行匯報，匯報內容包括患者的基本信息、治療前的面相、口內相、X線片及頭影測量結果、病例的問題列表及治療計劃，在匯報時，進修醫(yī)師從選擇的病例出發(fā)，延伸到某一類錯畸形的病因、發(fā)病機制、診斷治療、結束保持的過程。進修醫(yī)師可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點和主張，并將病例中涉及的理論知識點進行發(fā)散，提煉出相關知識難點與重點，與全科的老師共同探討，尋找最為科學的問題解決方法，無形中完成了一次以病例為基礎的學習[15]。

這樣的病例匯報模式有其獨特優(yōu)勢。首先，每位進修醫(yī)師參與匯報，避免了有些進修醫(yī)師覺得自己知識水平有限或者天生性格內向等原因，在常規(guī)的病例匯報中羞于發(fā)言或較少參與討論；進修醫(yī)師可以提前準備，有足夠的時間獨立思考，進修醫(yī)師也更愿意參與其中。中期和結業(yè)兩次匯報也對進修醫(yī)師的學習起到積極的促進作用。進修醫(yī)師在入科后不久就有機會參與已入科半年的進修醫(yī)師的中期匯報，即可開始有意識地鍛煉收集整理患者資料的能力及思考總結提問的能力。經(jīng)過中期匯報，再經(jīng)過半年時間的歷練，進修醫(yī)師在結業(yè)匯報準備的過程中通過歸納和總結而對正畸系統(tǒng)理論知識會有更加全面的認識和理解。

2.4依托結業(yè)進修醫(yī)師交流群，搭建繼續(xù)學習平臺 通過搭建結業(yè)進修醫(yī)師交流群，可以為每一位進修醫(yī)師提供結業(yè)后繼續(xù)學習的機會。導師定期在交流群里分享口腔正畸專業(yè)學習和課程資料，保障了口腔正畸專科培訓的連貫性和持續(xù)性。同時借助交流群收集教學意見，極大地促進了進修教學的持續(xù)改進和專業(yè)發(fā)展。有相當一部分進修醫(yī)師結業(yè)后回原單位都能起到骨干帶頭作用甚至成為了學科專業(yè)帶頭人，帶動了當?shù)蒯t(yī)院的口腔正畸醫(yī)療的發(fā)展，造福更多的人民群眾[16]。

3 不足和展望

雖然我國的進修醫(yī)師培養(yǎng)制度為彌補正畸專業(yè)人才的不足發(fā)揮了巨大作用，但亦有其值得改進之處。筆者從培養(yǎng)模式和結果評估方式上淺談一二。

第一，目前我國大多數(shù)院校口腔進修醫(yī)師都采用一對一的教學培養(yǎng)模式。這種模式雖有其優(yōu)點，亦有其局限。而在歐美口腔院校，多數(shù)專科醫(yī)師培養(yǎng)是整個教員團隊共同指導[1，17]。每位進修醫(yī)師能接受到不同的正畸理念和治療模式，每位老師有自己相對比較成熟的正畸治療理念和傾向的治療技術，進修醫(yī)師可以接受多元的正畸理念，將不同的矯正技術和矯治器應用于臨床，從而在臨床培訓過程中逐漸建立起自己的風格。這種教學模式的差異與歐美院校教職人員的構成比(兼職老師多于全職老師)有較大的關系，不可盲目照搬，但國內也可以在一定程度借鑒歐美的經(jīng)驗，安排不同的老師進行臨床指導，同時加強新技術新療法的培訓。

第二，在學習結果評估上，本院采用的主要模式是在進修中期及出科前分別進行中期及結業(yè)病例PPT匯報。這樣的評估更多考驗了進修醫(yī)師的理論知識系統(tǒng)性和對病例資料的收集總結歸納能力。但一名合格的正畸醫(yī)師要同時具備嫻熟的臨床操作能力、扎實的理論知識和良好的溝通能力[18]，這種綜合能力被稱為崗位勝任力[19]。所以在學習結果評估上可以引入實際的臨床場景。該評估可以包括訪談技巧(進修醫(yī)師通過提出適當?shù)膯栴}引導患者分享他們的健康故事以獲得準確和充分的信息)；臨床檢查技巧(在進行臨床檢查時遵循邏輯順序，平衡臨床問題的輕重緩急并告知患者)；臨床判斷能力(對患者的病情給予初步的判斷，解釋診斷/治療的基本原理，為患者介紹治療的風險和收益)和整體勝任能力(進修醫(yī)師表現(xiàn)出判斷力、綜合性、關懷性、有效性)[20]。以崗位勝任力為導向的培養(yǎng)教育模式已經(jīng)在國內外逐漸得到應用和推廣。

培養(yǎng)和帶教進修醫(yī)師是口腔?？平虒W醫(yī)院的職責和義務，進修醫(yī)師教學是醫(yī)院臨床教學的重要內容，因此，需要不斷完善方法和機制，將科學合理的教學模式應用于進修醫(yī)師的培養(yǎng)及管理。