楊麗萍 周 樺 肖 灑 韓紅梅

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000

月經(jīng)病指凡月經(jīng)的周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常，或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)一系列癥候群的病癥[1]。常見(jiàn)的月經(jīng)病有月經(jīng)先期、后期，經(jīng)期延長(zhǎng)，崩漏，痛經(jīng)等，是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，可影響女性的健康。《傅青主女科》 有“婦科調(diào)經(jīng)尤難, 蓋經(jīng)調(diào)則無(wú)病,不調(diào)則百病叢生”之論述，強(qiáng)調(diào)了正常月經(jīng)之于女性的重要性。

周常昆教授是全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，以及2019 年全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目指導(dǎo)專家。她出身中醫(yī)世家，業(yè)醫(yī)五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)婦科疾病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療月經(jīng)病的思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)的產(chǎn)生，是女子發(fā)育到成熟年齡后，臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象。月經(jīng)病主要是因外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)引起氣血失調(diào)，臟腑功能失常，沖任二脈損傷及腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)所致。臨床中內(nèi)傷七情及多產(chǎn)(含多次人工流產(chǎn)等)因素導(dǎo)致的月經(jīng)病最為常見(jiàn)。周常昆教授指出，該病與五臟相關(guān)，其中以肝脾腎為主[2]。因女子以肝為先天，主疏泄，主藏血，司血海；脾胃為后天之本，主生血、統(tǒng)血、攝血。腎藏精，主沖任二脈，而沖為血海，任主胞胎。當(dāng)脾生血、腎藏精、沖任二脈經(jīng)氣旺盛之時(shí)，經(jīng)血由肝疏泄正常血液下注胞宮而成。若肝失疏，脾失運(yùn)，氣血失和，腎虛沖任不固，則可致月經(jīng)病。

2 辨治思路

2.1 補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為基本治法 腎藏精，為先天之本，主人體的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，在女子生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，主月經(jīng)和胎孕。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！本菢?gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是生殖的基礎(chǔ)。腎精不足，血?？仗摚麑m失養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)病?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。 張景岳在《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)，而子嗣身體之盛衰，無(wú)不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先?！币虼嗽谥委熢陆?jīng)病時(shí)，周常昆教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為基本治法。臨證時(shí)，結(jié)合患者癥狀、體征，綜合辨治。

腎精虧虛為主者，癥見(jiàn)月經(jīng)量少、經(jīng)期短、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、脫發(fā)、更年期提前等，治以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。多用六味地黃丸，左、右歸丸，二至丸等加減。氣血不足者，癥見(jiàn)頭暈乏力，經(jīng)來(lái)量少、不日即凈、經(jīng)色淡紅，心悸失眠等，治以益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，多用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、八珍湯加味。臨床多腎虛與氣血虧虛并見(jiàn)，兩法合而用之。

需要注意的是，治血方面，月經(jīng)病除血虛外，亦有血熱、血寒與血瘀。血熱為主，癥見(jiàn)月經(jīng)先期、血色鮮紅、經(jīng)期延長(zhǎng)者，常在方中加丹皮、梔子、黃柏以清熱涼血；血瘀為主，癥見(jiàn)經(jīng)行不暢、血塊偏多，則在方中加桃仁、紅花、蒲黃以活血化瘀；血寒為主，表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛、血塊增多、四肢冰冷，可加艾葉、炮姜、肉桂溫經(jīng)養(yǎng)血。

2.2 調(diào)理肝脾以調(diào)經(jīng) 女子以血為本，以肝為先天，肝血下注沖脈，司血海定期蓄溢，參與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。正常的月經(jīng)有賴于沖脈的充盈及任脈的通暢，而沖脈隸屬于肝臟。沖為血海，脾胃為氣血生化之源，化水谷精微為血，脾統(tǒng)血而主運(yùn)化，脾之運(yùn)化，賴肝之疏泄；而肝藏血，又賴脾之化生。肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為疏泄與運(yùn)化、藏血與統(tǒng)血之間的相互關(guān)系。肝病克脾有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治法。若肝失疏泄、脾失運(yùn)化，人體藏血、生血、統(tǒng)血功能失調(diào)，則可影響月經(jīng)的生理正常，氣滯血瘀、氣虛血溢、氣血虧虛、痰瘀阻滯諸證出現(xiàn)。周常昆教授認(rèn)為，月經(jīng)病多從肝脾論治，疏肝不忘運(yùn)脾，健脾不忘養(yǎng)肝，肝脾同治。臨床善用逍遙散、當(dāng)歸芍藥散等加減以調(diào)理肝脾。

2.3 分期論治，靈活用藥 周常昆教授在月經(jīng)病的辨治中，在強(qiáng)調(diào)臟腑辨證和審因論治基礎(chǔ)上，結(jié)合女性月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律施以不同的治法、方藥。月經(jīng)期以溫陽(yáng)、活血通經(jīng)為主，忌用寒涼，常用溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯加減。經(jīng)后期以補(bǔ)腎精、益氣養(yǎng)血為主，常用六味地黃丸、左、右歸丸合八珍湯加減；經(jīng)間期以行氣、活血為法，常用四逆散合桃紅四物湯加減。若有經(jīng)間期出血，則以養(yǎng)陰益氣，清熱涼血為法，常用知柏地黃丸、二至丸或丹梔逍遙散加減；月經(jīng)前期以理氣、養(yǎng)血疏肝為主，常用逍遙散、柴胡疏肝散、四物湯加減。若經(jīng)期腹痛者，則重視此期的治療，治方中常辨證選用香附、路路通、牛膝、生山楂等疏肝行氣、活血之品，以及溫經(jīng)散寒藥如桂枝、艾葉、小茴香，以促月經(jīng)正常來(lái)潮，且經(jīng)行通暢。

臨證中，周常昆教授對(duì)月經(jīng)病治療尤重經(jīng)前期及經(jīng)后期的治療、調(diào)理。月經(jīng)期用藥多為有痛經(jīng)、經(jīng)行不暢者；經(jīng)間期用藥多為有月經(jīng)不調(diào)伴隨有卵泡發(fā)育不良、排卵障礙以及經(jīng)間期出血者。而經(jīng)前期及經(jīng)后期的治療、調(diào)理則貫穿整個(gè)月經(jīng)病治療的始終，用藥至少約3個(gè)月經(jīng)周期。對(duì)伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的諸癥，以經(jīng)前期調(diào)理為主，多從氣血、肝氣、肝火辨治。如反復(fù)經(jīng)期感冒者多因氣血虧虛，經(jīng)行之后氣血更虧，外邪犯肺而致，用補(bǔ)中益氣湯合小柴胡湯加減；經(jīng)行頭痛常因血虛肝旺所致，用自擬清肝養(yǎng)血止痛湯；經(jīng)行乳房疼痛多因肝氣郁結(jié)而起，用逍遙散加減，常在經(jīng)前1周開(kāi)始服藥直至月經(jīng)來(lái)潮。經(jīng)后期用藥兼顧腎精、氣血，補(bǔ)腎健脾，精、氣、血共調(diào)。

2.4 注重預(yù)防調(diào)攝 月經(jīng)病除藥物治療外，周常昆教授尤其重視預(yù)防調(diào)攝，將中醫(yī)治未病思想融入到臨床診療工作中。臨證時(shí)，總是耐心傾聽(tīng)患者對(duì)病情的描述，根據(jù)每個(gè)患者的情況給予合理的調(diào)攝建議。主要包含以下幾個(gè)方面：①情志調(diào)攝：保持樂(lè)觀的情緒，避免負(fù)面情緒持續(xù)過(guò)久，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)及傾訴等方式改善，也可在辨證基礎(chǔ)上口服逍遙丸、疏肝顆粒；②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：結(jié)合個(gè)人體質(zhì)，給予合理的運(yùn)動(dòng)建議。如氣血虛患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選散步、八段錦、太極拳等；體重偏胖，有多囊卵巢綜合征患者則強(qiáng)調(diào)控制體重，可選跑步、跳繩、快步走等鍛煉方式；③飲食調(diào)養(yǎng)：以富于營(yíng)養(yǎng)易消化飲食為主，忌食寒涼之品。若患者體質(zhì)偏弱，檢查示雌激素偏低者，周常昆教授建議多進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞、魚(yú)蝦、蛋等。④生活起居：注意保暖，尤其要注意雙足、腹部的保暖，并指導(dǎo)患者施灸法。⑤其他：做好避孕措施，避免因人流次數(shù)過(guò)多而誘發(fā)月經(jīng)病。

3 常用方劑

3.1 逍遙散 組成：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜、薄荷 、甘草。功效：疏肝理脾、和血調(diào)經(jīng)。用于月經(jīng)先后無(wú)定期、經(jīng)行情志異常、絕經(jīng)前后諸證等。加減：經(jīng)期提前，煩躁易怒，加丹皮、梔子；經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，可觸及包塊者，加郁金、白芷、夏枯草；經(jīng)前、經(jīng)期小腹墜脹不適者，加黃芪、升麻、香附、小茴香；痛經(jīng)者，加艾葉、肉桂、炮姜、沒(méi)藥；經(jīng)行不暢，色黑夾血塊者，加益母草、蒲黃、生山楂。

3.2 左歸丸 組成:熟地黃、山藥、山茱萸、牛膝、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠。功效：滋腎益陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用于月經(jīng)過(guò)少、崩漏、經(jīng)行腰痛、經(jīng)行眩暈、絕經(jīng)前后諸證等。加減：月經(jīng)量少、乏力、面色白、脈細(xì)者加黃芪、當(dāng)歸、川芎、雞血藤；腰膝酸軟、四肢冰涼、怕冷，加肉桂、淫羊藿；經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，經(jīng)行不暢，加柴胡、白芍、香附、路路通、益母草。

3.3 自擬清肝養(yǎng)血止痛湯 組成:黃芩、柴胡、白術(shù)、澤瀉、白芍、當(dāng)歸、白芷、刺蒺藜、川芎、郁金、延胡索、蔓荊子、代赭石、甘草。功效:清肝健脾、養(yǎng)血止痛。用于婦人經(jīng)行頭痛，神經(jīng)血管性頭痛。加減:口苦、心煩、舌紅者去白術(shù)、澤瀉加梔子、龍膽草；伴頭悶脹者加葛根、菊花;痰多嘔惡者加法夏；痛甚如針刺者加紅花、全蝎;兼外感者加防風(fēng)、羌活等。

3.4 自擬抑崩止漏湯 組成：黃芪、太子參、白術(shù)、柴胡、白芍、生地、牡丹皮、續(xù)斷、黃柏、荊芥炭、蒲黃炭、仙鶴草。功效:補(bǔ)氣調(diào)肝脾，固沖消瘀，涼血止血。用于月經(jīng)經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、功能性子宮出血。加減:氣虛甚者以西洋參易太子參，并加升麻；舌紅少苔加女貞子、旱蓮草；經(jīng)血色黑有塊者加益母草、生三七粉；經(jīng)血量多色紅者加黃芩、地榆、貫眾；大便不實(shí)者去生地。

4 病案舉隅

患者張某，女，48歲，2019年11月30日初診。主訴：經(jīng)期小腹墜脹疼痛5年余?，F(xiàn)病史：患者平素喜食寒涼食物，近5年來(lái)反復(fù)經(jīng)期小腹墜脹疼痛，時(shí)輕時(shí)重，痛劇時(shí)有惡心嘔吐，肛門墜脹不適感，持續(xù)約2～3天，需輸液治療方能緩解。月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，經(jīng)行不暢，頭3天點(diǎn)滴而下，第4天量逐漸增多，經(jīng)期約1周，月經(jīng)周期規(guī)律,經(jīng)凈后偶有下腹墜痛感。多次到我院及市中醫(yī)院就診，查彩超、性六項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。曾堅(jiān)持服用中西藥2個(gè)月后癥狀改善，停藥后又反復(fù)。末次月經(jīng)：2019年11月22日，現(xiàn)月經(jīng)已干凈，感倦怠乏力，頭昏，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅少津，脈細(xì)。診斷：痛經(jīng)。辨證為中氣虧虛，血脈瘀滯。治以補(bǔ)中益氣，化瘀止痛。 處方：黃芪 30 g，北沙參30 g，白術(shù)25 g，升麻8 g，陳皮 12 g，當(dāng)歸20 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，香附 18 g，延胡索15 g，桔梗12 g，粉葛30 g，丹皮 15 g，敗醬草25 g，白芷15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，200 mL/次，3次/日，2日1劑，溫服。囑患者下次月經(jīng)前1周復(fù)診開(kāi)藥。

二診(2019年12月14日)，乏力、頭昏減輕，精神好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔白，脈細(xì)?；颊攥F(xiàn)為經(jīng)前1周，治以益氣養(yǎng)血，疏肝散寒為法，調(diào)方如下：黃芪30 g，北沙參30 g，白術(shù)25 g，升麻8 g，陳皮12 g，當(dāng)歸25 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，肉桂10 g，吳茱萸6 g，法半夏12 g，延胡索15 g，沒(méi)藥10 g，續(xù)斷20 g，香附18 g，甘草6g。3劑，煎服發(fā)同前。囑患者回去即服用此方，直至月經(jīng)來(lái)潮。

三診(2020年1月5日)，患者訴服藥后月經(jīng)于2019年12月22日來(lái)潮，12月28日干凈。經(jīng)期下腹墜脹疼痛明顯減輕，無(wú)惡心嘔吐，月經(jīng)較前通暢，第2天量即增多，經(jīng)量仍少，色淡。舌淡紅苔白，脈細(xì)。因患者要出差，下次月經(jīng)前不能復(fù)診，遂疏方2首，分別于經(jīng)后及下次經(jīng)前服藥。

處方1：太子參30 g，白術(shù)25 g，茯苓18 g，當(dāng)歸25 g,女貞子18 g，旱蓮草18 g，麥冬18 g，山藥30 g，炒雞內(nèi)金20 g， 菟絲子18 g， 枸杞18 g，紅花6 g,甘草6 g。 5劑中藥配方顆粒，每劑藥配5袋，1次/袋，3次/日，囑患者當(dāng)前先服此方。

處方2：在二診方基礎(chǔ)上去沒(méi)藥，加艾葉 12 g、生山楂30 g、益母草 30 g。3劑中藥配方顆粒，每劑藥配5袋，1次/袋，3次/日，囑患者此方于經(jīng)前1周開(kāi)始服。

按：痛經(jīng)指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則昏厥者，常影響生活和工作，可見(jiàn)于各年齡段。周常昆教授認(rèn)為其病因雖有寒熱虛實(shí)之辨，但多為寒凝及血瘀,用藥多以溫經(jīng)活血藥為主。本例患者除經(jīng)行腹痛外，尚有月經(jīng)量少以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的頭暈乏力等癥。治療上周常昆教授采用月經(jīng)前后分期而治的方法，經(jīng)前以益氣養(yǎng)血、疏肝散寒為法，用補(bǔ)中益氣湯合溫經(jīng)湯加減；經(jīng)后期以四君合左歸丸、二至丸加減，以脾腎同調(diào)，氣血雙補(bǔ)，使氣血生化有源，方能使經(jīng)量增多。