史圣華,李 凱,陳 佳,吳佳紅,莫日根,指導(dǎo)老師：米子良

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

米子良,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國(guó)名中醫(yī),全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī),內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,國(guó)家“十二五”中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“傷寒學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人。米子良教授從醫(yī)50余載,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,根據(jù)吳鞠通《溫病條辨》“治中焦如衡,非平不安”理論,結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)在臨床中要詳審病因病機(jī)、務(wù)求辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng),創(chuàng)立系列經(jīng)驗(yàn)方,臨床中治療脾胃病療效頗佳?，F(xiàn)介紹米子良教授運(yùn)用“治中焦如衡”理論治療胃脘痛的臨證經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 “治中焦如衡”理論淵源

吳鞠通《溫病條辨》指出：“治上焦如羽,非輕不舉；治中焦如衡,非平不安；治下焦如權(quán),非重不沉。”其中“治中焦如衡,非平不安”闡明了中焦疾病的治療原則和用藥規(guī)律,為脾胃病的論治提供了理論依據(jù),其中“衡”與“平”的意義相同,即“秤桿”,進(jìn)而引申為運(yùn)用中正平和的治法方藥調(diào)理中焦脾胃；“安”即平安,指協(xié)調(diào)中焦脾胃功能而使其安和,指出中焦用藥不可過(guò)升過(guò)降、過(guò)寒過(guò)熱,要不偏不倚[1],米子良教授亦遵從此觀點(diǎn)。米子良教授深諳中藥藥性,提出用藥不宜偏頗,祛邪不必盡用重劑,而在于因勢(shì)利導(dǎo),其喜用輕疏之品。米子良教授強(qiáng)調(diào)中焦脾胃疾病的治療重點(diǎn)在于調(diào)和平衡,恢復(fù)脾胃升降功能,應(yīng)用輕疏之品即可發(fā)揮四兩撥千斤的作用,而藥物劑量過(guò)大或藥物種類過(guò)多,均會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān)。米子良教授推崇《脾胃論》“大忌苦寒之藥,損其脾胃”的觀點(diǎn),以及蒲輔周所言：“中氣虛餒,純進(jìn)甘溫峻補(bǔ),則壅滯氣機(jī),反而增加脾胃負(fù)擔(dān),甚則壅塞脾之運(yùn)化,使胃腑更難通降?！泵鬃恿冀淌谥委熎⑽讣膊《嗑?jiǎn)處方,用藥一般為8～12味,單味藥量為6～10 g,臨床療效頗為顯著。

2 脾升胃降,氣機(jī)平衡

脾居腹中,胃居膈下,《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“脾與胃以膜相連”。胃脘泛指胃腔,分為上、中、下三部：胃的上部為上脘,包括賁門；胃的下部為下脘,包括幽門；上、下脘之間為中脘。脾胃互為表里,其中脾喜燥惡濕,其氣主升,主運(yùn)化水谷及水液,具有統(tǒng)攝血液的作用；胃喜潤(rùn)惡燥,其氣主降,其生理功能為受納及腐熟水谷。胃主受納、腐熟水谷,是脾主運(yùn)化的前提；脾主運(yùn)化水谷,傳輸精微物質(zhì),為胃的受納提供營(yíng)養(yǎng)支持,兩者密切合作,共同維持機(jī)體的納運(yùn)協(xié)調(diào)。

米子良教授在診療脾胃病時(shí),強(qiáng)調(diào)要詳審病因病機(jī),務(wù)求辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)。胃脘痛致病因素較多,包括六淫、七情、飲食勞倦等。六淫皆可損傷脾胃,然米子良教授認(rèn)為胃脘痛的病因以寒邪、濕邪為主,飲入于胃,賴胃陽(yáng)蒸化,胃陽(yáng)不足則易受寒、濕等陰邪所擾。寒性收引,易使氣機(jī)收斂,脈絡(luò)拘緊,故出現(xiàn)脘腹拘急疼痛；濕性重著黏滯,易阻滯氣機(jī),使脾胃運(yùn)化失常,繼而化生痰、飲等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致疾病日久難愈或反復(fù)發(fā)作。米子良教授認(rèn)為胃脘痛的發(fā)生常可責(zé)之于七情過(guò)度,其中以憂思過(guò)度為主。正如《雜病源流犀燭·胃病源流》所言：“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”《靈樞·本神》言：“愁憂者,氣閉塞而不行。”過(guò)度憂思可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)凝滯,氣為血之帥,故血行不暢,氣血運(yùn)行不暢則致脾胃功能失職,導(dǎo)致胃脘部出現(xiàn)食后脹滿、疼痛等癥狀。飲食不節(jié)亦可損傷脾胃,《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》言：“致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎煿,復(fù)餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深……故胃脘疼痛。”過(guò)饑則胃腑失水谷所養(yǎng),進(jìn)而傷及胃氣,氣機(jī)失調(diào)；過(guò)飽則脾胃難以消化轉(zhuǎn)輸,食物積滯不去,壅塞于內(nèi),脾升胃降功能受阻,氣機(jī)失于平衡。米子良教授強(qiáng)調(diào)要重視控制患者飲食攝入量,特別要防止過(guò)度進(jìn)食傷及脾胃。此外,勞逸過(guò)度皆可傷脾,所謂勞則氣耗,米子良教授認(rèn)為過(guò)度勞累易耗傷內(nèi)臟精氣,尤以損耗脾氣為主,脾胃功能紊亂,則中焦氣機(jī)停滯；過(guò)度安逸也可使人體臟腑經(jīng)絡(luò)及精、氣、血、神失調(diào)而致氣機(jī)不暢,脾胃不振,進(jìn)而影響脾升胃降之功。“人體欲得勞動(dòng),但不當(dāng)使極爾。動(dòng)搖則谷氣得消,血脈流通,病不得生,譬猶戶樞,終不朽也?！惫拭鬃恿冀淌诔诨颊哌M(jìn)行適量活動(dòng),進(jìn)而調(diào)整脾胃氣機(jī),使脾升胃降達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡,疾病自然痊愈。此觀點(diǎn)也與黃元御對(duì)胃脘痛發(fā)病機(jī)制的解釋相契合：“乙木升于己土,甲木降于戊土,肝脾左旋,膽胃右轉(zhuǎn),土氣回運(yùn)而木氣條達(dá),故不痛也?！?/p>

3 升降協(xié)調(diào),治法平衡

“治中焦如衡”理論主要強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾升胃降之氣機(jī),可從兩個(gè)方面理解：一是指在治療中焦脾胃溫?zé)岵∽C時(shí)要注重扶正祛邪；二是指治療中焦?jié)駸岵∽C要在分消濕熱的同時(shí),注重調(diào)整脾胃氣機(jī)升降,不可偏治一方。胃通降正常則胃腑正常排空,脾胃運(yùn)化功能正常發(fā)揮,胃通降失常則傳化功能失司,水谷聚集為病,胃氣易實(shí)；脾氣以升為健,將水谷精微化生為氣血,并輸送至周身,脾不升清則水谷運(yùn)化無(wú)力,血液失于統(tǒng)攝,甚則臟器脫垂,以陽(yáng)虛表現(xiàn)為主,脾氣易虛。米子良教授認(rèn)為胃氣推動(dòng)作用的強(qiáng)弱決定了胃的通降功能是否正常,胃的通降功能正常,才能使飲食物在胃中完成腐熟后向小腸傳導(dǎo),故有“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”之說(shuō),因此升降平衡是脾胃功能正常的體現(xiàn),而脾胃升降失衡則最先表現(xiàn)為疼痛,故米子良教授在診治胃脘痛時(shí)將升降平衡作為根本大法,升降平衡則氣機(jī)運(yùn)行通暢,津血輸布正常,脾胃功能乃復(fù)。米子良教授認(rèn)為脾胃為一陰一陽(yáng),脾喜燥而惡濕,胃喜潤(rùn)而惡燥,喜惡不一,易表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證,故臨證多采用辛開(kāi)苦降之法,辛溫與苦寒并用,以調(diào)陰陽(yáng)之“衡”；辛以散結(jié),苦以降逆,可調(diào)氣機(jī)之“衡”；辛可促脾升以悅脾,苦可降逆以和胃,可調(diào)脾胃之“衡”[2],這也是米子良教授診治胃脘痛的學(xué)術(shù)理念。米子良教授認(rèn)為辛溫類藥物中的補(bǔ)益類藥物、降氣理脾類藥物均可用于調(diào)整胃腸動(dòng)力,如木香、干姜、黨參、厚樸等,均可促進(jìn)消化；黃芩、黃連苦寒降泄,可清熱。米子良教授臨證善用半夏瀉心湯加減以調(diào)整脾胃寒熱之性,補(bǔ)虛瀉實(shí)。

4 方隨法出,方藥平衡

臨床中胃脘痛患者常伴有呃逆、腹脹、便溏、反酸等癥狀,餐后有飽脹感,納呆,口苦偏干,舌苔厚,苔黃膩,脈弦滑等[3],為寒熱錯(cuò)雜之證,治療當(dāng)以“和”為法,寒熱藥物并用,溫清之法并投,以達(dá)和陰陽(yáng)之性,復(fù)升降之功,顧虛實(shí)之證[4]。因此米子良教授采用辛開(kāi)苦降之代表方半夏瀉心湯治療該病。半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?！泵鬃恿冀淌诮Y(jié)合多年理論研究及臨床實(shí)踐,在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了治療胃脘部疾病的中藥復(fù)方——胃和沖劑系列方,其中胃和沖劑Ⅰ號(hào)（法半夏、黨參、黃芪、白芍、干姜、煅瓦楞子、炙甘草、大棗等組成）具有平?jīng)_降逆、散寒和中之功,方中黨參、黃芪益氣補(bǔ)中,法半夏、干姜散寒溫中,白芍?jǐn)筷幘徏?合方有止痛降逆、散寒溫中之功,煅瓦楞子消痰化瘀、軟堅(jiān)化堅(jiān),大棗養(yǎng)脾兼以平胃氣,治療脾胃虛寒型胃脘痛效果甚佳；胃和沖劑Ⅱ號(hào)（法半夏、黨參、丹參、干姜、黃芩、黃連、炙甘草、大棗等組成）具有消痞散結(jié)、除滿止痛之功,方中炙甘草、法半夏和胃降逆,黃連、黃芩消痞泄熱,丹參止痛,干姜除胃寒,用于治療胃脘痛證屬寒熱錯(cuò)雜者。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,黃連為廣譜抗菌藥,對(duì)幽門螺桿菌（Hp）高度敏感[5]；半夏可抑制胃酸分泌,降低胃蛋白酶活性[6]；黨參的有效成分黨參皂苷對(duì)腸道具有調(diào)節(jié)作用,可對(duì)抗乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺和氨化鋇對(duì)腸道的影響[7]；黃芪中的黃酮類、皂苷類等成分具有調(diào)節(jié)免疫的作用[8]；白芍具有抗炎、提高抵抗力、鎮(zhèn)痛等藥理作用[9]。米子良教授臨證時(shí)善于結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果,進(jìn)而有效提高臨床療效。

5 調(diào)養(yǎng)護(hù)理平衡

情志與五臟關(guān)系密切,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐……怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎?！泵鬃恿冀淌谡J(rèn)為七情內(nèi)傷可加重胃脘痛,故常在胃脘痛患者的日常調(diào)護(hù)中強(qiáng)調(diào)“和”的重要性,囑患者情緒平和,避免急躁易怒而引動(dòng)肝氣,從而加重胃脘痛。飲食方面,不可過(guò)食辛辣、刺激之物,避免暴飲暴食,選擇易消化吸收的食物以減輕脾胃負(fù)擔(dān),從而維持脾胃正常功能；起居方面,應(yīng)注意保暖,作息有規(guī)律,從而固護(hù)脾胃之氣,促進(jìn)胃脘痛的康復(fù)。

6 病案舉隅

6.1 病案1 患者,男,74歲,2011年9月16日初診。主訴：胃脘部疼痛間斷發(fā)作1年余,加重5 d。患者1年前勞累后自覺(jué)胃部隱隱疼痛,未予重視,后日漸加重,當(dāng)?shù)亻T診給予中藥治療（具體不詳）,效果一般,胃痛仍反復(fù)發(fā)作。后行電子胃鏡檢查結(jié)果顯示：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球炎。病理檢查結(jié)果顯示：胃竇部淺表性胃黏膜炎；Hp陽(yáng)性。既往史：膽囊炎。刻下癥：胃脘疼痛,飯后稍有緩解,得溫痛減,余癥不明顯,平時(shí)偶有乏力感、怕冷、腰部酸困,二便可,舌淡紅,舌邊有齒痕,苔厚、白,脈弦緩。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎；十二指腸球炎；Hp陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾腎陽(yáng)虛證）。治法：健脾溫腎,和胃止痛。處方：胃和沖劑Ⅰ號(hào)方加減。組成：法半夏、延胡索、厚樸各10 g,黃芪、黨參片、白芍、續(xù)斷片、淫羊藿、雞內(nèi)金各15 g,炙甘草8 g,桂枝6 g,茯苓、旋覆花（包煎）各12 g。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2011年9月23日二診：患者服藥后胃痛明顯緩解,在原方基礎(chǔ)上去黃芪,加焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）各15 g,以助消食、健脾胃,6劑,煎服法同前。2011年9月30日三診：患者畏寒、腰部酸困、肢體乏力癥狀解除,胃痛明顯緩解,效不更方,繼服9劑。病愈,半年后電話隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：脾胃為倉(cāng)廩之官,主受盛化物,均居于中焦,互為表里,在病理上相互影響。胃腑在生理上以通為用,以降為和,病理上以胃失通降、氣機(jī)不暢為主要病機(jī),不通則痛。該案患者年老體弱,臟腑功能衰退,脾腎陽(yáng)虛,寒自內(nèi)生,氣機(jī)凝滯,胃失溫煦,以致胃痛。脾胃運(yùn)化功能失職,則見(jiàn)乏力；腎陽(yáng)虧虛,不能起到溫煦作用,故見(jiàn)畏寒、腰部酸困?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌份d：“虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也?！惫手我越∑啬I、和胃止痛之法。胃和沖劑Ⅰ號(hào)具有散寒和中、和胃止痛功效,主治脾胃虛寒型胃脘痛。方中加桂枝、茯苓溫陽(yáng)健脾,續(xù)斷、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng),延胡索、厚樸、旋覆花理氣降逆止痛,雞內(nèi)金消食健胃。諸藥共奏健脾益氣、溫腎助陽(yáng)、和胃止痛之功。全方以補(bǔ)虛為本,契合胃脘痛以虛為本的病機(jī)特點(diǎn)。二診時(shí)患者癥狀減輕,在原方基礎(chǔ)上去黃芪,加焦三仙,旨在健脾消食開(kāi)胃以助脾氣運(yùn)化,脾升胃降,氣機(jī)平衡。三診時(shí)患者畏寒、腰部酸困、肢體乏力癥狀解除,胃痛明顯緩解,遂予以原方繼服以溫腎健脾、消食開(kāi)胃、和中止痛,氣機(jī)平衡則諸癥愈。

6.2 病案2 患者,男,42歲,2016年3月14日初診。主訴：胃脘部脹滿不適兩年余,加重伴疼痛3 d。患者兩年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)胃脘脹滿,自行服用大山楂丸后癥狀稍有緩解,未予系統(tǒng)治療,之后癥狀時(shí)有反復(fù)。3 d前患者因情志不暢胃脘部脹滿癥狀加重,伴近心窩處疼痛,經(jīng)電子胃鏡檢查后診斷為“慢性非萎縮性胃炎,食管賁門失弛緩癥”。刻下癥：胃脘脹滿、疼痛,午后加重,時(shí)有噯氣、嘔吐、胃灼熱、反酸,吞咽有梗阻感,食少,每因生氣、惱怒而病情加重,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈緩、關(guān)部稍大。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎；食道賁門失弛緩癥。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛氣滯證）。治法：降逆止痛,緩急和中。處方：胃和沖劑Ⅱ號(hào)加減。組成：法半夏10 g,黃連片4 g,干姜、沉香（后下）各6 g,黨參片、茯苓、陳皮、枳殼各12 g,砂仁8 g（后下）,白芍、赭石（先煎）各15 g,大棗3枚。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2016年3月21日二診：患者服藥后癥狀減輕,繼服前方6劑。2016年3月28日三診：患者病證大減,上方去白芍、枳殼,再服6劑。2016年4月4日四診：患者諸癥愈,繼服前方3劑以穩(wěn)固療效。

按語(yǔ)：本案患者久病正氣虛弱,氣機(jī)升降失常,故胃脘部脹悶不舒,常噯氣,飲食減少；中焦蘊(yùn)熱,則胃灼熱、反酸、嘔吐；又因情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯,木乘脾土,氣機(jī)壅塞,故胃脘部疼痛。本案患者證候呈寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)之勢(shì),予以胃和沖劑Ⅱ號(hào)方化裁以治之。方中法半夏、赭石、砂仁、陳皮、沉香、枳殼、干姜降逆調(diào)中,黨參、茯苓、大棗補(bǔ)虛和胃,白芍柔肝止痛,黃連清熱。二診時(shí)患者癥狀減輕,繼服前方。三診時(shí)患者病證大減,去白芍、枳殼,旨在緩和柔肝降氣之功,使脾胃平調(diào),氣機(jī)升降平衡。四診繼服前方以穩(wěn)固療效。

7 小結(jié)

米子良教授治療脾胃病重在恢復(fù)脾升胃降的生理功能,脾氣不升主要表現(xiàn)為正虛不能斡旋中焦氣機(jī),濕從中生,阻遏清陽(yáng),故調(diào)理多以補(bǔ)中益氣健脾為法；胃之不降多由肝升太過(guò),乘其本位,或因痰濕、水飲、食滯、瘀血、寒熱等阻滯氣機(jī),使胃之通降功能失常。脾病常虛而胃病常實(shí),胃脘痛遷延難愈者,多為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證,臨證時(shí)須仔細(xì)辨別,若審證明確,處方合理,則多能應(yīng)手生效,多年痼疾亦可治愈。