孫曉妮，張軍，李思遠(yuǎn)

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710000

2咸陽彩虹醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000

3西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)部，西安 710000

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及病死率，近年來，隨著人們生活方式的改變，宮頸癌的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢[1-2]。根治宮頸癌主要采取廣泛性子宮切除術(shù)，但該術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，影響患者的生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，術(shù)后2天內(nèi)需要進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3]。舒芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，因具有明顯的呼吸抑制作用及較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用受到一定的限制[4]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)興奮，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，且不良反應(yīng)少[5]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在宮頸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年6月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受宮頸癌根治術(shù)的宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《宮頸癌磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識(shí)》[6]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌；接受宮頸癌根治術(shù)；無精神疾病或認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；近期服用過鎮(zhèn)痛類藥物；合并肝腎等器官功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例患者。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組患者術(shù)后采取舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛。對照組患者年齡43～71歲，平均（53.13±3.98）歲；病程4～26個(gè)月，平均（9.13±2.13）個(gè)月。觀察組患者年齡42～73歲，平均（53.33±2.51）歲；病程 5～27個(gè)月，平均（9.23±2.09）個(gè)月。兩組患者的年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有患者術(shù)前禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血氧、血壓等。對照組患者術(shù)前30 min使用阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。術(shù)中靜脈麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。行氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中吸入1%～3%七氟烷。手術(shù)結(jié)束縫合時(shí)連接患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵：舒芬太尼2.0 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml自控鎮(zhèn)痛。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定1.0 μg/kg自控鎮(zhèn)痛。兩組患者的手術(shù)環(huán)境一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的PCA泵有效按壓次數(shù)。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估術(shù)后1、6、12、24、48 h兩組患者的疼痛程度，評分為0～10分，評分越高表明疼痛程度越高。③依據(jù)中國睡眠研究會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，采用問卷調(diào)查方式評估術(shù)前和術(shù)后24、48 h兩組患者的深睡眠質(zhì)量，總分＜4分表示睡眠質(zhì)量尚可，總分≥4分表示睡眠質(zhì)量差，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差[8]。④采用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法[9]評估術(shù)后 1、6、12、24、48 h兩組患者的鎮(zhèn)靜程度，評分為1～6分，其中患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒為1分；患者有定向力、安靜為2分；能聽取醫(yī)師的指令為3分；處于睡眠狀態(tài)，輕拍或高聲眉間反應(yīng)迅捷為4分；處于睡眠狀態(tài)，輕拍或高聲眉間反應(yīng)緩慢為5分；處于深睡眠狀態(tài)，輕拍或高聲眉間無反應(yīng)為6分；評分越高表示鎮(zhèn)靜程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCA泵有效按壓次數(shù)的比較

術(shù)后2天，兩組患者的PCA泵有效按壓次數(shù)均低于本組術(shù)后1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、2天，觀察組患者的PCA泵有效按壓次數(shù)均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 術(shù)后1、2天兩組患者PCA泵有效按壓次數(shù)的比較（±s）

表1 術(shù)后1、2天兩組患者PCA泵有效按壓次數(shù)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)后1天比較，P＜0.05

對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值15.34±3.12 10.23±2.46 8.134＜0.01 11.32±2.56*7.31±2.11*7.645＜0.01

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后1、6、12、24、48 h，兩組患者的VAS評分均呈降低趨勢，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評分的比較

2.3 睡眠質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的深睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、48 h，對照組患者的深睡眠質(zhì)量評分均高于本組術(shù)前，觀察組患者的深睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，觀察組患者的深睡眠質(zhì)量評分高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者深睡眠質(zhì)量評分的比較

2.4 鎮(zhèn)靜程度的比較

術(shù)后1、6、12、24、48 h，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均呈降低趨勢，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 4）

表4 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

3 討論

宮頸癌早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)陰道流血、排液等，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻、尿毒癥或惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[10]。手術(shù)治療是宮頸癌患者的首選治療方式，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，且宮頸癌根治術(shù)范圍大，需要清掃子宮附件和盆腔淋巴結(jié)，患者術(shù)后疼痛劇烈。術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者精神和機(jī)體，妨礙患者早期下床活動(dòng)，影響患者康復(fù)，宮頸癌根治術(shù)患者在術(shù)后2天內(nèi)都要求進(jìn)行鎮(zhèn)痛[11-12]。

舒芬太尼是臨床上常見的強(qiáng)效阿片類藥物，作用于術(shù)中、術(shù)后效果較好，且具有起效迅速、對心血管影響小等優(yōu)點(diǎn)，但由于患者個(gè)體差異較大，且對運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳，使用過量會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。宮頸癌術(shù)后患者由于疼痛會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠紊亂，從而影響心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低機(jī)體免疫力，影響患者康復(fù)[13-15]。舒芬太尼過量使用會(huì)引發(fā)睡眠紊亂，單獨(dú)使用容易影響睡眠質(zhì)量，還會(huì)減弱鎮(zhèn)痛效果，因此，一般聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可刺激突觸后膜受體興奮，并抑制去甲腎上腺素，還可抑制交感神經(jīng)反射作用，降低術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等，起到消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，且無明顯的呼吸抑制作用，能夠降低惡心嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。右美托咪定具有半衰期短的臨床特點(diǎn)，且易調(diào)節(jié)，廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）長時(shí)間鎮(zhèn)痛，可有效保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2天，觀察組患者的PCA泵有效按壓次數(shù)均明顯少于對照組；術(shù)后1、6、12、24、48 h，兩組患者的VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組患者的VAS評分均低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠顯著減輕患者疼痛，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，與張輝等[20]的研究結(jié)果一致。

右美托咪定通過作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，使患者產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜效果，且在此過程中引起的血流信號改變與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號相似，因此，不會(huì)引起呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)改變[21]。應(yīng)用右美托咪定后，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)與自然睡眠狀態(tài)類似，患者在睡眠中易被喚醒，且撤除刺激后，患者可以很快地回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因此，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者的深睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組患者的深睡眠質(zhì)量評分均明顯低于對照組；術(shù)后1、6、12、24、48 h，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均呈降低趨勢，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠提高患者的睡眠質(zhì)量及鎮(zhèn)靜效果，與郭兆麟等[23]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠減輕患者疼痛，改善患者的睡眠質(zhì)量，提高鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果。