張 元，劉 慧綜述，樊 宇審校

目前卒中已成為我國致殘、致死率第一位的疾病，其中由于顱內大血管閉塞導致的急性缺血性卒中病情危重，靜脈溶栓療效不理想，自2015年以來，多項研究均有力地證明了血管內治療(Endovascular therapy,EVT)對于急性大血管閉塞性卒中治療的有效性，但仍有多達26%～49%的患者臨床預后不理想[1]。影響血管內治療預后的因素眾多，例如核心梗死體積的大小、閉塞血管的及時有效再通及癥狀性顱內出血等并發(fā)癥的發(fā)生等。隨著神經影像技術的發(fā)展，越來越多接受血管內治療的患者被檢出合并腦小血管病征象，腦小血管病導致的全腦微循環(huán)障礙、腦微血管再灌注不良及血腦屏障的破壞與上述影響因素關系密切。此外，腦小血管病導致的神經網絡有效連接減少以及認知功能障礙，阻礙了后期神經功能的恢復，也會對患者的預后產生影響。本文就腦小血管病對血管內治療預后影響的國內外研究現(xiàn)狀作一梳理，以期為進一步的研究提供參考。

1 腦白質高信號對EVT的影響

腦白質高信號(white matter hyperintensity，WMH)被認為是腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的典型影像學表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為長T1、長T2的點狀、斑片狀或融合的邊界模糊、雙側基本對稱病變，在Flair序列上同樣表現(xiàn)為高信號[2]。有研究表明，WMH周圍存在腦血管反應性下降、腦血流量降低、腦白質微結構受損區(qū)域[3]，可能是WMH進展的潛在因素，由于在頭部MRI上并不能觀察到，因此被稱為看似正常腦白質區(qū)域(normal appearing white matter，NAWM)，彌散張量成像(Diffusion tensor imaging，DTI)或動態(tài)對比增強MRI可以顯示NAWM內的病變[4,5]，今后的研究中采用上述檢測手段可以更加準確評估患者WMH嚴重程度，對于明確WMH對EVT臨床預后的影響也更為有利。

1.1 WMH對EVT術后HT的影響 盡管許多研究已經證實，WMH及NAWM區(qū)域存在血腦屏障滲漏，但目前主流觀點認為WMH與EVT術后HT或癥狀性顱內出血(Symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)無關。Xu等人[6]最近的一項Meta分析匯總了20項研究，涉及5189名行EVT的AIS患者，最終結果表明，基線高負荷WMH(VSS 3～4分，F(xiàn)S≥2分)與EVT術后HT或sICH無關。Uniken等人[7]為了研究接受EVT患者的WMH嚴重程度與術后HT之間的關系，對MR CLEAN研究進行事后分析，使用VSS量表對該研究中3046名患者的WMH嚴重程度進行分級，調整混雜因素后結果顯示，二者之間無顯著相關性。Mistry等人[8]的一項前瞻性研究結果印證了上述結論。

然而，SHI等人[9]早期的一項研究認為，深部白質中重度WMH是EVT術后HT及腦實質血腫的危險因素，相比而言，腦室旁WMH則與之無關。結論不同的原因可能是：(1)該研究為一項小樣本量回顧性研究；(2)使用的Merci取栓裝置較陳舊，術后HT發(fā)生率較高；(3)腦室旁白質主要供血動脈為豆紋動脈終末分支，缺乏側支循環(huán)，因此對于側支循環(huán)不良的敏感性較高[10]，更容易因為慢性缺血引起WMHs；相比而言，深部白質對于缺血的耐受性更強，當其出現(xiàn)WMH時，說明腦側支循環(huán)不良情況可能更嚴重，增大了EVT術后HT的風險，提示未來的研究需要注意對WMH位置的亞組分析。

1.2 WMH對EVT臨床預后的影響 目前，絕大多數(shù)研究認為WMH與EVT預后不良相關，這可能與WMH患者存在全腦微循環(huán)障礙及腦微循環(huán)再灌注不良，神經網絡有效連接減少，阻礙了術后神經功能恢復[11]等原因有關。

Xu等人[6]的Meta分析最終結果表明，EVT術后90 d預后不良的風險隨著WMH嚴重程度增加而增大。Mikati等人[12]的Meta分析結果同樣表明WMH與血管再通患者術后90 d的功能預后相關，并且提出WMH負擔較高的患者需要更早的開通閉塞血管，才能達到與WMH負擔較低的患者相似的術后90 d功能轉歸，這可能與WMH患者存在全腦微循環(huán)障礙有關，在大血管閉塞的情況下，軟腦膜側支循環(huán)不良，對EVT的預后產生影響。此外，Benson等人[13]的研究結果顯示，將WMH嚴重程度融入ASPECTS評分能夠改善其對EVT預后不良的預測價值。最近Arturo教授等人[14]的CHOICE研究結果在《JAMA》上發(fā)布，該研究為一項前瞻性、多中心、隨機、對照試驗，納入的患者EVT術后eTICI評分全部達到2b50及以上，試驗組和對照組分別在術后即刻動脈注射阿替普酶(0.225 mg/kg，最大劑量22.5 mg)和安慰劑15～30 min，最終試驗組和對照組術后90 d的mRS評分0～1分的比例分別為59.0%與40.4%(P=0.047)，24 h 內sICH的比例分別為0%與3.8%(RD=-3.8%，95%CI：-13.2%～2.5%)，雖然存在樣本量較少、血管再通標準較低及治療時間差異等不足，但也證實了與閉塞血管再通相比，閉塞血管下游的微血管成功再灌注會對EVT的預后產生更為重要的影響。

然而，Atchaneeyasakul等人[15]采用定量評估WMH體積的方法評估了56例使用stenievers取栓裝置行EVT患者的WMH嚴重程度，最終結果表明，WMH不會對患者術后3個月的臨床結局產生影響，由于樣本量較少，該結果需要更大樣本量的研究進一步印證。Mechtouff等人[16]的研究采用Fazekas量表對入組的293例患者WMH嚴重程度進行評估后發(fā)現(xiàn)，WMH不是EVT術后3個月預后不良的獨立預測因子，可能是由于該研究中未合并WMH的患者比例較高(31.1%)所導致。

2 腦微出血對EVT術后HT的影響

腦微出血(cerebral microbleed，CMB)是CSVD的出血性影像學標志物，其在缺血性患者中的檢出率高達35%～71%[17]。由于CMB患者血腦屏障受損、血管滲透性增加，EVT術中操作不當、術后即刻血管再灌注及血流動力學的突然改變等均會對血管內皮細胞或基底膜造成破壞，進一步加重血腦屏障損傷，增大了術后HT或sICH的風險[15]。因此，國內外研究多圍繞CMB對EVT術后HT或sICH的影響進行討論，但目前結論尚不統(tǒng)一。

Choi等人[18]認為高負荷CMB(≥5個)及腦葉位置的CMB，可能增加EVT術后血管再通患者發(fā)生sICH的風險，并且是血管再通后3個月預后不良的獨立危險因素。張雪海等人[19]的研究結果顯示，CMB顯著增大了動脈溶栓術后HT概率，而且CMB病灶的數(shù)量與EVT術后HT的概率、嚴重程度呈正相關，但該研究僅僅涉及了動脈溶栓，并未提及CMB對其它EVT方法的影響。

然而，Gratz等人[20]的一項回顧性研究結果表明，CMB的負荷、部位不會對EVT的預后及術后HT或sICH產生影響，但當CMB負荷較大時，術后遠隔部位出血的風險會略微增高。該研究392例AIS患者中，174人(44.4%)接受單純靜脈溶栓治療，合并CMB患者79人(20.2%)，其中CMB>5個的患者9人(11.4%)。目前的主流觀點認為，多發(fā)CMB會增加靜脈溶栓治療后HT的風險，并且當CMB>10個，該風險會顯著增高[21]。CMB對靜脈溶栓后HT的影響可能導致了最終結論的不同，因此該結果并不能完全體現(xiàn)CMB與EVT術后HT之間的關系。

Shi等人[22]的另一項研究中，共入組接受EVT的患者206例，其中合并CMB的患者37例(18.0%)，CMB>5個的患者僅1例(2.7%)；Soo等人[23]的一項針對既往接受雙聯(lián)抗血小板治療的癥狀性大動脈粥樣硬化顱內或顱外支架植入患者的研究中，合并CMB的患者23例(17.2%)，CMB>5個的患者4例(17.4%)，這兩項研究中合并CMB患者的比例較低、CMB負荷分布偏向輕中度，最終結果均顯示CMB不會增加EVT術后HT的風險。Xu等人[6]的Meta分析中，將Gratz與Shi的研究匯總分析后發(fā)現(xiàn)，CMB與EVT術后HT無關(OR=0.60，95%CI0.27～1.32，P=0.204)，原因如前所述；將Gratz與CHOI的研究匯總分析后發(fā)現(xiàn)，CMB與EVT術后sICH無關(OR=1.42，95%CI0.19～10.55，P=0.733)。Wu等人[24]的Meta分析共匯總了4項研究，其中Gratz、Shi、Soo 3人的研究權重達90%以上，因此該研究結果同樣顯示CMB病灶的存在不會增加EVT術后發(fā)生HT的概率。

總體而言，CMB對EVT術后HT或sICH的影響仍不明確，關于較重CMB負荷(≥5個)與EVT后HT或sICH之間的關系需要進一步研究。

3 其它CSVD影像學表現(xiàn)對EVT臨床預后的影響

Arba等人[25]的研究中，共入組175名單純或橋接取栓的前循環(huán)AIS患者，利用頭部CT對患者的WMH、腔隙及腦萎縮嚴重程度進行評估，隨后將3項CSVD亞型匯總評估所有入組患者的CSVD總體負荷，當WMH VSS評分≥3分、腔隙個數(shù)≥2個、腦萎縮評分≥3分(5分量表法評估)時各計1分，總分0～3分，最終結果顯示：僅腦萎縮與EVT術后7 d NIHSS評分增高及90 d mRS評分增高有關；CSVD總體負荷與EVT術后90 d mRS評分增高相關，而與7 d天NIHSS評分增高無關。Diprose等人[26]的研究結果也表明腦萎縮與EVT術后90 d功能獨立(mRS評分≤2分)相關。

Niko等人[27]的一項針對60歲及以上接受EVT治療的老年急性缺血性卒中患者臨床結局的研究結果表明，腔隙灶的存在與EVT不良預后相關，與伴有腔隙灶的患者相比，不伴腔隙灶的患者EVT術后獲得良好預后的可能性增高3.7倍。

4 CSVD總體負荷與EVT

CSVD總體負荷指的是將患者合并的CSVD各亞型影像學負荷進行匯總，從而整體評估CSVD對患者顱腦造成的損傷，目前多采用Staals等人[28]2014年提出的CSVD總體負荷評分量表。該量表包括了WMH、CMB、腔隙及血管周圍間隙(Perivascular space，PVS)4種CSVD亞型，其中WMH嚴重程度按Fazekas評分量表分級，腦室旁WMH達3分或深部WMH達2或3分，記1分；CMB個數(shù)≥1個，記1分；基底節(jié)區(qū)PVS達2～4級，記1分；腔隙個數(shù)≥1個，記1分，總分0～4分。近年來，隨著對CSVD認識的逐步加深，國內外學者嘗試改良該量表，例如將腦萎縮納入該量表，變?yōu)?～5分法,以及調整CSVD各亞型所占權重等。大約三分之一的患者同時合并兩種及以上的CSVD征象，由于多種CSVD各亞型會對大腦產生疊加的影響，并且各亞型之間會互相影響[29,30]，但是并非每種CSVD亞型任意程度的損害均能反映腦損傷的嚴重程度，因此綜合評估存在的病變，有助于得出更加準確的結論。盡管目前仍缺乏CSVD總體負荷與EVT的預后及HT之間關系的數(shù)據(jù)，但總體評估CSVD負荷可以更好的為臨床醫(yī)師篩選合適的EVT患者提供理論依據(jù)，降低手術風險，改善患者預后。

5 總 結

雖然CSVD各亞型與EVT術后HT及臨床結局之間的關系仍結論不明，CSVD負荷也并非EVT的禁忌證，但總體而言，CSVD會對EVT的預后及術后出血轉化產生一定影響，臨床醫(yī)師術前通過影像學檢查篩選患者時將CSVD因素考慮在內，可能對改善患者臨床預后產生積極作用。