傅俊建 施艷 周春 薛勇

肺炎支原體肺炎為兒科常見病、多發(fā)病，是由于肺炎支原體感染所致，以5～15 歲患者最為常見［1］。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素為臨床用于肺炎支原體肺炎患者治療的主要藥物，且多數(shù)患者的病情可得到有效控制。然而，由于部分患者自身的免疫力較弱或病原體的毒力較強(qiáng)，致使疾病出現(xiàn)遷延不愈甚至加重，并進(jìn)一步發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），這使得臨床的治療難度進(jìn)一步增加［2］。阿奇霉素為當(dāng)前臨床治療RMPP 的常用藥物，但易出現(xiàn)耐藥情況，且部分患兒療效欠佳。甲潑尼龍是人工合成的一種中效糖皮質(zhì)激素，有著較強(qiáng)的抗炎作用。目前關(guān)于阿奇霉素與甲潑尼龍聯(lián)合的治療效果仍有爭(zhēng)議［3］。為此，本研究選取甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法對(duì)RMPP 患兒進(jìn)行治療，分析甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法對(duì)RMPP 患兒凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）及腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月建湖縣人民醫(yī)院收治的RMPP 患兒105 例，按照患兒監(jiān)護(hù)人選擇治療方案不同分為研究組（甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療，n=54）和對(duì)照組（阿奇霉素治療，n=51）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者皆符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2017 年制定）》中關(guān)于RMPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診；③大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d 無效；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏情況者；②既往存在哮喘病史或肺功能發(fā)育不全者；③合并自身免疫性疾病；④存在心、腎、肝等功能不全者；⑤存在其他感染性病變。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試患兒監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。

表1 兩組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic data between the two groups（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）Table 1 Comparison of basic data between the two groups（±s）

組別研究組對(duì)照組χ2/t 值P 值n 54 51平均年齡（歲）6.42±1.35 5.93±1.28 1.906 0.059性別（男/女）31/23 35/16 1.414 0.234病程（d）10.35±1.76 9.74±1.53 1.891 0.062

1.2 方法

兩組皆予以止咳化痰、退熱、氧療、維持水電解質(zhì)均衡等常規(guī)治療。

對(duì)照組予以阿奇霉素治療：阿奇霉素（制作企業(yè)：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000426），用法：10 mg/kg，Qd，連續(xù)靜脈滴注5 d，停藥4 d；再予以阿奇霉素干混懸劑（制作企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960112），用法：10 mg/kg，Qd，連續(xù)口服3 d，再停藥4 d。以14 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)用藥2 個(gè)療程。

研究組予以甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予以甲潑尼龍（制作企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103047），用法：2 mg/kg，Qd，連續(xù)靜脈滴注5 d。

1.3 檢測(cè)

收集治療前、后兩組患兒晨起空腹靜脈血5 mL，予以離心（3 000 r/min，10 min，離心半徑8 cm）取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司））測(cè)定凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1、白介素-5（Interleukin-5，IL-5）、TNF-α，使用免疫比濁法（檢測(cè)儀器為美國庫爾特貝克曼公司生產(chǎn)的Array360 系統(tǒng)）測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.4 臨床療效［5］

顯效：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，胸部X線復(fù)查時(shí)肺部陰影消失；有效：患者的臨床癥狀緩解，體溫基本恢復(fù)，胸部X 線復(fù)查時(shí)肺部陰影部分消失；無效：患者癥狀、體征未見明顯改善?？傆行?［（顯效數(shù)+有效數(shù)）÷總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率（96.30%）明顯高于對(duì)照組（80.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of the clinical efficacy of the two groups［n（%）］

2.2 兩組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平比較

治療后，兩組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平均下降，且研究組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平比較（±s）Table 3 Comparison of thrombin regulatory protein and sTREM-1 levels between the two groups（±s）

表3 兩組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平比較（±s）Table 3 Comparison of thrombin regulatory protein and sTREM-1 levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 54 51凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（ng/mL）治療前21.35±5.48 20.14±5.32 1.147 0.254治療后9.53±2.87a 15.64±3.49a 9.821＜0.001 sTREM-1（ng/L）治療前60.53±5.64 58.72±5.43 1.674 0.097治療后35.29±4.41a 39.72±4.86a 4.896＜0.001

2.3 兩組IL-5、TNF-α、CRP 水平比較

治療后，兩組IL-5、TNF-α、CRP 水平均下降，且研究組IL-5、TNF-α、CRP 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組IL-5、TNF-α、CRP 水平比較（±s）Table 4 Comparison of the levels of IL-5，TNF-α and CRP between the two groups（±s）

表4 兩組IL-5、TNF-α、CRP 水平比較（±s）Table 4 Comparison of the levels of IL-5，TNF-α and CRP between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 54 51 IL-5（ng/L）治療前153.26±21.74 148.56±20.93 1.127 0.262治療后91.28±7.69a 105.33±9.64a 8.279＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前18.32±3.25 17.63±3.17 1.100 0.274治療后4.28±1.31a 6.54±1.58a 7.997＜0.001 CRP（mg/L）治療前20.12±3.18 19.35±3.27 1.223 0.224治療后9.26±2.34a 12.58±3.61a 5.623＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

研究組不良反應(yīng)率為14.84%，對(duì)照組不良反應(yīng)率為7.84%，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

RMPP 患者主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，或伴有頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等，常可合并其他肺外癥狀，引起患者不適［6-7］。目前臨床上關(guān)于RMPP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，考慮與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟和免疫能力低下有關(guān)，故治療主要以藥物控制為主［8-9］。

阿奇霉素為當(dāng)前治療RMPP 首選的一類藥物，其具有較強(qiáng)的抗炎作用，同時(shí)生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，能通過阻斷病原菌轉(zhuǎn)肽的過程，對(duì)微生物起到一定的抑制作用，且可有效殺滅病原菌［10-11］。但隨著患者的病情加重或病原菌耐藥性的增強(qiáng)，僅采用阿奇霉素治療的效果逐漸減弱，故常需聯(lián)合用藥［12］。糖皮質(zhì)激素能有效改善患者的臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)［13］。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率（96.30%）明顯高于對(duì)照組（80.39%），可見甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療可提升臨床治療RMPP 患者的治療效果，與既往侯海燕等［14］研究結(jié)果中甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療有效率（89.33%）顯著高于阿奇霉素治療有效率（76.00%）一致，但本文中聯(lián)合治療患者臨床有效率顯著高于侯海燕等研究，可能與病例選取有關(guān)。而針對(duì)聯(lián)合治療療效更佳原因分析為，甲潑尼龍是一種類固醇糖皮質(zhì)激素，具有顯著的非特異性抗炎功效，作用后可修復(fù)由于氣道炎癥反應(yīng)所造成的粘膜損傷，促進(jìn)上皮纖毛的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)還能抑制病變進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)肺組織功能的恢復(fù)，減輕患者的臨床癥狀。故將甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療，可發(fā)揮兩種藥物的協(xié)調(diào)作用，因此顯著提升了治療效果。

研究指出，人體免疫應(yīng)答過度誘發(fā)的炎癥反應(yīng)是造成RMPP 的重要原因之一［15］。體內(nèi)釋放出的炎癥因子會(huì)引起血管壁的損傷，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，致使凝血酶調(diào)節(jié)蛋白含量的增加［16］。sTREM-1 是人體炎癥反應(yīng)的生成物，位于成熟單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的表面，可觸發(fā)炎癥介質(zhì)的生成，并對(duì)抗炎因子的表達(dá)發(fā)揮抑制作用，從而激活和放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［17］。相關(guān)研究指出，sTREM-1 水平的上升常提示炎癥嚴(yán)重惡化［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1水平均下降，且研究組凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1水平低于對(duì)照組，這說明甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療可有效改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)。通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后，各組IL-5、TNF-α、CRP 水平均下降，且研究組IL-5、TNF-α、CRP 水平低于對(duì)照組，證實(shí)了甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療更有利于減輕RMPP 患者機(jī)體的炎性反應(yīng)。這可能是由于甲潑尼龍對(duì)免疫細(xì)胞有直接的抑制功效，能明顯減少炎性因子的釋放。在安全性上兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)用甲潑尼龍并不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療應(yīng)用于RMPP 患兒效果確切，能有效改善患者凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、sTREM-1 水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性尚可，值得臨床推廣應(yīng)用。