王瑩 周飛 益智輝

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）為常見的內分泌疾病，該類患者血液游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）檢測結果正常，而促甲狀腺激素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）異常升高［1］。SCH 患者一般無典型甲減臨床癥狀，但隨著時間延長，大部分患者未來可出現(xiàn)甲減癥狀，需引起臨床重視［2］。越來越多報道顯示，SCH 與糖脂質代謝紊亂、血液黏度改變等有關，可增加患者動脈粥樣硬化及心血管疾病風險，早期預測和超前預防是關鍵［3-4］。高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥是心血管疾病的獨立影響因素，其可能對SCH 發(fā)生、發(fā)展也有促進作用［5］。D-二 聚 體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（tissuetype plasminogen activator）均是常見凝血-纖溶指標，這些指標異常變化與機體血栓形成或出血密切相關［6］?；谝陨涎芯勘尘?，本研究通過分析SCH 患者血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平變化及與自然預后關系，旨在為該類患者預防提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年6 月期間于安徽省蒙城縣第二人民醫(yī)院經健康體檢發(fā)現(xiàn)的SCH 患者104 例，納入標準：①符合2017 版《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》［7］中SCH 診斷標準；②初診，無甲狀腺藥物治療；③年齡18～65 歲；④血糖、血壓、肝腎功能正常；⑤精神、認知良好；⑥均為本地居民，且取得隨訪配合。排除標準：①既往甲亢或甲減病史；②合并甲狀腺結節(jié)、甲狀腺炎、異位甲狀腺等疾?。虎奂谞钕偈中g、垂體手術史；④合并下丘腦-垂體疾病、腎臟疾病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤等其他影響預后的疾??；⑤妊娠期或產后女性；⑥外科術后；⑦近期有使用影響甲狀腺功能、凝血功能等藥物。104 例患者（SCH 組）中男46 例，女58 例，年齡24～63 歲，平均（41.72±12.38）歲，其中輕度SCH（TSH＜10 mIU/L）68 例，重度SCH（TSH≥10 mIU/L）［7］36 例。另招募同期50 名健康體檢者為對照組，男22 名，女28 名，年齡25～60 歲，平均（40.35±9.27）歲。SCH 組與對照組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，受試者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本制備

所有患者均于入組次日（對照組為體檢當日）采集清晨空腹靜脈血5 mL，經轉速3 000 rpm、離心半徑10 cm 離心10 min，分離血清后分裝，儲存于-80℃冰箱備用，檢測前于37℃水浴箱復溶。

1.2.2 血清甲狀腺激素檢測

選擇DXI800 型全自動化學發(fā)光儀（美國貝克曼公司），采用化學發(fā)光法檢測FT3、FT4、TSH 水平，試劑盒為美國貝克曼公司配套試劑盒，操作步驟與說明書一致。

1.2.3 血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 檢測

選擇DXC800 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司），采用循環(huán)酶法檢測Hcy 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測PAI-1、t-PA 水平，試劑盒均購自北京康思潤業(yè)生物技術有限公司；選擇邁瑞普利生C2000-A 型全自動凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測D-D、Fib 水平，試劑盒為邁瑞生物配套試劑盒，操作步驟均與說明書一致。

1.2.4 隨訪

患者每3 個月門診復查1 次，了解自然預后情況，包括轉為正常、重度轉輕度、不變、輕度轉重度、甲減、動脈粥樣硬化、心血管疾??；其中輕度轉為重度、甲減、動脈粥樣硬化、心血管疾病均視為自然預后不良（不良組），其余視為自然預后良好（良好組）。共隨訪1 年，截止時間2022 年6 月30日，期間均無特殊干預。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布時采用（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較行LSD-t 檢驗；兩組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；相關性分析采用Peɑrson相關分析法；預后預測通過繪制受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血清甲狀腺激素水平比較

三組血清FT3、FT4 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），TSH 水平：重度組＞輕度組＞對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血清FT3、FT4、TSH 水平比較（±s）Table 1 Comparison of levels of serum FT3，F(xiàn)T4 and TSH among the three groups（±s）

表1 三組血清FT3、FT4、TSH 水平比較（±s）Table 1 Comparison of levels of serum FT3，F(xiàn)T4 and TSH among the three groups（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與輕度組比較，bP＜0.05。

組別重度組輕度組對照組F 值P 值n 36 68 50 FT3（pmol/L）3.42±0.38 3.55±0.43 3.61±0.52 1.894 0.154 FT4（pmol/L）15.82±2.91 16.15±3.26 16.52±2.48 0.604 0.548 TSH（mIU/L）15.14±3.06ab 7.25±2.28a 2.16±0.45 388.629＜0.001

2.2 三組血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平比較

三組血清D-D 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Hcy、Fib、PAI-1 水平：重度組＞輕度組＞對照組，t-PA 水平：重度組＜輕度組＜對照 組，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum Hcy，D-D，F(xiàn)ib，PAI-1 and t-PA levels among the three groups（±s）

表2 三組血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum Hcy，D-D，F(xiàn)ib，PAI-1 and t-PA levels among the three groups（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與輕度組比較，bP＜0.05。

組別重度組輕度組對照組F 值P 值n 36 68 50 Hcy（μmol/L）14.77±3.02ab 12.28±2.25a 8.91±2.28 62.068＜0.001 D-D（mg/L）0.48±0.22 0.45±0.24 0.39±0.15 2.138 0.121 Fib（g/L）3.54±0.48ab 2.93±0.54a 2.69±0.52 28.890＜0.001 PAI-1（kU/L）37.85±9.42ab 25.99±7.18a 22.26±5.35 51.051＜0.001 t-PA（kU/L）5.06±1.39ab 5.83±1.48a 6.44±1.62 8.274＜0.001

2.3 患者甲狀腺激素與Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 相關性

Peɑrson相關性分析顯示，血清TSH 與Hcy、Fib、PAI-1 均呈正相關（P＜0.05），與t-PA 呈負相關（P＜0.05），與D-D 則無明顯相關性（P＞0.05）；FT3、FT4 與Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 均無明顯相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 患者甲狀腺激素與Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 相關性Table 3 Correlation between thyroid hormones and Hcy，D-D，F(xiàn)ib，PAI-1 and t-PA in patients

2.4 不同程度患者自然預后情況比較

隨訪1 年內，14 例輕度轉為重度，13 例轉為甲減，8 例檢出動脈粥樣硬化，2 例發(fā)生心血管疾病，均視為自然預后不良。其中重度組19 例（52.78%）預后不良，輕度組18 例（26.47%）預后不良，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.108，P=0.008）。見表4。

表4 不同程度患者自然預后情況［n（%）］Table 4 Natural prognosis of patients with different degrees［n（%）］

2.5 良好組與不良組血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平比較

自然預后不良組血清Hcy、Fib、PAI-1水平均顯著高于良好組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），但兩組D-D、t-PA水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 良好組與不良組血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA水平比較（xˉ±s）Table 5 Comparison of levels of serum Hcy，D-D，F(xiàn)ib，PAI-1 and t-PA between the good group and the poor group（xˉ±s）

2.6 血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平對預后預測價值

血清Hcy、Fib、PAI-1 對SCH 患者自然預后不良均有較高預測價值，ROC 曲線下面積分別為0.946、0.927、0.860。見圖1、表6。

表6 血清Hcy、D-D、Fib、PAI-1、t-PA 水平對預后不良的預測價值Table 6 Predictive value of serum Hcy，D-D，F(xiàn)ib，PAI-1 and t-PA levels on poor prognosis

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

3 討論

Hcy 為蛋氨酸代謝中間產物，其代謝需要維生素B6、葉酸等參與，SCH 患者機體代謝速率下降，一方面容易因胃酸分泌減少、腸道吸收不良使得維生素B6、葉酸等不足，另一方面因甲基轉移酶合成降低影響蛋氨酸合成，從而造成Hcy 代謝受阻，引起血液中Hcy 堆積［8］。本文發(fā)現(xiàn)SCH患者血清Hcy 水平明顯升高，且重度組更高，Hcy與TSH 表達呈正相關，提示Hcy 與SCH 病情程度有關。唐甜甜等［9］報道顯示，合并SCH 的腔隙性腦梗死患者高Hcy 血癥比例明顯升高，支持本研究結果。Hcy 水平越高，可提示SCH 病情越重，患者出現(xiàn)甲減的風險更高［10］。本研究自然預后不良組血清Hcy 明顯更高，其預測SCH 自然預后不良的ROC 曲線下面積為0.946，提示Hcy 可作為SCH患者預后預測指標。本研究結果提示，應重視SCH患者的臨床干預，尤其是伴高Hcy 血癥患者，必要時可聯(lián)合維生素B6、葉酸等應用以降低Hcy 水平，從而改善預后。

Fib 為肝臟合成的一種急性時相蛋白，具有凝血功能；tPA為重要的纖溶酶原激活物，PAI-1是纖溶系統(tǒng)主要抑制因子，二者動態(tài)平衡在維持正常血液系統(tǒng)功能中占重要地位。本研究發(fā)現(xiàn)，SCH 患者Fib、PAI-1 水平升高，tPA 降低，且與TSH 水平有相關性，提示SCH 患者存在凝血-纖溶穩(wěn)態(tài)失衡。由Thibord等［11］、Janovsky［12］報道可知，SCH 患者因甲狀腺分泌相對不足、機體代謝率下降，可導致包括凝血因子在內的全身系統(tǒng)性蛋白減少，血液進入低凝狀態(tài)。為提高機體凝血功能，F(xiàn)ib 可代償性升高，還可導致脂質代謝紊亂；高甘油三酯、高極低密度脂蛋白水平可增加PAI-1 活性及PAI-1 mRNA 表達，同時血管內皮tPA 釋放減少，高表達PAI-1 本身也可抑制tPA 活性，最終導致機體纖溶活性下降［11-12］，支持本研究結果。本文自然預后不良組血清Fib、PAI-1 明顯高于良好組，二者預測SCH 自然預后不良的ROC 曲線下面積分別為0.927、0.860，展現(xiàn)出較好的預測價值。van Dijk 等［13］研究指出，血液中Fib 經凝血酶作用后，能破壞內皮細胞在紅細胞表面的吸附，而且Fib本身也可在血管壁沉積，故Fib 升高可促進血栓及動脈粥樣硬化形成，增加心血管病風險。Khoukaz等［14］報道顯示，PAI-1 高表達可介導內皮細胞功能紊亂、促進平滑肌細胞遷移、促進血栓形成等，從而參與動脈粥樣化進程。上述報道支持本文結果。本研究顯示，不同程度SCH 患者Fib、PAI-1、tPA 變化趨勢一致，且重度組升高或降低更明顯，可能與重度SCH 甲狀腺激素相對更缺乏有關。

綜上所述，SCH 患者血清Hcy、Fib、PAI-1 水平明顯升高，而t-PA 水平明顯降低，且與病情嚴重程度有關，其中Hcy、Fib、PAI-1 對自然預后有一定預測價值，可為臨床針對性干預提供一定參考。