楊樹前 張志艷★ 張麗 鄭海燕 杭程

抑郁癥是一種嚴重影響個體社會功能的精神疾病，情緒低落、興趣低下等是抑郁癥的核心癥狀，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）于2017 年發(fā)布的報告指出，世界范圍內已超過3 億抑郁癥患者，中國精神衛(wèi)生調查結果顯示，超過9 500 萬抑郁癥患者［1］。目前伴隨著我國人口老齡化速度不斷加快，老年抑郁癥（Late-life depression，LLD）也逐漸被高度重視。LLD 是老年人心理健康面臨的最嚴重的威脅之一，同時LLD患者認知功能損害（mild Cognitive Impairment，MCI）高達50%～75%［2］。相關研究表明D-二聚體［3］、尿酸（uric acid，UA）［4］、補體C3、C4［5］與認知功能損害存在密切關系，然而上述四項指標的水平與LLD 患者MCI 的關系尚未明確，因此本研究對LLD 患者血清D-二聚體、UA 和補體C3、C4 進行檢測，并探討4 項指標與LLD 患者認知功能的關系，分析4 項指標對LLD 患者發(fā)生MCI 的預測價值，旨在為臨床對LLD 患者發(fā)生MCI 的前期診斷及預防提供參考。報道如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月至2021 年3 月于江蘇淮安市第三人民醫(yī)院精神科就診的LLD 患者96 例作為研究對象，檢測患者D-二聚體、UA 和補體C3、C4 水平，隨訪1 年，根據是否伴有MCI，將患者分為MCI組（n=51）和非MCI 組（n=45）。納入標準：①符合2001 版《中國精神障礙分類與診斷標準》［6］中關于LLD 或睡眠障礙的診斷標準；②年齡≥60 歲；③入組前2 周未服用過精神類藥物、改善認知或影響患者認知的藥物；③入組時通過診斷無認知功能損傷；④患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①存在藥物或器質性疾病引起的精神障礙；②存在其他影響因素的腦部供氧及結構疾病患者；③妊娠期、哺乳期患者及依從性差患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

分組方法：采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive sssessment，MoCA）評分［7］評估患者認知功能，量表總分為30 分，其中包括空間、執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、定向力、延遲記憶7 各方面，分數越高則表明認知功能越好，≥26 分則表明認知功能正常。

1.2 研究方法

血清指標檢測：提前3 d 告知患者禁止食用高蛋白食物，抽取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min（半徑為10 cm）離心10 min，取上層血清置于-70℃環(huán)境中保存待測。采用散射比濁法檢測血清D-二聚體水平，試劑盒產自希斯美康公司；采用尿酸酶法檢測UA 水平，試劑盒產自北京森美希克瑪生物科技有限公司；采用液相免疫散射速率比濁法檢測補體C3、C4 水平，試劑盒產自四川省邁克科技有限責任公司；操作嚴格按照試劑盒說明書進行。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression，HAMD）評分標準［8］：共24 項，包括焦慮、軀體化、體質量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感等7 各癥狀，總分76 分，＜8 分為正常。

簡易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分標準［9］：評估患者認知功能，內容包括7 個方面，共30 個題目，包括即刻記憶、延遲記憶、計算力及注意力、視空間、地點及時間定向力、語言，即回答錯誤為0 分，回答正確為1 分，總分0～30 分，分數越高說明智力狀況越好。

性別、年齡等資料獲?。壕占葬t(yī)院電子病歷系統(tǒng)，由研究組專人進行收集整理。

1.3 觀察指標

于入組時對患者HAMD 評分、MMSE 評分進行調查，檢測D-二聚體、UA 和補體C3、C4 水平，隨訪一年，于末次隨訪對患者進行MoCA 評分，≥26 分患者記為非MCI 組，＜26 分患者記為MCI 組。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數據均應用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料用n（%）表示，比較用χ2檢驗；采用多因素Logistics 回歸分析進行多因素分析，繪制繪制ROC 曲線檢驗預測效能；P＜0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

MCI 組獨居患者比例、D-二聚體、UA 水平高于非MCI 組，MCI 組受教育年限、睡眠時長、MMSE 評分、補體C3、C4 水平均低于非MCI 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響LLC 患者MCI 單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Impact of MCI in LLC patients on univariate analysis［n（%），（±s）］

表1 影響LLC 患者MCI 單因素分析［n（%），（±s）］Table 1 Impact of MCI in LLC patients on univariate analysis［n（%），（±s）］

因素性別（男/女）年齡（歲）吸煙史飲酒史獨居受教育年限收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）睡眠時長（h/d）BMI（kg/m2）治療藥物MCI 組（n=51）23/28 69.52±4.43 34（66.67）32（62.75）31（60.78）12.42±3.11 122.16±9.77 75.46±6.42 4.51±1.65 23.05±3.69非MCI 組（n=45）19/26 70.43±3.69 29（64.44）27（60.00）15（33.33）13.78±2.46 123.58±8.14 73.87±6.06 5.26±1.83 24.14±2.87 χ2/t 值0.080 1.085 0.052 0.076 7.218 2.354 0.768 1.243 2.112 1.600 0.344 P 值0.777 0.281 0.819 0.783 0.007 0.021 0.445 0.217 0.037 0.113 0.952 SSRI SNRI SSRI+米氮平SNRI+米氮平HAMD 評分（分）MMSE 評分（分）D-二聚體（μg/mL）UA（μmol/L）補體C3（g/L）補體C4（g/L）18（35.29）15（29.41）10（19.61）8（15.69）19.21±4.63 9.97±1.04 2.47±0.64 297.58±27.33 0.68±0.21 0.18±0.06 15（33.33）12（26.67）9（20.00）9（20.00）20.58±5.25 10.54±1.12 2.14±0.57 252.47±26.66 0.82±0.22 0.21±0.05 1.359 2.573 2.653 8.176 3.188 2.641 0.178 0.012 0.009 0.000 0.002 0.010

2.2 LLD 患者發(fā)生MCI 多因素Logistics 回歸分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學意義因素納入多因素Logistics 回歸分析中，非獨居=0、獨居=1，其余因素取原數值，結果顯示受教育年限和D-二聚體、UA、補體C3、C4 水平為LLD 患者發(fā)生MCI 獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 LLD 患者發(fā)生MCI 多因素Logistics 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of MCI occurrence in LLD patients

2.3 D-二聚體、尿酸和補體C3、C4 水平對LLC 患者MCI 的預測ROC 曲線

ROC 曲線結果顯示，D-二聚體、尿酸和補體C3、C4 水平4 項指標聯(lián)合曲線下面積（AUC）為0.904，敏感度為0.733，特異性為0.902，聯(lián)合預測效能AUC大于單項預測效能（P＜0.005）。見表3、圖1。

表3 D-二聚體、尿酸和補體C3、C4 水平對LLC 患者MCI 的預測ROC 曲線Table 3 ROC curves of D-dimer，uric acid and complement C3 and C4 levels for the prediction of MCI in LLC patients

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

3 討論

LLD 是老年人中常見的精神行為問題之一，LLD 患者常存在多維度的MCI，其中注意力、加工速度等功能受損尤甚［10-11］。然而，輕度的認知功能損傷早期癥狀不明顯，因此往往錯過重要的防治時期。因此尋找血清學因子指標對LLD 患者MCI進行準確的預測，對及早發(fā)現(xiàn)及早治療意義重大。本研究對入組時為發(fā)生MCI 的LLD 患者的血清D-二聚體、尿酸、補體C3、C4 水平進行檢測，隨訪確認其是否繼發(fā)MCI，通過因素分析及ROC曲線，分析D-二聚體、尿酸聯(lián)合補體C3、C4 水平對LLD 癥患者認MCI 的預測價值，旨在對臨床及早對LLD 患者的MCI 進行預測與診斷，及時作出防范措施，預防MCI 的發(fā)生與發(fā)展。

本研究結果顯示，通過因素分析，受教育年限和D-二聚體、UA、補體C3、C4 水平為LLD 患者發(fā)生MCI 獨立影響因素；繪制D-二聚體、尿酸和補體C3、C4 水平對LLC 患者MCI 的預測ROC 曲線結果顯示，4 項指標均對LLD 患者發(fā)生是否發(fā)生MCI 具有良好的預測效能，而4 項指標聯(lián)合的預測效果優(yōu)于單項預測。受教育程度越高的人群中發(fā)生MCI 的風險越低，其中原因可能是接受更長的教育年限患者掌握更復雜的技術以開發(fā)大腦潛能，如記憶、復雜的學習等使大腦神經突觸增多，以具有更強的抵抗神經突觸丟失從而抵抗MCI 的作用。同時有研究表明，抑郁癥患者MCI 嚴重程度與D-二聚體水平有關，D-二聚體水平越高患者MCI 程度越嚴重［12］，本研究結果與該研究結果一致。抑郁癥患者的軀體癥狀是患者自身心血管疾病及其預后不良等的相關因素之一。D-二聚體是一項反映血栓前狀態(tài)的纖維蛋白形成或降解的生物標志物，反映了凝血酶與纖溶酶的生成情況，D-二聚體水平升高患者腦部生成血栓的風險增加，腦白質受損的概率隨之增大，因此導致患者認知功能下降。UA 是嘌呤代謝的最終產物，主要通過腎臟排出，血清UA 水平升高可導致痛風、血脂異常、心血管疾病、高血壓等疾病［13］。研究［14］則表明血清UA 水平與認知功能損傷程度呈正相關，與本研究中，發(fā)生MCI 的LLD 患的血清UA 水平低于未發(fā)生MCI 患者結果一致。血清中較高的UA水平可促進氧化應激反應及血管內皮炎癥反應，從而導致腦血管內皮功能損傷，造成腦白質受損，因此影響患者認知功能。補體C3 是補體途徑中的主要激活劑，與腦發(fā)育、可塑性和腦功能障礙密切相關，來自人類死后大腦樣本和動物研究的研究數據表明，補體C3 在調節(jié)抑郁行為中起著重要作用。同樣，還發(fā)現(xiàn)補體C4 參與神經突觸消除，并通過參與炎癥或調節(jié)神經功能在抑郁癥中發(fā)揮潛在作用［15］。本研究顯示，發(fā)生MCI 的LLD 患者血清補體C3、C4 水平顯著低于未發(fā)生MCI 患者，表明補體C3、C4 可能參與LLD 患者MCI 的發(fā)生。綜上所述，D-二聚體、UA 和補體C3、C4 與LLD 患者發(fā)生MCI 存在密切關系，D-二聚體、尿酸聯(lián)合補體C3、C4 水平對LLD 患者MCI 具有良好的預測價值，因此D-二聚體、尿酸聯(lián)合補體C3、C4 或可作為臨床對LLD 患者發(fā)生MCI 的血清指標。