楊青 呂樹志 韋雪峰

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病除藥物治療外最常見的有效治療方法，經(jīng)過PCI 術(shù)后可恢復(fù)患者心肌血液灌注，挽救患者瀕臨死亡的心肌組織，但由于不同患者之間的個(gè)體差異、疾病的病變程度等因素，PCI術(shù)后仍然有20%的患者會出現(xiàn)支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）這一現(xiàn)象［1］。目前研究表明冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 風(fēng)險(xiǎn)會升高［2］。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin |glycosylated hemoglobin，HbA1c）是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與徐慶中的糖類通過非酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，有研究表明HbA1c的水平越高，其PCI 術(shù)后ISR 率就越高［3］。氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）為心肌損傷的標(biāo)志物，均對PCI 術(shù)后ISR 具有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究檢驗(yàn)患者術(shù)前的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平，分析其三者聯(lián)合檢測對患者PCI 術(shù)后ISR 的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科于2019 年1 月至2021 年12 月確診且行PCI 術(shù)治療的冠心病合并糖尿病患者256 例，隨訪6 個(gè)月，經(jīng)冠脈造影檢查具有支架植入段和（或）支架近遠(yuǎn)端各5 mm 節(jié)段內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%判定為ISR［4］。根據(jù)是否發(fā)生ISR將患者分為ISR 組（n=45）和無ISR 組（n=211）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合《中國糖尿病防控專家共識》中2 型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③冠狀動脈造影術(shù)至少1 支冠狀動脈狹窄≥50%；④年齡40～75歲；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾實(shí)施過PCI 治療；②冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后者；③有活動性出血、凝血功能障礙和腦血管意外者；④隨訪依從性較差；⑤伴有嚴(yán)重心功能不全。所有患者或家屬均知情同意。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組均行PCI 術(shù)治療。①血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 檢測方法［7］：于PCI 術(shù)前收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度低溫離心15 min（離心半徑為5 cm）后分離出血清，在-70℃的條件下保存，待檢。HbA1c 采用全自動糖化血紅蛋白儀（型號：HLC-723G11，廠家：東曹（上海）生物科技有限公司）進(jìn)行檢測；用自動生化分析儀（型號：日立7600 Series，廠家：日立高新技術(shù)（上海）國際貿(mào)易有限公司）對NT-proBNP、cTnI分別選擇電化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法（Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay，ELISA）來測定，試劑盒由上海明華體外診斷試劑有限公司提供。②病情程度判定方法：冠脈病變程度與SYNTAX積分來判定［8］：0～22 分為輕度；23～32 分為中度；超過32 分為重度。糖尿病病情程度以HbA1c 水平判定［9］：HbA1c≤8%為輕度，＞8%為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)計(jì)算統(tǒng)計(jì)量。影響因素采用Lpgistic 多因素回歸分析，并采用ROC曲線析明確HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平對PCI術(shù)后ISR 的預(yù)測效能，并計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC）、截?cái)嘀狄约捌鋵?yīng)的靈敏度和特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較

兩組的年齡、性別、BMI、支架個(gè)數(shù)、支架直徑、冠心病病程以及糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ISR 組的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均高于無ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

指標(biāo)年齡（歲）性別BMI（kg/m2）支架個(gè)數(shù)（個(gè)）支架直徑（mm）冠心病病程（年）糖尿病病程（年）HbA1c（%）NT-proBNP（ng/L）cTnI（μg/L）男女ISR 組（n=45）61.42±6.23 26（57.78）19（42.22）22.49±2.40 2.02±0.29 2.91±0.55 8.16±1.11 10.61±3.01 6.50±1.07 841.12±157.95 9.54±1.61無ISR 組（n=121）60.79±6.45 73（60.33）48（39.67）22.37±2.46 2.01±0.31 2.87±0.61 7.97±1.20 10.54±2.98 5.41±0.88 751.48±159.96 6.95±1.77 χ2/t 值0.565 0.089 0.281 0.188 0.385 0.919 0.134 6.678 3.220 5.268 P 值0.573 0.766 0.779 0.851 0.701 0.359 0.893＜0.001 0.002＜0.001

2.2 不同糖尿病病情程度和冠脈病變嚴(yán)重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較

糖尿病重癥患者血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI水平均高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同冠脈病變嚴(yán)重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均為重癥患者＜中癥患者＜輕癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同糖尿病病情程度、冠脈病變嚴(yán)重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比較（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

表2 不同糖尿病病情程度、冠脈病變嚴(yán)重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比較（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

注：經(jīng)LSD-t 檢驗(yàn)，與輕度組比較，aP＜0.05，與中度組比較，bP＜0.05。

病情程度糖尿病病情程度t 值P 值冠脈病變嚴(yán)重程度F 值P 值輕度（n=146）重度（n=110）輕度（n=176）中度（n=51）重度（n=29）HbA1c（%）5.61±0.74 6.47±0.87 8.852＜0.001 5.45±0.81 6.01±0.99a 6.51±1.07ab 22.501＜0.001 NT-proBNP（ng/L）767.82±160.01 827.49±166.83 2.900 0.004 751.55±149.76 799.07±124.69a 864.07±115.26ab 8.875＜0.001 cTnI（μg/L）8.05±1.81 9.11±1.93 4.508＜0.001 7.01±1.79 8.24±1.68a 9.5±1.62ab 30.881＜0.001

2.3 冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的Logistic 回歸分析結(jié)果

以PCI 術(shù)后是否發(fā)生ISR 作為因變量（否=0；是=1），以血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平作為自變量（血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平以所有患者平均值為界：≤平均值=0；＞平均值=1），Logistic 回歸分析結(jié)果顯示血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平是PCI 術(shù)后ISR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic 回歸分析PCI 術(shù)后ISR 的影響因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of ISR after PCI

2.4 血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平對PCI 術(shù)后ISR 的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，血清HbA1c、NT-proBNP以及cTnI 以及三者聯(lián)合診斷對應(yīng)的AUC 分別為0.814、0.851、0.863、0.925，聯(lián)合檢測的價(jià)值高于三者單獨(dú)對PCI 術(shù)后ISR 的預(yù)測價(jià)值。見表4、圖1。

表4 血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI 水平以及聯(lián)合檢測對PCI 術(shù)后ISR 的預(yù)測價(jià)值Table 4 Serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels and their predictive value for ISR after PCI

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

PCI 是治療冠心病最常見的方法，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)時(shí)間短以及血管再通率高等特點(diǎn)，PCI 術(shù)后ISR 是影響預(yù)后的重要因素［10］。并且有研究表示，冠心病作為常見的心血管疾病，冠心病合并糖尿病是十分常見的，糖尿病會影響冠心病的病程發(fā)展，同樣冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因［11］。因此探索有效、準(zhǔn)確地指標(biāo)用于預(yù)測糖尿病合并冠心病患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生是十分有必要的。

HbA1c 作為機(jī)體紅細(xì)胞血紅蛋白和血清糖類相結(jié)合的分泌物，在臨床上作為評估血糖水平的理想指標(biāo)存在。吳曉鵬［7］研究發(fā)現(xiàn)HbA1c 不僅能夠?qū)μ悄虿〉脑\斷有著較高的準(zhǔn)確度，還能夠評估糖尿病的病情程度，在糖尿病患者中HbA1c 水平較高。韓雪等［12］研究報(bào)道HbA1c 水平與冠狀病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果說明，HbA1c水平在糖尿病病變程度以及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度較嚴(yán)重的患者中較高，與上述研究結(jié)果一致。ISR 組的HbA1c 水平明顯高于無ISR 組，考慮可能原因?yàn)椋喝梭w的血糖水平一旦上升，組織內(nèi)油酸甘油的含量會增加，從而提高蛋白酶C 的活性，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；此外HbA1c 水平一旦超過6.5%，會導(dǎo)致斑塊負(fù)荷以及新生內(nèi)膜面積的增加，進(jìn)而增加PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的概率［3］。秦抗洪等［13］的研究報(bào)道NT-proBNP 水平可以作為冠狀動脈病變嚴(yán)重程度評估的指標(biāo)，并且NT-proBNP對心肌缺血較為靈敏，能夠反映心肌缺血損傷的范圍大小以及輕重程度。本研究結(jié)果顯示糖尿病病變程度以及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度較嚴(yán)重的NT-proBNP 水平均較高，且ISR 組的NT-proBNP水平顯著升高。此結(jié)果可能是ISR 引起的心肌缺血和缺血后心臟的收縮以及舒張功能不完全，使得室壁壓力增加，釋放更多的NT-proBNP 水平［14］。施穎超等［15］的研究表示cTnI 水平能夠?qū)夏旯谛牟〉脑\斷以及冠脈病變嚴(yán)重程度精心有效地預(yù)測。吳少麟等［16］研究報(bào)道cTnI 能夠作為早期2 型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明cTnI 在冠心病合并糖尿病的疾病發(fā)展、PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生中具有一定的重要性，有可能是由于PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生導(dǎo)致遠(yuǎn)端的微血管栓塞、內(nèi)皮損傷引起的微血管痙攣以及旁支血管閉塞導(dǎo)致cTnI 水平的升高［17］。

本研究對三者聯(lián)合預(yù)測冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果證明三者聯(lián)合診斷的預(yù)測價(jià)值高于單獨(dú)檢測的預(yù)測價(jià)值，為臨床預(yù)測PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生提供新的思路。

綜上所述，血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI水平與冠心病合并糖尿病患者的病情相關(guān)，聯(lián)合檢測可以作為預(yù)測患者PCI 術(shù)后ISR 的新途徑。