朱 鋒，方 潔，戴 寧

（1.浙大城市學院 醫(yī)學院，杭州 310015；2.浙江大學 醫(yī)學院 附屬邵逸夫醫(yī)院，杭州 310020）

2020 年，為深入貫徹落實習近平總書記關于教育的重要論述和全國教育大會精神，教育部印發(fā)了《高等學校課程思政建設指導綱要》，要求把思想政治教育貫穿人才培養(yǎng)體系。醫(yī)學因其行業(yè)的特殊性，對思政教育的要求較高，尤其是在臨床實訓環(huán)節(jié)、專業(yè)實習環(huán)節(jié)和社會實踐中進行“實踐思政”具有重要意義。加強醫(yī)學生的職業(yè)道德教育、醫(yī)學倫理教育和醫(yī)患溝通教育對卓越醫(yī)學創(chuàng)新人才的培養(yǎng)和國家醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展具有深遠影響[1]?！皵⑹箩t(yī)學”指的是具有敘事能力的醫(yī)生提供的具有人道主義，而且有效的診斷和治療的醫(yī)療模式[2]。作為一個跨界學科，敘事醫(yī)學融合了文學、傳記、社會學、語言學、心理學、精神分析和敘事學等學科成果。敘事醫(yī)學作為醫(yī)學教育的非科學組成部分，被國內醫(yī)學教育界接納不久。敘事醫(yī)學在很大程度上推動了醫(yī)學人文走向臨床[3]，其作為提高醫(yī)學生人文素養(yǎng)的新方法和新手段，發(fā)展呈現(xiàn)噴薄之勢。在臨床實訓教學過程中，基地臨床教師基于敘事醫(yī)學理念，將實踐教學與思想政治教育有機地結合，醫(yī)教協(xié)同強化實踐育人，扎實提高醫(yī)學生的共情能力、溝通能力和人文關懷能力，是實現(xiàn)“實踐思政”理念的有力抓手，助力學生成長為德才統(tǒng)一、知行合一的高層次創(chuàng)新型醫(yī)學拔尖人才。

一、基于敘事醫(yī)學實踐課程思政教育的優(yōu)勢

具有革命性的“敘事醫(yī)學”將文學虛擬、虛構的方法與價值引入醫(yī)學，挑戰(zhàn)了實證主義的傳統(tǒng)，構成與循證醫(yī)學的互補。以敘事醫(yī)學作為實現(xiàn)“實踐思政”理念的有力抓手具有以下幾大優(yōu)勢。

（一）敘事醫(yī)學回歸“人學”，給課程思政教育注入新內涵

當今科學技術和人工智能飛速發(fā)展，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學進步而來的是“去人性化”的隱憂。對疾病的重視無意中導致了對人的疏忽，這是醫(yī)生作為技術主體必須要擺脫的困境[4]。培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學人文精神已經成為全球醫(yī)學教育關注的問題。敘事醫(yī)學強調“醫(yī)學乃人學”的理念，通過敘事實踐，讓醫(yī)生傾聽患者的故事，充分認識到醫(yī)患雙方的故事是診斷、治療整個疾病過程中不可分割的部分[5]。其通過對患者故事的關注、吸收和反思，豐富就診過程中人文關懷的部分，使模式化的診療過程用非模式化的方式進行表達，讓醫(yī)學回歸到人與人和諧相處的人文環(huán)境。敘事醫(yī)學促進醫(yī)患共同決策，讓患者有尊嚴地參與到自身診療的過程中，醫(yī)患雙方返璞歸真，回歸守望相助的初心[6]。敘事醫(yī)學是有溫度的“人學”，讓人文精神與醫(yī)學教育融會貫通，促進了醫(yī)學生命教育的發(fā)展，給醫(yī)學生的思政教育注入全新的內涵。

（二）敘事醫(yī)學的文學特點增進學生的思想認知

文學具有審美性、潛在性及非功利性的特點，將文學元素貫穿于實踐教學，既能提升學生學習興趣，又能展現(xiàn)思政教育的理論深度[7]。文學與醫(yī)學的聯(lián)系由來已久，敘事醫(yī)學的出現(xiàn)改變了以往文學與醫(yī)學的困境，使其走向專業(yè)化。敘事醫(yī)學的敘事模式不是簡單的文學敘事中的語言符號或者敘事情節(jié)的結構化呈現(xiàn)，而是對敘事醫(yī)學實踐的基本敘事導向的歸納[8]。通過文學作品精細閱讀和敘事性的反思寫作，將傾聽、溝通、反饋、反思及文學寫作的能力循序漸進地植入醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)基因中，培養(yǎng)醫(yī)學生以謙卑、敬畏的態(tài)度面對疾病、苦痛、生命；引導醫(yī)學生對醫(yī)療行為和醫(yī)患關系進行反思，提高他們對患者的理解、共情能力，最終提高疾病防治效果。文學比任何學科具有更強大的教學功能。敘事醫(yī)學以文學的敘事方式與醫(yī)學實踐巧妙契合，讓學生接受審美情感熏陶、道德教化，潛移默化中增進學生思想認知。敘事醫(yī)學的文學特點有助于改善既往的理論灌輸式思政教育模式，有利于更好地服務于高校思政教育[9]。

（三）敘事醫(yī)學的非虛構性具有強大的思政生命力

敘事醫(yī)學的主角是醫(yī)生、患者和疾病，作為敘述者的醫(yī)生是切實地參與到疾病救治過程中的，以第一人稱進行敘事。真實是醫(yī)學敘事的基礎，其摒棄了灌輸式的課堂話語和經驗論的教學思維，富有人性而又真實，具有強大的生命力[10]。臨床教師可以結合教學內容講述最新的臨床案例和醫(yī)者故事；結合不良事件講述關于堅守科研和臨床底線的故事；結合生活感悟講述教師自己的人生經歷和成長故事，不斷引導醫(yī)學生自主探究、自主學習、自主思考，從細節(jié)敘事中加深對人文的理解與感悟，實現(xiàn)課程思政的原初目標，讓課程散發(fā)出引人入勝的特質。尤其是低年級醫(yī)學生，缺乏臨床體驗，通過想象力和文學敘事，與所學醫(yī)學理論知識印證，形成貼近實際的臨床體驗。通過對患者病情發(fā)生、發(fā)展進行闡述并為之感動，從而認知生命、疾苦、死亡的意義，在今后的醫(yī)療實踐中時刻記住“人”的屬性[11]。非虛構性的敘事醫(yī)學融入課程思政教育，如鹽入水、潤物無聲。

二、實訓基地臨床教師基于敘事醫(yī)學開展課程思政教育現(xiàn)狀

（一）實訓基地臨床教師是醫(yī)學生思政教育的多元主體之一

應用型新醫(yī)科人才培養(yǎng)主體的多元化，使得醫(yī)學生的思想政治教育也已經從學校單一主體向學校、附屬醫(yī)院、醫(yī)藥類企業(yè)、教師和學生等多元主體參與和轉化[12]。實訓階段學習的醫(yī)學生處于從學生到醫(yī)生的過渡階段。學生面臨著專業(yè)知識學習難度加大、生活環(huán)境改變、學習方式改變、職業(yè)認知具體化，以及考研和就業(yè)的糾結等各種問題，需要加強教育和引導。但是，從學校到醫(yī)院，在日常思想政治教育方面常常會發(fā)生一定程度的組織斷裂。校外實訓基地培養(yǎng)醫(yī)學生核心素養(yǎng)的重要作用往往會被忽略。作為承擔實訓教學工作主力軍的臨床教師，身兼醫(yī)師和教師雙重身份。在臨床實訓教學過程中，臨床教師通過良好的教學設計，將學生時時放置在文學敘事的情境中，屏蔽簡單的生物科學判斷，給予充滿溫暖的人性話語滋潤，用臨床最鮮活的案例，悄無聲息地把救死扶傷、敬業(yè)奉獻和團結協(xié)作等醫(yī)德醫(yī)風教育的重要內容浸潤進醫(yī)學生的心扉。雙師聯(lián)動，才能合力建構起醫(yī)學生良好的職業(yè)素養(yǎng)[13]。

（二）臨床教師敘事醫(yī)學理念已有更新，但尚未深入實踐

敘事醫(yī)學在我國起步較晚，目前處于應用型實證研究為主的階段，正逐漸呈現(xiàn)出醫(yī)患溝通、敘事護理干預、引導患者自我管理及醫(yī)師人文精神培養(yǎng)等多學科多領域全面開花的臨床實踐應用局面[14]。在繁重的臨床工作中，盡管臨床醫(yī)師已經清晰地認識到人文關懷和敘事能力對醫(yī)患關系有著積極作用，但真正了解敘事醫(yī)學的醫(yī)務工作者仍然是少數(shù)，醫(yī)學文學作品的創(chuàng)作環(huán)境還是有待改善[15]。在醫(yī)患糾紛日益增多的不良執(zhí)業(yè)環(huán)境中，臨床教師自身的人文感受缺乏，其關注自身執(zhí)業(yè)安全的同時，也常常會忽視與患者及學生的情感交流與溝通，缺乏通過營造共情氛圍，創(chuàng)造敘事空間，確保溝通渠道暢通的實踐活動[16]。在我國敘事醫(yī)學在地化發(fā)展過程中，臨床教師需積極探尋敘事能力運用關鍵點，在醫(yī)學教育與臨床實踐之間探尋出一條適合我國國情的醫(yī)學人文發(fā)展道路，彌合技術與人性的鴻溝，推動醫(yī)學人文精神的真正落地。

（三）實訓基地臨床教師隊伍課程思政教育意識淡薄

實訓基地臨床教師與一般高校教師工作經歷不同，他們從醫(yī)學院校畢業(yè)后一直從事臨床醫(yī)療工作，并未經過專業(yè)的教師培養(yǎng)，對教學規(guī)律認識不足。臨床教師又往往是臨床醫(yī)療工作的業(yè)務骨干，是科研工作的中堅力量，有的甚至還承擔繁瑣的管理任務。他們承受著多方面的工作壓力，缺乏足夠的時間和精力展開針對教學的思考與學習，缺乏把豐富臨床經驗轉化為系統(tǒng)教學內容的動力與能力[17]。臨床教師需要在臨床醫(yī)生和高校教師之間切換身份，其對醫(yī)學生群體自身特點和思政教育切入點把握不足，思政教育責任意識淡薄。此外，臨床教學階段，學習地點從課堂變?yōu)榱瞬》?、手術室等醫(yī)療活動現(xiàn)場，教學目標更加關注提升學生的醫(yī)療水平和實際操作能力，教學過程具有強烈的實踐性[18]。臨床教師普遍存在重專業(yè)教育輕職業(yè)道德教育、重技能培養(yǎng)輕人文素養(yǎng)教育等問題[19]。因此，需盡快轉變實訓基地臨床教師育人觀念、提升其育人能力，讓臨床教師主動把思想引領和價值觀塑造融入專業(yè)課程教學目標中去。

三、提升臨床教師基于敘事醫(yī)學開展課程思政教育能力策略

（一）整合敘事與循證醫(yī)學，與課程思政育人模式相耦合

循證醫(yī)學的核心思想是在目前所能獲得的證據(jù)基礎上，采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療患者[20]。循證醫(yī)學強調現(xiàn)象的可知性和可預測性，但忽視個體敘事和個體生命體驗等多樣化的差異。敘事醫(yī)學以關注個體、重視患者的主觀感受、強調人文關懷和參與者的主觀能動性等特點，彌補了循證醫(yī)學過于重視群體客觀數(shù)據(jù)的不足[21]。兩者并行發(fā)展，相輔相成，有利于促進科學化、人性化的醫(yī)療服務體系建設。敘事醫(yī)學從非技術的角度對患者的病情精心治療和干預，從實踐層面奠定了生物醫(yī)學的倫理維度和理論基礎。將臨床循證融入生命美育，以大數(shù)據(jù)表述生命能量和生命力，在實踐中努力做到循證醫(yī)學的敘事化，抑或敘事醫(yī)學的循證化。循證與敘事的整合是科學與藝術的完美結合，恰與課程思政育人模式相耦合，全面提升醫(yī)學生的人文勝任力和醫(yī)患溝通能力，進一步充實臨床研究證據(jù)內涵，完善疾病診治過程，改善治療效果[22]。

在循證醫(yī)學理念被廣泛接受的背景下，臨床教師首先應加強自身敘事醫(yī)學的專門訓練，通過良好的敘事素養(yǎng)提升診療效率。在病痛認知過程中秉承人文關懷與循證判斷相結合的原則，把眼光放遠，以超越對疾病孤立癥狀的循證模式，看到與病人相關的更大的生態(tài)和社會系統(tǒng)，與病人建立良好的敘事關系，重視病人個體的情感和語境，將“敘事”成為臨床實踐中的自覺行為[23]。臨床教師具有專業(yè)權威性，臨床帶教老師的言傳身教是醫(yī)學生最能接受的思想政治教育模式。

（二）以敘事醫(yī)學為助力，創(chuàng)新思政教育手段，豐富思政載體

醫(yī)學課程無處不在地滲透著醫(yī)德醫(yī)風、愛國情懷、社會責任感和醫(yī)患溝通等醫(yī)學人文元素，其中醫(yī)德醫(yī)風教育是醫(yī)學生思想政治教育具體化和專業(yè)化的主要體現(xiàn)。敘事醫(yī)學更關注的是職業(yè)身份認同的內化教育層面。臨床醫(yī)師可以把敘事醫(yī)學作為契入點，下功夫挖掘合適的思政元素，將教學資源轉化為育人資源，不斷創(chuàng)新教育手段，豐富教育載體。例如，在新冠肺炎疫情之下，中國醫(yī)務人員及患者在這場抗疫之戰(zhàn)中形成了許多獨具特色的醫(yī)學敘事，其中的文本意義既具有深刻的社會屬性，亦具有極強的個人屬性。此外，醫(yī)療紀錄片融合了電視藝術和醫(yī)學科學，具有敘事、共情和反思的三個功能[24]。國內外口碑俱佳的醫(yī)療紀錄片為敘事醫(yī)學課程提供了多形式、主題豐富的教學資源，可作為培養(yǎng)醫(yī)學生人文素養(yǎng)的新增長點，值得臨床帶教教師重視和應用。臨床教師應把握機遇，盡可能突破場景敘事的單一視角[25]，依托其所處環(huán)境的自身特點，轉換多元敘事角度，設計教學過程，采用符合大學生們思想認知階段和心理認同水平的語言和表述方式，開展“以文敘事”“以物敘事”“以圖敘事”和“以音敘事”等新的敘事應用，把醫(yī)學生的思政教育工作做到有情、有趣、有靈的層面。

在臨床教學過程中，臨床教師要從疾病、人文、社會等多重角度來闡述一種疾病的診治，引導醫(yī)學生在實踐中不斷地積累和體驗，用一種全新的視角審視臨床實踐中發(fā)生的故事，將語言和非語言的線索及倫理和社會文化問題的相關認識相結合，分析和理解患者在特定時間、特殊人類情境下的講述，在做出更有效診治的同時，深入理解醫(yī)療法規(guī)、政策和國家發(fā)展戰(zhàn)略，對重大醫(yī)療衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛事件作出自己的分析判斷和解決方案。在這個過程中，學生自覺地以患方的需求、社會的規(guī)范來約束和校正自己的行為，職業(yè)責任感與時俱進地適應國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新需求，最終實現(xiàn)自我價值與社會價值的統(tǒng)一[26]。

（三）開展敘事醫(yī)學實踐活動，推進具有醫(yī)學專業(yè)特色的課程思政評價體系建設

在臨床實踐教學的各層面導入敘事理念，開展形式多樣的敘事醫(yī)學實踐活動。臨床醫(yī)師不僅可以通過書寫平行病歷，將艱澀難懂的專業(yè)知識轉化成易于理解的故事性知識；還可以開展敘事醫(yī)學系列講座和敘事性閱讀交流活動，訓練醫(yī)學生傾聽和回應他人故事的能力[27]。將敘事倫理查房與日常查房相結合，提升醫(yī)患主體間平衡性，拓展“人文導向”[28]。在醫(yī)患溝通學和臨床決策學等課程的實踐教學中融入敘事醫(yī)學臨床想象力的訓練，不偏不倚地把握好實證與想象力之間的張力，形成醫(yī)學生人文素質培養(yǎng)的重要補充。

課程思政屬于隱性教育范疇，具有隱蔽性、持久性等特點，其教學效果不應該單純以技能和知識的考核成績作為評價標準[29]。雖然客觀測量敘事醫(yī)學的學習成果還面臨諸多難題，但是，敘事知識水平和醫(yī)學敘事能力可以在客觀結構化臨床考試中通過醫(yī)學生的溝通技能、感受患者情緒的能力等考核指標對醫(yī)學生醫(yī)患溝通、共情和反思等能力進行量化評估和反饋，以此作為臨床實踐課程形成性評價的重要組成部分，形成思政、知識和技能有機統(tǒng)一的考核評價量化指標，推進具有臨床醫(yī)學專業(yè)特色的課程思政評價體系的構建和完善。

四、結束語

在我國醫(yī)學高等教育中，敘事醫(yī)學教育仍處于起步階段。敘事醫(yī)學作為醫(yī)學教育的非科學組成部分，可作為醫(yī)學生人文素質培養(yǎng)的有效路徑，必將為全方位、多渠道育人方式打開全新的思路。敘事醫(yī)學與課程思政相融合的教育改革將是一種適應我國的目前醫(yī)療環(huán)境和文化環(huán)境的良好實踐方式。敘事醫(yī)學與思政教育融合的臨床教學實踐，有利于推進具有臨床醫(yī)學專業(yè)特色的課程思政評價體系的構建和完善，具體量化評價指標還需要不斷深入探索和細化。