趙瀅蓉，孫海燕

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建 福州350004）

0 引言

乳腺癌是目前全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，在全球腫瘤防治中占據(jù)重中之重的地位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的2020年全球腫瘤數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新發(fā)病例數(shù)高達226萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)日益完善，乳腺癌的死亡率呈下降趨勢，且乳腺癌患者的5年生存率超過83%[1]。中醫(yī)藥在現(xiàn)代臨床運用廣泛，以整體觀念及辨證論治為核心，與現(xiàn)代精準醫(yī)療相結(jié)合，在治療乳腺癌中發(fā)揮獨特優(yōu)勢。中國中醫(yī)科學(xué)院林洪生教授以“扶正固本”“伏毒”等理論學(xué)說為基礎(chǔ)，創(chuàng)造了“固本清源”理論，為中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤提供重要的理論基礎(chǔ)[2]?！罢摗薄疤禎瘛薄梆鰷薄盁岫尽敝g產(chǎn)生的相互作用是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的基本病機[3]。在“固本清源”理論基礎(chǔ)上進一步探討乳腺癌的中醫(yī)藥治療，不僅是對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承，還是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)治療乳腺癌中西結(jié)合，為中醫(yī)藥在臨床上治療乳腺癌提供臨新思路。

1 “固本清源”探微

“固本清源”的哲學(xué)理論歷史悠久，古代統(tǒng)治者視其為治理國家的方法?！肮瘫厩逶础崩碚撟钤绯霈F(xiàn)在隋唐，政治家魏徵提出“求木之長，固其根本；欲流之遠，浚其泉源”，其核心要旨是使其根基牢固，同時清理源頭?！肮瘫厩逶础崩碚撝刑N含著豐富的哲學(xué)思想，不僅適用于治理國家，也疾病在治療中發(fā)揮重要作用，比如與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“治病求本”“扶正祛邪”等理論相吻合。疾病發(fā)生的內(nèi)在原因是機體的正氣不足，外因則是感受不同的病邪所致，治療上通過增強其正氣，抵御及祛除邪氣，從而達到“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”的效果。在臨床中，醫(yī)者需視患者的疾病情況而選擇相應(yīng)的治療手段。如呼吸系統(tǒng)疾病通常以補益肺氣，聯(lián)合止咳平喘祛痰；治未病大多以調(diào)養(yǎng)體質(zhì)為主，或溫陽，或養(yǎng)陰，或補益氣血等。在祖國醫(yī)學(xué)中惡性腫瘤屬于“瘤”“巖”“積聚”等范疇，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。” 隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，“固本清源”理論更進一步為中醫(yī)藥抗腫瘤治療提供了新思路。

“固本清源”的核心理論是穩(wěn)固根本，清理源頭。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為“固本”是治療腫瘤的基本準則，通過“固本”，增強機體正氣，使得機體內(nèi)環(huán)境趨于平衡，從而使其不適宜腫瘤的生長或轉(zhuǎn)移，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；通過“清源”，清除機體內(nèi)氣郁、痰濁、瘀滯、濕熱等多種邪氣，從根本上阻止其形成腫瘤的邪毒，達到“邪去則正安”的目的?！肮瘫尽迸c“清源”兩者密不可分，主要是通過扶正與祛邪相互結(jié)合而形成，但又與“扶正祛邪”理論有本質(zhì)上的區(qū)別?！胺稣钚啊崩碚撝饕且罁?jù)臟腑氣血陰陽的虧虛以及氣痰瘀濕熱的邪實而采取相應(yīng)的治療?！肮瘫尽钡谋举|(zhì)是增強人體正氣，從而維持機體氣血陰陽平衡，從而達到抵御外邪的作用?！肮瘫尽辈痪窒抻谘a法，同時和法、調(diào)法、益法等也均在“固本”的治療范疇。目前臨床上通過中醫(yī)的體質(zhì)研究與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，為追溯其疾病根本提供有效信息。同時“清源”也不是單一的清除癌毒，腫瘤患者本身體內(nèi)氣血陰陽運行不暢，五臟六腑的正常生理功能也會受到一定程度的影響，因此清腸化濕法、疏肝健脾法、活血散瘀法等也均屬于“清源”范疇。在臨床上醫(yī)者應(yīng)以固本和清源為主要治則，同時輔以“扶正”與“祛邪”，使不同階段的乳腺癌患者都能獲得臨床收益。

2 乳腺癌的病因病機

乳腺癌在中醫(yī)學(xué)中被歸納為“乳巖”“乳石癰”“翻花奶”“奶巖”等范疇[4]?！缎ＷD人良方》對乳巖的闡述:“乳房中最初有小核或與鱉棋子類似，無痛感、無紅腫，病情繼續(xù)發(fā)展后小核長大如山峰，皮膚破潰如熟，或是乳房內(nèi)破潰如巖穴，血水滴瀝，此癥狀為氣血虛耗，肝郁脾虛，稱之為乳巖。”《格致余論》中對乳巖的病因病機概括為“憂怒抑郁，久則淤積，肝氣不暢”。由此可見乳腺癌發(fā)病機理是患者長期體內(nèi)正氣不足，臟腑功能受損。乳腺癌的病理因素包括痰濁、氣郁、熱毒、瘀血等[5]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認為乳房是陽明氣血聚集的主要部位，同時肝經(jīng)、脾經(jīng)都聚集在乳頭[6]。因此當人體脾胃或肝臟處于病變的情況時，可能導(dǎo)致乳房的正常生理環(huán)境受到損害，久而引起病變?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為腎為先天之本，調(diào)節(jié)人體陰陽；脾胃乃后天之本，主要的生理功能是運化水谷精微，為氣血的生化之源。治療乳腺癌不僅是局部治療，而是綜合調(diào)節(jié)肝脾腎三臟，使得氣血充足，運行正常，陰陽調(diào)和，才能有效防止邪毒聚集乳房。

3 基于“固本清源”理論治療乳腺癌

現(xiàn)如今“固本清源”理論在中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于臨床抗腫瘤的治療中。林洪生教授提出的以“固本清源”為理論基礎(chǔ)治療乳腺癌的中醫(yī)綜合治療方案經(jīng)過多中心的循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)能夠明顯提高乳腺癌患者的臨床療效。根據(jù)“固本清源”理論，針對不同時期的乳腺癌采取相應(yīng)的治療原則，以下為臨床中常見的治則。

疏肝健脾法：乳腺癌的發(fā)生與肝脾密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝氣郁結(jié)則全身氣機不暢，進而影響脾胃運化水谷精微，從而破壞乳腺的正常生理環(huán)境。因此在治療肝郁脾虛型乳腺癌時，醫(yī)者不可一味的疏肝行氣，同時還應(yīng)當顧護胃氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，脾土之運化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能暢達健運，故曰：“土得木而達”。裴俊文[7]等發(fā)現(xiàn)采用丹梔逍遙散合二仙湯治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征的臨床療效顯著，治療組的類更年期綜合征、中醫(yī)證候積分明顯改善。宋小青[8]通過柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣，補氣健脾為治則治療乳腺癌，研究發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量評分及癥狀改善率均有明顯改善，同時發(fā)現(xiàn)化療后的乳腺癌患者常出現(xiàn) CD3+、CD4+、CD4+／ CD8+比值降低等免疫力低下情況，健脾柔肝類、補益氣血類藥物能多靶點改善化療所致的免疫低下引起的諸多不良反應(yīng)。

清熱養(yǎng)陰法：腫瘤多為本虛標實，乳腺癌的基本病機為“痰”“瘀”“毒”“虛”，機體正氣受損，氣血運行不暢，久則郁而化熱，熱毒蘊結(jié)，氣陰兩傷。因此治宜清熱解毒、養(yǎng)陰益氣，從而達到“固本清源”。林教授在治療熱毒蘊結(jié)型乳腺癌中常用山慈菇、蒲公英、半枝蓮、夏枯草、郁金等清熱散結(jié)藥，并且治療過程中采取“未病先防”思路，常用北沙參、天冬、麥冬、生地黃顧護氣陰，防止攻伐傷正[9]。施曉麗[10]通過對比研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒法聯(lián)合新輔助化療方案可提高療效，改善臨床癥狀，提高機體免疫功能，提升患者生活質(zhì)量。周華妙[11]等通過研究清熱解毒法對乳腺癌荷瘤小鼠腫瘤轉(zhuǎn)移的影響，發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯在一定程度上抑制腫瘤侵襲遷移，從而達到控制腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。

化痰祛瘀法：《諸病源候論·石癰》中提及“有于下乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)寒之氣客之，則血澀結(jié)……無大熱，但結(jié)核如石”，氣血運行不暢導(dǎo)致乳絡(luò)阻塞，瘀血互結(jié)，積久形成乳巖。乳腺癌患者多為臟腑功能失調(diào)，癌毒進一步影響氣血津液的運行，使經(jīng)絡(luò)瘀阻、痰濁阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)，進而又促進了腫瘤病情的發(fā)展。因此臨床上針對痰瘀互結(jié)證的乳腺癌患者，不僅要祛除癌毒、化痰祛瘀，還需提升機體正氣，保持正常的生理環(huán)境，以防病理因素進一步干擾機體。劉益銘[12]等發(fā)現(xiàn)治療痰瘀互結(jié)型乳腺癌用土貝母、天南星、半夏等化痰藥效果并不好，“痰為陰邪，非溫不化”，配合一定量的溫藥臨床效果能明顯改善。林毅[13]教授強調(diào)治療乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移多為痰瘀互結(jié)之證，臨床上不僅要化痰祛瘀，還當以健脾為要，并視其虛實調(diào)整。

4 病案舉隅

林某，女，70歲，2021年5月患者因發(fā)現(xiàn)右乳腺腫物3月余于外院查乳腺鉬靶：1.右乳中央?yún)^(qū)占位，考慮癌灶 2.右腋下淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移 3.雙側(cè)乳腺增生癥BI-RADS分類：右乳Ⅴ類，左乳Ⅰ類；全腹彩超：1.輕度脂肪肝 2.肝內(nèi)低回聲團塊（轉(zhuǎn)移性癌灶？）3.慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；肝膽CT：1.肝內(nèi)多發(fā)占位，

考慮轉(zhuǎn)移瘤可能 2.慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石。于2021年6月行“右乳腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理示：1.（右乳腫物）浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅰ級，腫瘤大小1.5cm×14cm×1.2cm，累及皮膚組織。術(shù)后診斷：乳腺惡性腫瘤（右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，pT1N1M0，Ⅱa期）分別于2021年6月15日、2021年7月5日、2021年8月1日、2021年8月30日予“表柔比星130mg+環(huán)磷酰胺0.85g”化療4周期，后續(xù)未行靶向及免疫等相關(guān)治療。2021年9月3日查相關(guān)抗原示CA199：4.76μg/L，CA72-4：3.68U/mL，CA125：19.60U/mL。2021年10月10日于我院就診，癥見：乏力，納差，進食量減少，食后腹脹，胸脅脹悶，煩躁易怒，寐一般，小便調(diào)，大便干稀不調(diào)，近期體重未見明顯改變。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。KPS評分：70分，中醫(yī)診斷為乳癌，證型為肝郁脾虛。西醫(yī)診斷：右側(cè)乳腺惡性腫瘤（右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，pT1N1M0，Ⅱa期）。治以疏肝行氣，健脾益氣為法。處方：丹梔逍遙散加減，方藥：牡丹皮15g、焦梔子15g、當歸15g、赤芍15g、北柴胡9g、茯苓15g、白術(shù)15g、姜半夏9g、桃仁9g、炒山楂15g、炒麥芽15g、甘草6g。共14劑，水煎服，日一劑。10月25日復(fù)診，二便調(diào)，胸脅脹悶較前緩解，納尚可，寐差，舌紅，苔白，脈弦。中藥由10月10日方，減北柴胡、桃仁，加酸棗仁15g，夜交藤9g，黃芪15g，續(xù)服10劑，水煎服，日一劑。11月6日復(fù)診，患者訴夜寐尚可，無胸脅脹悶，偶有情緒低落，脘腹脹滿，舌淡紅，苔白，脈弦。11月12日復(fù)查CA199：6.25U/mL，CA153：15.78/mL，無明顯異常。之后根據(jù)患者病情變化守方加減調(diào)理至今，患者目前一般情況良好，無明顯特殊不適，多次復(fù)查CT未見明顯轉(zhuǎn)移，復(fù)查血液指標未見異常，治療期間患者生活質(zhì)量較前明顯改善，可正常生活。

按語：該患者為乳癌Ⅱa期，年老體虛，平素健康情況一般，經(jīng)過手術(shù)及化療后自覺身體不適，初診時通過患者的臨床癥狀體征和舌脈，辨證為肝郁脾虛，該患者年老，肝失疏泄，氣機失調(diào)，從而影響脾胃運化功能，氣血生化乏源，正氣虧損，久則形成腫瘤。治以疏肝行氣，補益脾胃為法，方以丹梔逍遙散加減，用牡丹、焦梔子、當歸、赤芍、北柴胡疏肝行氣、清泄肝火；茯苓、白術(shù)、姜半夏、桃仁、炒山楂、炒麥芽、甘草健脾益氣，燥濕祛痰。其后患者大便干稀不調(diào)、胸脅脹悶癥狀緩解，針對患者寐差，考慮為心神失養(yǎng)，氣血不足，故在繼續(xù)健脾的基礎(chǔ)上，加酸棗仁、夜交藤寧心安神，補氣養(yǎng)血。全方以固本清源為治療原則，方以健脾益胃、補益氣血增強機體正氣為法以固本；疏肝行氣、化痰祛瘀為法以清源，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療乳腺癌的獨特優(yōu)勢。

5 結(jié)語

基于上述理論研究，“固本清源”在臨床上治療乳腺癌中發(fā)揮顯著優(yōu)勢，不僅可以從根源上抑制乳腺癌惡性生物學(xué)行為，提高機體免疫能力，同時可以改善患者的生活質(zhì)量以及中醫(yī)臨床癥狀，為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療乳腺癌提供了新思路。因此在乳腺癌的臨床治療中，針對不同證型及分期的乳腺癌，找準病因并分析相應(yīng)的病機，并結(jié)合“固本清源”理論，形成規(guī)范的治療體系予以推廣。