倪黎娣，茍小軍

（1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科,上海 201999; 2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,上海201999）

0 引言

腦小血管疾病 (Cerebral small vessel disease，CSVD) 是最常見的慢性進(jìn)行性血管疾病。CSVD影響供應(yīng)大腦白質(zhì)和深層結(jié)構(gòu)的小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈。它主要導(dǎo)致老年人中風(fēng)事件、步態(tài)障礙、抑郁、認(rèn)知障礙和癡呆[1,2]。CSVD約占中風(fēng)的20%，包括 25% 的缺血性中風(fēng)和 45% 的癡呆。CSVD 的常見原因包括動(dòng)脈硬化、腦淀粉樣血管病 (CAA)、遺傳性小血管病、炎癥和免疫介導(dǎo)的小血管疾病以及靜脈膠原病[3,4]。CSVD 的發(fā)生率是中風(fēng)的 6-10倍[5]。沉默的腦梗塞是腦部掃描中最常見的伴隨發(fā)現(xiàn)，尤其是在老年人中更常見。80 歲以上的人多達(dá)25%有≥1 次沉默的中風(fēng)[6]。據(jù)估計(jì)，對(duì)于每次有癥狀的中風(fēng)，大約有10個(gè)沉默的大腦變化[7]。CSVD 的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，CSVD 病變?cè)谥袊?guó)人群中更為常見[8]。目前，西醫(yī)針對(duì)CSVD尚無(wú)特異性治療方法，主要對(duì)癥治療及控制各種腦血管危險(xiǎn)因素，例如通過溶栓藥、降壓藥、抗血小板等早期干預(yù)，但是治療效果不佳且不良反應(yīng)較大[9]，短期內(nèi)也不可能有突破性進(jìn)展，中醫(yī)藥治療CSVD發(fā)揮多組分、多靴點(diǎn)、多途徑的療法優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療CSVD的概況總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒有“腦小血管病”這個(gè)詞，依據(jù)CSVD的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”“類中風(fēng)”“癡呆”“郁病”等范疇[10]。CSVD與年老體弱、情志所傷以及久病耗損等有關(guān)，CSVD其認(rèn)知障礙的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，其發(fā)病的高危因素主要包括高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、血脂代謝異常等，對(duì)于CSVD的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為髓海不足、神機(jī)失用，其病位在腦，普遍認(rèn)為CSVD涉及各個(gè)臟腑的復(fù)雜病變，與五臟的功能失調(diào)密切相關(guān)，尤其與腎、肝、脾三臟和督脈關(guān)系密切,其中腎虛是基礎(chǔ)，脾虛是主要環(huán)節(jié)，肝陽(yáng)上亢是關(guān)鍵，督脈是重要傳導(dǎo)通路[11,12]。因此，根據(jù)病因病機(jī)，CSVD屬于本虛標(biāo)實(shí)，以補(bǔ)立法，輔助祛痰化瘀治標(biāo)之法，達(dá)到補(bǔ)腎填髓、腦竅通補(bǔ)，辨證施治，祛除臨床證候，取得令患者滿意的效果。

2 中醫(yī)藥治療CSVD概況

2.1 中藥治療CSVD

高血壓（Hypertension， HT）是引起CSVD的危險(xiǎn)因素之一[13]，長(zhǎng)期Hypertension導(dǎo)致HT-CSVD的發(fā)生。腦泰方由黃芪、川芎、地龍、僵蠶四味中藥組成，該方標(biāo)本同治，發(fā)揮益氣活血、化痰通絡(luò)的功效，迅速改善患者頭暈、健忘等一系列臨床癥狀，達(dá)到藥到病除的療效[14]。中老年人好發(fā)CSVD，原因在于腎氣虧虛，腎衰則生髓不足，腦竅失養(yǎng)而生CSVD，對(duì)其治療以補(bǔ)腎固本為主，兼顧肝、脾胃等其它臟腑。王喜紅[15]等采用具有補(bǔ)腎健脾、益氣生精的中藥復(fù)方治療CSVD健忘癥，復(fù)方組成主要為：生地黃、熟地黃、山藥 、黃芪、山茱萸等，患者服用該方一個(gè)月后，患者的睡眠、食欲、記憶力明顯改善，取得了滿意的效果。姜磊[16]等采用萬(wàn)氏清心化痰湯治療40例CSVD所致血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)患者。該方主要由黃連、法半夏、膽南星、石菖蒲、茯神等14味中藥組成，將該處方制成中藥免煎顆粒，每日服用1劑，早晨和晚上各1次，溫水沖服，治療周期50天。 治療結(jié)束后，患者的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、 ADL評(píng)分均較治療前升高，各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較治療前降低，而且優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果表明該方能夠顯著提高患者的認(rèn)知功能，極大地改善了患者的生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)生借鑒的質(zhì)量方法之一。 楊琳[17]等給與43例CSVD患者補(bǔ)腎活血湯治療，該方由枸杞、茯苓、熟地、杜仲、山萸肉等10味中藥組成，每天1劑，分2次服用，治療14天，觀察患者的中醫(yī)癥狀積分、血壓、認(rèn)知功能以及神經(jīng)電生理等指標(biāo)。結(jié)果表明治療后患者的頭暈?zāi)垦?、腰酸膝軟、健忘、耳鳴積分均較治療前顯著降低，SBP、DBP均較治療前顯著降低，MoCA評(píng)分均較治療前顯著升高，總神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前顯著增快，以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明補(bǔ)腎活血湯治療CSVD療效顯著，能明顯改善患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。李鑫[18]等采用援藥理論探討了援藥藥對(duì)“制何首烏-虎杖”治療CSVD的機(jī)理，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查與中醫(yī)的四診信息結(jié)合，利用傳統(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行信息分析，把具有明確治療作用的“制何首烏-虎杖”納入治療方劑中，及早提出治療建議，及早干預(yù)，做到病診結(jié)合，防患于未然。

2.2 中西藥結(jié)合治療CSVD

馬馳遠(yuǎn)[19]等治療腦小血管病輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），患者口服阿司匹林腸溶片，阿托伐他汀鈣片，鹽酸多奈哌齊片，在西藥治療的基礎(chǔ)上采用健脾補(bǔ)腎活血方治療MCI，中西醫(yī)結(jié)合治療明顯改善患者的MoCA 評(píng)分、ADL評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分等，療效顯著優(yōu)于單純西藥治療，值得推廣應(yīng)用。梁芳[20]等研究了中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)對(duì)CSVD患者認(rèn)知功能障礙等影響?；颊呓o予補(bǔ)腎化瘀方免煎顆粒+尼莫地平，治療周期24周，治療結(jié)束后，對(duì)療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善患者的MoCA 量表評(píng)分以及ARWMC評(píng)分，顯著提高了患者的認(rèn)知功能，為補(bǔ)腎化瘀方進(jìn)一步臨床治療CSVD提供了科學(xué)依據(jù)。鄧巍[21]將80例CSVD認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分組觀察組和對(duì)照組，每組各40例，2組均給與鹽酸多奈哌齊治療，觀察組在鹽酸多奈哌齊治療的基礎(chǔ)上，給與地黃飲子加味治療，該藥物由熟地黃、茯苓、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、制附片等16味中藥組成，采用水煎劑，每日一劑，分2次服用，治療4周，觀察MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分以及中醫(yī)證候評(píng)分等指標(biāo)。治療結(jié)束后，結(jié)果顯示兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均顯著增加，中醫(yī)證候評(píng)分均明顯降低，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此研究說明多奈哌齊片單獨(dú)用藥治療效果不明顯，長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯增加，地黃飲子加味聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療CSVD認(rèn)知功能障礙，取得良好的效果，能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能和臨床診狀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。周揚(yáng)[22]將 90 例CSVD合并認(rèn)知功能下降患者，分為對(duì)照組、研究1組、研究2組，每組30例。對(duì)照組給與常規(guī)治療，研究1組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，口服丁苯酞軟膠囊，研究 2 組在研究1組的基礎(chǔ)上，增加口服養(yǎng)血清腦顆粒，4g/袋，1袋/次，3次/d，治療周期三組均為8周，觀察三組患者的治療效果、安全性、治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)（ICAM-1，ET-1）。治療結(jié)束后，三組的MoCA 各項(xiàng)評(píng)分均較各自治療前升高，研究1、2 組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)ICAM-1、ET-1 水平均較治療較各自治療前降低，研究 1、2 組均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且研究 2 組的數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于研究 1 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究說明丁苯酞聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療CSVD合并認(rèn)知功能下降患者具有效果及安全性好的優(yōu)點(diǎn)，能顯著改善患者的血管內(nèi)皮功能及認(rèn)知功能，值得臨床推薦應(yīng)用，造福于患者。侯慧楠[23]將 68 例CSVD合并認(rèn)知功能下降患者，隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組，每組 34 例。對(duì)照組給予尼莫地平治療，20 mg，3次/d，中藥組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予谷紅注射液治療，將20mL谷紅注射液于250 mL 0.9%氯化鈉溶液，1次 /d,治療周期1個(gè)月。觀察2組患者的MoCA 量表評(píng)分、CRP、NSE及S-100β水平。治療結(jié)束后，對(duì)照組的有效率為82.4%，中藥組的有效率為 97.1%，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 兩組患者治療后的 MoCA 評(píng)分均顯著高于治療前，CRP 含量均顯著低于治療前， NSE 含量均低于治療前，S-100β含量均高于治療前，上述指標(biāo)，中藥組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。谷紅注射液作為中藥紅花提取物的復(fù)方制劑，在預(yù)防和治療腦血管痙攣方面具有較好的療效[24]。本研究通過谷紅注射液聯(lián)合尼莫地平治療CSVD合并認(rèn)知功能下降患者，在提高患者的神經(jīng)功能取得了顯著效果，其治療機(jī)制通過抑制炎癥反應(yīng)，緩解氧化應(yīng)激狀況，改善患者的認(rèn)知功能。

2.3 針灸治療CSVD

李永寶[25]采用針刺治療CSVD認(rèn)知障礙，選擇百會(huì)、三陰交、風(fēng)府、神庭等主要穴位，各穴位留針 30 min，治療周期 1 個(gè)月，在針灸的基礎(chǔ)上，患者給與由毛冬青、赤芍、當(dāng)歸、川芎等組成的全蝎化瘀通絡(luò)湯，1天一劑，治療周期1個(gè)月。治療結(jié)束后，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥復(fù)方治療顯著改善患者的認(rèn)知功能，具有臨床值得推廣應(yīng)用的價(jià)值。張杰[26]等采用醒腦開竅針刺法治療CSVD，選擇內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中等主要穴位，每日 1 次，治療周期 1 個(gè)月。治療結(jié)束后，結(jié)果顯示針刺組明顯改善患者的NIHSS、FMA-UE、FMA-LE 評(píng)分，提高患者的RHI和αKlotho值，降低患者的GF23水平，通過本研究表明醒腦開竅針刺法可以作為治療CSVD的可行方法，能改善患者的臨床癥狀，特別是神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能。韓旭[27]等將60例CSVD患者隨機(jī)分為通督醒神組和普通針刺組，每組各30例，兩組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上，普通針刺組選擇百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、懸鐘（雙）和太溪（雙）等穴位,采用華佗牌一次性無(wú)菌毫針，施以平補(bǔ)平瀉手法；通督醒神組選擇百會(huì)、神庭、水溝、上星、四神聰、印堂、 內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）、二陰交（雙）、太沖（雙）、懸鐘（雙）和太 溪（雙）等穴位,采用華佗牌一次性無(wú)菌毫針,水溝穴施以雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為度,其余各穴施以平補(bǔ)平瀉手法,兩組患者均在得氣后留針40min，1次/d，6d/w，治療周期4周。結(jié)果表明在總有效率、MoCA量表評(píng)分、提高患者整體認(rèn)知水平、執(zhí)行功能、注意力及處理速度等方面，督醒神組明顯優(yōu)于普通針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究證實(shí)通督醒神針刺法操作簡(jiǎn)便，療效確切，具有臨床推廣的價(jià)值。

3 總結(jié)

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療CSVD取得了顯著的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥治療CSVD主要體現(xiàn)在中藥復(fù)方及藥對(duì)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療以及針刺結(jié)合治療等方面，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療多途徑、多靶點(diǎn)、多組分治療的優(yōu)勢(shì)，不可否認(rèn)，存在一些不足之處，治療機(jī)制不夠明確，以中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)辨證為主，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，這些方面還需深入研究。