邵轉(zhuǎn)蘭，楊巧巧，張文芳，秦朝，黨晨珀

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000；2. 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,甘肅 蘭州730000)

0 引言

出院準(zhǔn)備服務(wù)是指護(hù)理人員在患者住院期間為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)及健康宣教，以達(dá)到改善患者康復(fù)結(jié)局指標(biāo)使患者及其照顧者在有準(zhǔn)備的前提下出院，確?；颊叱鲈阂院蟮陌踩玔1]。目前，美國、英國、日本等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了比較完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系[2-3]，而我國的出院準(zhǔn)備服務(wù)工作尚處于探索階段，且現(xiàn)有的研究大多集中在腦卒中、心血管疾病、糖尿病、產(chǎn)婦、兒童等領(lǐng)域，在骨科疾病患者中的相關(guān)研究較少。骨科疾病患者術(shù)后需經(jīng)歷3個(gè)月以上的恢復(fù)期，而隨著我國新醫(yī)改政策的執(zhí)行，患者的平均住院日逐漸縮短[4]，患者在住院期間難以完成整個(gè)術(shù)后康復(fù)，并且也有研究顯示骨科患者術(shù)后居家康復(fù)時(shí)間占整個(gè)康復(fù)周期的95%以上[5]，因此，患者的術(shù)后康復(fù)以居家進(jìn)行為主。綜上所述，出院時(shí)對骨科疾病患者的出院準(zhǔn)備度以及照顧者的照護(hù)能力的評(píng)估就顯得尤為重要。本文對出院準(zhǔn)備服務(wù)在骨科疾病患者中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，期望對骨科護(hù)理人員為骨科疾病患者提供更好的護(hù)理計(jì)劃作參考。

1 出院準(zhǔn)備度的概述

出院準(zhǔn)備度最早由英國學(xué)者Fenwick[6]1979年提出，是指患者在準(zhǔn)備出院時(shí)，對其個(gè)人居家康復(fù)能力，照顧者能力準(zhǔn)備情況的評(píng)估，是出院準(zhǔn)備服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以用來預(yù)測患者出院后居家康復(fù)期的安全風(fēng)險(xiǎn)[7]。出院是患者和照顧者的過渡階段，從醫(yī)院到家庭的過渡被認(rèn)為是患者在護(hù)理過程中的一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。研究表明提高患者的出院準(zhǔn)備度可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥、降低患者再入院率、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、提高患者依存性及患者滿意度，并為患者居家康復(fù)提供安全保障[8-9]。

2 骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)工具

2.1 普適性量表

出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale,RHDS）[10]由Weiss 和Piacentine以Melies[11]轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)于2007年編制而成，可適用于評(píng)價(jià)不同類型患者的出院準(zhǔn)備度。目前被廣泛應(yīng)用于手術(shù)后患者、產(chǎn)婦、老年慢性病患者及主要照顧者[12-15]。該量表總分為220分，包含 23個(gè)條目，4個(gè)維度，分別是個(gè)人狀況、預(yù)期支持、應(yīng)對能力和疾病知識(shí)，分別評(píng)估患者出院前的身心狀態(tài)、醫(yī)療和在生活方面可以獲得多大的協(xié)助、出院后對突發(fā)問題的處置能力和對疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。該量表后經(jīng)我國林佑樺等[16]學(xué)者根據(jù)我國地域文化，刪減了不適用于我國的幾個(gè)條目，修訂成了適合我國患者使用的中文版出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表，該量表包含3個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)維度、適應(yīng)能力維度、預(yù)期性支持維度，共12個(gè)條目，總分為120分，患者得分越高，其出院準(zhǔn)備度水平越高。中文版出院準(zhǔn)備度量表整體Cronbach’sα系數(shù)為0.89，信效度較好。翻譯修訂后的量表更適用于中國患者。出院準(zhǔn)備度量表不僅能幫助醫(yī)護(hù)人員確定患者是否可以出院，還能評(píng)估患者出院以后會(huì)遇到什么樣的問題或困難，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者提供適當(dāng)?shù)牟呗裕詽M足患者康復(fù)過程的短期和長期目標(biāo)[17]。

2.2 骨科專科性量表

目前關(guān)于骨科專科使用的量表只有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale,PTHRDSS），該量表是由Julia Wong等人于1997年[18]提出并于1999年[19]修訂，該量表將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了量化，這種量化可以保證醫(yī)護(hù)人員為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者制定更全面的出院后護(hù)理計(jì)劃。從髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動(dòng)能力、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、完成家庭康復(fù)鍛煉能力、精神狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、人口特征、社會(huì)支持和并發(fā)癥共9個(gè)參數(shù)對出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了定量評(píng)估，該量表滿分為38分，更重要的是，Julia Wong 給出了判斷可以出院的具體數(shù)值，明確提出了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者評(píng)估得分≥25分就可以出院，并通過對PTHRDSS進(jìn)行信效度檢驗(yàn)結(jié)果為：重測信度為0.6258，Cronbach’sα為0.7430。該量表雖然有較好的信度，但是能不能適用于骨科其他疾病還有待進(jìn)一步研究。

3 骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度研究現(xiàn)狀

3.1 骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度水平

何丹等[20]對180例老年髖部骨折患者、王蘋等[21]對181例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、徐進(jìn)等[22]對60例接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的前交叉韌帶損傷患者、燕菲等[23]對183例意外創(chuàng)傷骨折患者的調(diào)查顯示，患者出院準(zhǔn)備度得分分別為（140.52±17.27）分、（159.51±18.01）分、（158.47±7.84）分、（142.10±15.32）分，均處于中等偏上水平，但是與Weiss對外科患者的出院準(zhǔn)備度調(diào)查的水平還有差距。王琿等[24]研究采用林佑樺修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分為（99.89±15.88）分高于患者對自身的評(píng)分（94.43±20.30）分。李玉蘭等[25]學(xué)者對187例脆性骨折患者進(jìn)行調(diào)查顯示，患者出院準(zhǔn)備度總得分為（161.57±29.49）分，處于中等偏上水平，與出院指導(dǎo)質(zhì)量密切相關(guān)。綜上所述，骨科疾病患者的出院準(zhǔn)備度有可研究、再提高的必要性。

3.2 骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度影響因素

3.2.1 個(gè)人因素

①性別：歐陽一雪等[26]學(xué)者對腰椎退行性變患者的研究結(jié)果顯示，性別是影響骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度的重要因素，分析原因可能是腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長[27]，而男性患者一般比女性患者身體素質(zhì)較好，所以術(shù)后恢復(fù)也較快，術(shù)后恢復(fù)結(jié)局也較好。因此，骨科疾病患者應(yīng)該注意營養(yǎng)支持和身體鍛煉，以達(dá)到提高身體素質(zhì)、增強(qiáng)免疫力。②年齡：陳小嬌等[28]學(xué)者對228例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者出院準(zhǔn)備度越低，這與王孝燕等[29]學(xué)者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)一致。分析其原因可能是老年人認(rèn)知能力減弱、身體抵抗力差。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉可刺激血清白細(xì)胞介素和蛋白含量大量分泌,使患者術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙, 進(jìn)而導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備度水平偏低[30]。③社會(huì)支持：王芳等[31]學(xué)者對114例骨質(zhì)疏松癥患者于出院前4 h進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者出院準(zhǔn)備度和社會(huì)支持呈正相關(guān)，指示患者的社會(huì)支持度越高，出院準(zhǔn)備度也就越高，這與國外研究[32]調(diào)查結(jié)果一致。分析其原因可能是家人和朋友可以增加患者出院時(shí)的安全感和自信，使患者保持心情愉悅，進(jìn)而提高患者的出院準(zhǔn)備度。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行綜合評(píng)估。不僅要評(píng)估患者出院時(shí)的身體狀況，還要關(guān)注患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者獲得并充分利用社會(huì)支持資源，以此來提高患者的出院準(zhǔn)備度，降低患者再入院率，改善康復(fù)結(jié)局。

3.2.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

段丹等[33]和趙琪珩等[34]研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院指導(dǎo)質(zhì)量與患者出院準(zhǔn)備度有很大的相關(guān)性。出院指導(dǎo)質(zhì)量越高的患者，其出院準(zhǔn)備度也越高。王冰花等[35]學(xué)者對骨質(zhì)疏松患者的調(diào)查結(jié)果也顯示出院指導(dǎo)質(zhì)量高的患者，其出院準(zhǔn)備度也高，這可能是因?yàn)槌鲈褐笇?dǎo)質(zhì)量越高，患者掌握的健康知識(shí)越多，對術(shù)后康復(fù)就更有信心。由此可見，護(hù)士在臨床上對患者進(jìn)行健康教育時(shí)，不僅要關(guān)注患者健康教育的內(nèi)容，還應(yīng)關(guān)注健康教育的方式和技巧，才可以讓患者獲取更全面的疾病相關(guān)信息和康復(fù)知識(shí)，保證信息在傳播過程中的連續(xù)性。建議科室對健康教育技巧差或無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作定期的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的健康教育技巧；同時(shí)，也可以制作精美的視頻投放，組織患者集體觀看，或制作生動(dòng)形象的畫冊放在護(hù)士站，讓患者自行拿取學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)期間可以咨詢護(hù)理人員；針對年輕患者，可以將視頻和電子化圖冊上傳到微信公眾號(hào)，讓患者在網(wǎng)絡(luò)上學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，以此來促進(jìn)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的提升，最終提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.3 出院服務(wù)干預(yù)

King等[36]研究提出，出院準(zhǔn)備包括評(píng)估期、計(jì)劃期、實(shí)施期和后期隨訪及成果評(píng)價(jià)4個(gè)階段。劉春蓮等[37-39]將出院準(zhǔn)備服務(wù)分別應(yīng)用于老年股骨頸端骨折、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、老年髖部骨折患者護(hù)理中，對研究對象實(shí)施?？菩怨芾?，首先確定服務(wù)小組，包括骨科臨床專家、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士及社區(qū)或當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員；其次編制《髖部骨折患者術(shù)后健康教育指導(dǎo)手冊》；再次在患者入院24h內(nèi)即進(jìn)入出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，評(píng)估患者及其照顧者認(rèn)知、行為和情緒狀態(tài)、健康和功能狀態(tài)、家庭環(huán)境因素、預(yù)期的護(hù)理等，并根據(jù)患者入院時(shí)的評(píng)估結(jié)果確定患者首要解決的問題及相對薄弱部分，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)；隨后，加強(qiáng)個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)，由小組成員共同制定健康宣教資料，針對患者病情、對患者及其照顧者必需的護(hù)理技能，責(zé)任護(hù)士應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)并指導(dǎo)；最后，監(jiān)督并指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，患者出院后，繼續(xù)隨訪追蹤，評(píng)估患者居家康復(fù)自我照顧能力，并對患者的疑問作出解答。

4 展望

患者的住院時(shí)間在逐漸縮短，居家康復(fù)已成為主流。出院是患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)入居家康復(fù)的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此，患者及其照顧者出院時(shí)是否具備居家康復(fù)的知識(shí)和技巧顯得尤為重要。國內(nèi)目前使用的出院準(zhǔn)備度量表主要是經(jīng)漢化后的出院準(zhǔn)備度量表，但是真正適用于我國文化背景下骨科疾病患者的評(píng)價(jià)量表仍然比較稀缺，以后可以多注重研發(fā)適用于我國文化背景下的?？菩猿鲈簻?zhǔn)備度評(píng)價(jià)量表。現(xiàn)有的調(diào)查研究可以看出，我國骨科疾病患者的出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，但是與Weiss對外科患者的出院準(zhǔn)備度調(diào)查的水平還有差距，因此，骨科疾病患者的出院準(zhǔn)備度仍有可研究、再提高的空間。骨科疾病患者在住院過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重術(shù)后居家康復(fù)的健康教育內(nèi)容，進(jìn)行重復(fù)講授，通過患者的反饋及時(shí)了解患者是否已完全掌握居家康復(fù)的知識(shí)及技巧，保障患者出院時(shí)及出院后的康復(fù)效果以及安全。出院準(zhǔn)備服務(wù)在骨科疾病患者的應(yīng)用效果已得到醫(yī)護(hù)人員、患者及學(xué)者的肯定，但是實(shí)施過程中需要多方面的協(xié)作，而國內(nèi)暫時(shí)未有完整的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系，因此，出院準(zhǔn)備服務(wù)在骨科疾病患者的普及應(yīng)用還需社會(huì)各方面的支持和醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)努力。