鐘思思，張 璐，陳愛云

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 511436；2.澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，澳門 999078)

《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)的通知》指出，應(yīng)優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的范圍，以期達(dá)到重建慢性病患者的衛(wèi)生服務(wù)提供體系，增強(qiáng)其連續(xù)性和綜合性，改善慢性病患者獲得的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的目的[1]。截至2020年底，廣東省已組建16,235支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為城鄉(xiāng)低保五保、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、納入計(jì)劃生育家庭特別扶助制度的獨(dú)生子女傷殘或死亡家庭的夫妻、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核、高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、6歲以下兒童等重點(diǎn)人群2091萬人提供家庭醫(yī)生簽約和健康管理服務(wù)，為簽約常住人口提供健康指導(dǎo)[2]?！?017年廣州老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告和老年人口數(shù)據(jù)手冊(cè)》顯示，廣州市內(nèi)越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)已進(jìn)入中度老齡化[3]，并且這4個(gè)區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與人口社會(huì)特征上有較好的代表性，因此本研究將以上4個(gè)區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)廣州市老城區(qū)慢性病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)分析慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況，旨在有效評(píng)價(jià)現(xiàn)階段廣州市家庭醫(yī)生政策實(shí)施效果，為進(jìn)一步改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供實(shí)證參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2017年11月-2018年1月，以廣州市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)，將每個(gè)區(qū)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按績(jī)效考核表現(xiàn)分為良好、一般、較差3組，隨機(jī)抽取4 個(gè)區(qū)共 12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)選取到每家機(jī)構(gòu)前來尋求服務(wù)的 60～70例慢性病患者作為調(diào)查對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②患有慢性病的居民，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患慢性病，并參考廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診制定慢性病目錄，包括高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心臟手術(shù)后抗凝治療、帕金森、糖尿病等共 20 種疾??；③病情穩(wěn)定、意識(shí)清晰、能正確理解問卷，并且自愿參與調(diào)查，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

在文獻(xiàn)綜述及專家咨詢基礎(chǔ)上，本調(diào)查采用自設(shè)問卷。由于調(diào)查對(duì)象大多為老年患者，獨(dú)立完成問卷較困難，問卷由廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院本科生和研究生講解調(diào)查目的和意義，并且得到調(diào)查對(duì)象同意后，以通俗易懂的統(tǒng)一指導(dǎo)用語進(jìn)行詢問并填寫。問卷內(nèi)容主要為：①慢性病患者的基本情況，包括性別、年齡、戶籍、學(xué)歷、婚姻狀況、工作狀況、個(gè)人平均月收入、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型、患慢性病的類型、自覺健康狀況、慢性病治療的花費(fèi)；②是否簽約家庭醫(yī)生；③慢病患者簽約后對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的利用情況。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查之前，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行了包括問卷?xiàng)l目的解釋和與調(diào)查對(duì)象的溝通技巧培訓(xùn)。問卷調(diào)查期間每天隨機(jī)抽取 10% 的調(diào)查問卷，數(shù)據(jù)采取雙人雙次錄入的方式并進(jìn)行邏輯核對(duì)和檢錯(cuò)，剔除了年齡、性別及其他關(guān)鍵變量缺漏的不合格問卷。最終回收有效問卷697份，問卷有效率為92.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立EPiData 3.1數(shù)據(jù)庫錄入調(diào)查數(shù)據(jù)。用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)不同特征患者的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況，采用二元Logistic回歸分析簽約情況的影響因素。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

697例調(diào)查對(duì)象中，男性279例(40.0%)，女性418例(60.0%)；平均年齡(69.4±5.1)歲；戶籍為本地600例(86.1%)，常住為87例(12.5%)；居住狀況為與配偶同住362例(51.9%)，與子女同住181例(26.0%)；婚姻狀況為已婚546例(78.3%)；文化程度為小學(xué)及以下183例(26.3%)，初中185例(26.5%)，高中/中專193例(27.7%)，大專及以上136例(19.5%)；月收入集中在2001～4000元(46.8%)；一年內(nèi)用于慢性病的總費(fèi)用(自費(fèi)部分)主要在500元以下為305例(43.8%)；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保489例(70.2%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保140例(20.1%)；患有一種慢性病的受訪者有431例(61.8%)。詳見表1。

2.2 慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及影響因素

2.2.1 慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況

已簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者有256例(36.7%)。在未簽約的441例慢性病患者中，覺得沒必要的304例(68.9%)，認(rèn)為所在社區(qū)未開展該服務(wù)的17例(3.9%)，其他原因的120例(27.2%)。

2.2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素分析

以是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，性別、婚姻狀況、戶籍、年齡分層、經(jīng)濟(jì)狀況等作為自變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡分層、學(xué)歷、個(gè)人平均月收入、慢性病數(shù)量及受健康教育程度等因素簽約率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約情況的單因素分析結(jié)果(n=697)

續(xù)表1

以慢性病患者是否簽約作為因變量，以單因素分析中有差異的變量，包括性別、婚姻狀況、年齡分層、學(xué)歷、個(gè)人平均月收入、患慢性病數(shù)及受健康教育程度等7個(gè)因素，采用二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：>65歲、已婚、收入2001～4000元、2種及以上慢病患者、受健康教育程度高的被調(diào)查對(duì)象簽約率高于同組別患者，見表2。

表2 是否家庭醫(yī)生簽約的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 簽約慢病患者對(duì)服務(wù)的利用情況

對(duì)256例簽約對(duì)象的調(diào)查結(jié)果顯示：在 10 項(xiàng)基本簽約服務(wù)中，225例患者利用過常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，占簽約患者總數(shù)的87.9%；其次為用藥指導(dǎo)服務(wù)，為181例(70.7%)；醫(yī)療服務(wù)咨詢175例(68.4%)，預(yù)約掛號(hào)服務(wù)155例(60.5%)，健康管理服務(wù)92例(35.9%)。見表3。

表3 簽約對(duì)象簽約服務(wù)的利用情況(n=256)

3 討論

3.1 廣州市慢病患者家庭醫(yī)生簽約率偏低

本次調(diào)查的慢病患者家庭醫(yī)生簽約率為36.7%，低于范陽東等人的調(diào)查結(jié)果[4]。調(diào)查對(duì)象個(gè)人覺得沒必要是未簽約的主要原因。除宣傳不到位外，也可能是慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)政策了解少。在與調(diào)查對(duì)象的訪談中得知，部分慢病患者不知道所在社區(qū)開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，或是并不清楚家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素分析

已婚、>65歲、受教育程度高、月收入2001～4000元、患2種及以上慢病患者、受健康教育程度高的調(diào)查對(duì)象更愿意簽約。已婚患者的簽約率大于同組別患者，可能是因?yàn)橐鸦榛颊咴诨橐鲋惺馨閭H影響，有利于其健康行為，且更易獲得對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有關(guān)信息，與楊蕾的研究發(fā)現(xiàn)一致[5]。>65歲的被調(diào)查對(duì)象簽約率高于同組別患者，可能是因?yàn)樵撃挲g段對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求大，是家庭醫(yī)生服務(wù)重點(diǎn)人群，接收到的相關(guān)信息也較多。且被調(diào)查者為慢性病患者，他們的生命質(zhì)量和健康狀況大多隨著病程延長(zhǎng)、年齡增長(zhǎng)而降低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求也隨之提升[6]。收入2001～4000元、2種及以上慢病患者簽約率高于同組別患者，可能是因?yàn)樗麄冇捎诩膊《喔蕾嚰彝メt(yī)生的指導(dǎo)與治療，簽約服務(wù)包中的免費(fèi)體檢，免費(fèi)測(cè)血壓、血糖等對(duì)患有慢性病的老年人吸引力大，這與張翠萍等人的研究一致[7，8]。受健康教育程度高的被調(diào)查對(duì)象簽約率高于同組別患者，可能是因?yàn)榻邮芙】到逃叩膫€(gè)體對(duì)自身的健康關(guān)注度更高，且對(duì)家庭醫(yī)生的了解與信任程度更高，與李秋粟等人[9]、鄧華紅等人[10]的研究結(jié)果一致。

3.3 簽約居民的服務(wù)利用率低

慢性病患者總體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用普遍較低，可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期以來患者傾向于到醫(yī)院就診，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低下而致利用不足。在具體服務(wù)項(xiàng)目上，家庭病床利用率低可能是因?yàn)槔夏耆藢?duì)家庭病床服務(wù)的知曉程度相對(duì)較低、且社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不高而缺乏信任[11]。上門服務(wù)利用不足與居民對(duì)該服務(wù)的知曉率低、擔(dān)心收費(fèi)高等有關(guān)[12]。而患者對(duì)心理服務(wù)的感知程度較低，原因在于缺乏心理專業(yè)人員，且家庭醫(yī)生任務(wù)重、壓力大、提供心理健康指導(dǎo)的主動(dòng)性和積極性不足[13，14]。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳

政府與社區(qū)應(yīng)加大對(duì)慢性病患者的健康教育力度，可利用懸掛橫幅、公告欄投放、發(fā)宣傳單、舉辦健康講座等，同時(shí)借助電視、公眾號(hào)、報(bào)紙等媒體全方位開展家庭醫(yī)生宣傳，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的知曉率以及對(duì)家庭醫(yī)生的信任，最終提高患者的簽約率和利用率。

4.2 加快社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套建設(shè)，提升醫(yī)療水平

政府應(yīng)增加社區(qū)藥品的種類與醫(yī)療設(shè)備投入，滿足居民的基本就醫(yī)需求，改善社區(qū)診療環(huán)境水平[15]。另一方面，根據(jù)患者就醫(yī)需要適當(dāng)增加可穿戴式、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等醫(yī)療器械，以保障醫(yī)生開展診療工作和慢病患者的健康管理需求。

4.3 加快家庭醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，建立完善反饋制度

提高家庭醫(yī)生整體質(zhì)量與素養(yǎng)，家庭醫(yī)生隊(duì)伍應(yīng)注重高效、個(gè)性化服務(wù)，強(qiáng)調(diào)重視患者的就醫(yī)體驗(yàn)、感受、期望及評(píng)價(jià)。需加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通和交流、拓寬患者的意見反饋渠道或投訴管理機(jī)制以期建立和完善反饋制度，力爭(zhēng)把簽約服務(wù)工作做實(shí)、專業(yè)技能做精、衛(wèi)生服務(wù)做優(yōu)，提升家庭醫(yī)生簽約率。

綜上所述，廣州市慢性病患者的簽約率不高，且部分服務(wù)項(xiàng)目的利用率較低。應(yīng)積極推行與落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高慢性病患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用。