龔躍峰 顧芹 冒太銀 黃棟

1.江蘇省啟東市中醫(yī)院肝膽泌尿外科，江蘇啟東 226200；2.江蘇省啟東市中醫(yī)院護理部，江蘇啟東 226200；3.江蘇省如皋市中醫(yī)院普外科，江蘇如皋 226500

壓力性損傷即為壓瘡，是活動障礙、慢性病及老年患者最常見的并發(fā)癥之一，主要是由于強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷。中醫(yī)普遍認為氣滯血瘀形成的壓瘡常見于久病臥床的老年患者，主要與臥床時間、翻身次數以及合并營養(yǎng)不良或糖尿病等有關[1]，骨隆突處皮膚是壓瘡的好發(fā)部位。壓瘡可能導致患者疾病恢復的延期、嚴重感染甚至死亡。我國逐漸步入老年社會，隨著老年患者慢性病的患病率增高，院外壓瘡發(fā)生的風險也隨之增加。發(fā)生壓瘡的老年患者較無壓瘡的老年患者病死率高4 倍，若壓瘡長期不愈，病死率將會高6倍[2]。為了探索治療壓瘡的更好方法，本研究選取啟東市中醫(yī)院外科及如皋市中醫(yī)院外科片區(qū)收治的共70 例老年壓瘡患者作為研究對象，探討改良生肌玉紅膏聯(lián)合泡沫敷料治療老年壓瘡患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月啟東市中醫(yī)院外科及如皋市中醫(yī)院外科片區(qū)收治的共70 例老年壓瘡患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（35 例）和治療組（35 例）。對照組中，男20 例，女15例；年齡63～89 歲，平均（76.86±9.35）歲；病程3～42 d，平均（17.49±2.35）d；分期：2 期壓瘡24 例，3期壓瘡11例；單發(fā)壓瘡20 例，多發(fā)壓瘡15 例；部位分布：骶尾部20 處，髖部8 處，足跟10 處，內外踝6處，肩部4 處，共計48 處；平均血紅蛋白（110.80±27.53）g/L；平均總蛋白（63.78±7.46）g/L。治療組中，男18 例，女17 例；年齡65～90 歲，平均（77.60±8.14）歲；病程1～46 d，平均（13.51±3.36）d；分期：2 期壓瘡22 例，3期壓瘡13 例；單發(fā)壓瘡17 例，多發(fā)壓瘡18例；部位分布：骶尾部23 處，髖部10 處，足跟8處，內外踝5 處，肩部3 處，共計49 處；平均血紅蛋白（107.23±22.4）g/L；平均總蛋白（61.71±7.87）g/L。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準（QDSZYY-LL-2018.09.10）。

1.2 納入及排除標準

診斷標準：依據美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Committee，NPUAP）對壓瘡進行臨床標準分期[3]。

納入標準：①患者符合壓瘡的分期標準，2 期壓瘡是指患者部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，3 期壓瘡是指患者全層皮膚和組織缺失，皮下脂肪可能呈現，但骨骼、肌腱或肌肉未見外露；②單個壓瘡最長徑≤10 cm；③患者年齡≥60 歲。

排除標準：①有嚴重皮膚病變無法觀察者；②有嚴重肝、腎、肺、造血、免疫等疾病者；③單個壓瘡面積過大，最長徑＞10 cm；④患者病情惡化，出現嚴重的低蛋白血癥或惡病質；⑤合并精神疾病者；⑥對中藥及泡沫敷料有過敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 兩組患者共同干預方法 兩組患者經Braden 壓瘡風險評估量表[4]進行評估后，均給予常規(guī)干預，包括如下內容。（1）心理支持及健康教育；（2）飲食指導：根據營養(yǎng)狀況評估結果，積極提供個性化飲食指導，鼓勵患者攝入平衡膳食，攝入充足的水分、維生素、礦物質，攝入充足的熱量、蛋白質，以增強機體抵抗力及組織修復能力，促進創(chuàng)面愈合；（3）皮膚護理：①皮膚接觸污物后，及時使用清水或pH 值為中性的、溫和的清潔劑清洗。②對于大小便失禁的患者，應及時去除污物并清潔皮膚，避免皮膚受到浸漬。③至少每2 小時變換體位，若患者病情允許可選擇側臥位（背部與水平床面夾角呈30°～40°，右側、仰臥、左側交替進行，翻身時切忌推、拖、拉，避免擦傷皮膚，注意保護骨隆突處，身體著力空隙處墊軟枕等減壓工具，使用氣墊床。④評估并記錄壓瘡創(chuàng)面：包括測量傷口的面積及深度、評估壓瘡創(chuàng)面邊緣及周圍皮膚、評估滲液的顏色及量、了解傷口的氣味、觀察肉芽組織生長情況等。⑤每天3 班床邊交接，查看患者皮膚情況。

1.3.2 對照組治療方法 對照組患者予傳統(tǒng)方法治療，換藥操作遵循無菌原則。2 期壓瘡，張力較小的水泡，用生理鹽水紗球擦拭創(chuàng)面及周圍皮膚，注意保護防水泡破裂；張力較大的水泡，在無菌技術操作下用注射器抽吸水泡滲出液。3 期壓瘡先用0.5%碘伏棉球消毒，再將腐肉和壞死組織以及膿性分泌物清除，清創(chuàng)后使用3%過氧化氫和生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面和周圍皮膚。所有處理后的傷口均用干紗球吸干傷口及周圍皮膚殘留的生理鹽水。換藥方法：2 期壓瘡用凡士林紗布敷于創(chuàng)面，外層用無菌紗布包扎；3 期壓瘡若潰瘍面積較深，清創(chuàng)后用0.1%依沙吖啶紗條填塞竇道，無菌紗布覆蓋包扎（所有敷料大小須比傷口大1～2 cm為宜）。根據傷口滲液情況確定換藥次數，一般每天換藥1 次，如滲液較多、藥膏脫落、傷口暴露，則隨時更換。改良生肌玉紅膏的制備：甘草60 g、白芷60 g、當歸60 g、乳香60 g、沒藥60 g、紫草60 g、血竭24 g、冰片5 g、橄欖油600 g。先將甘草、白芷、當歸、乳香、沒藥、紫草入橄欖油內浸7 d，入砂鍋用慢火熬至微枯，用細絹將其濾清，放入血竭化盡，再放入蜂蠟，用微火將其化開，倒入藥罐冷卻為糊狀，最后加入冰片，攪拌冷卻成膏狀備用。

1.3.3 治療組治療方法 治療組患者的創(chuàng)面處理方法同對照組，使用生肌玉紅膏聯(lián)合泡沫敷料（康樂保公司Coloplast A/S，國械注進20163144881）更換。換藥方法：2 期壓瘡，使用生肌玉紅膏紗條覆蓋，泡沫敷料外貼；3 期壓瘡，若潰瘍面積較深，清創(chuàng)后將涂有生肌玉紅膏的藻酸鹽填塞竇道，最后根據傷口情況，選擇合適的泡沫敷料覆蓋于壓瘡創(chuàng)面上（所有敷料大小須比傷口大1～2 cm 為宜）。用手輕輕按壓敷料，保持平整，與皮膚緊密貼合。滲液較多時可每天1 次，一旦潰瘍處有新鮮的肉芽組織生長，滲出液減少，則2～5 d 更換1次，最長不超過7 d。如有滲漏，隨時更換。

兩組患者均治療28 d。

1.4 觀察指標及療效標準

比較兩組不同分期壓瘡患者的治療效果；比較兩組不同分期壓瘡患者的瘡面愈合時間、換藥次數；比較兩組患者治療前后的創(chuàng)面各項評分、創(chuàng)面面積，其中創(chuàng)面各項評分包括創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分，創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分采用4 級評分法，即0～3 分，得分越低，表明患者的創(chuàng)口愈合越良好[5]。疼痛評分采取數字模擬評分法[6]，分值為0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示最痛，分數越高，表明患者的疼痛越嚴重。創(chuàng)面面積采用透明方格進行測量。

療效標準[7]：治愈是指治療后患者的壓瘡創(chuàng)面完全愈合，痂皮已脫落，無滲出物；顯效是指治療后患者的壓瘡創(chuàng)面明顯縮小80%以上，有正常肉芽組織生長，創(chuàng)面無滲出物；有效是指治療后患者的壓瘡創(chuàng)面縮小30%～80%，局部有新鮮的肉芽組織生長，滲出液較前明顯減少；無效是指治療后患者的壓瘡創(chuàng)面無明顯改變或較前擴大，創(chuàng)面周圍無肉芽組織生長，滲出液未減少或增多?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同分期壓瘡患者治療效果的比較

治療組2 期、3 期壓瘡患者的治療總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不同分期壓瘡患者治療效果的比較（例）

2.2 兩組不同分期壓瘡患者瘡面愈合時間、換藥次數的比較

治療組2 期、3 期壓瘡患者的瘡面愈合時間短于對照組，換藥次數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同分期壓瘡患者瘡面愈合時間、換藥次數的比較（）

表2 兩組不同分期壓瘡患者瘡面愈合時間、換藥次數的比較（）

2.3 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積的比較

治療前，兩組患者的創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組患者的創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積的比較（）

表3 兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積的比較（）

3 討論

隨著人類壽命的延長，老年人口不斷增加，部分老年人因行動和行為受限、感覺障礙、自身疾病、營養(yǎng)不良或糖尿病等原因使得老年人成為壓瘡的高危人群，壓瘡不僅影響日?；顒幽芰蜕钯|量，而且因創(chuàng)面的反復感染導致敗血癥，嚴重威脅患者的生命安全。壓瘡與長期臥床及營養(yǎng)不良密切相關[8]，它的形成過程迅速，治療過程漫長。對壓瘡的治療主要是抗菌消炎、促進肉芽組織和新鮮表皮生長。近年來，傷口濕性療法廣泛運用于臨床，取得了較好的療效[9]，因此，尋找一種合理有效的聯(lián)合治療壓瘡方法，對提高患者的生活質量具有重要的意義。

近年來，對壓瘡治療的觀念認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。泡沫敷料屬新型敷料，通常為多層結構，其質地細膩柔軟，孔徑均勻，對傷口有很好的保護作用，它能夠迅速大量吸收傷口處的滲出液，解決使用傳統(tǒng)紗布容易浸濕的問題，有利于促使壓瘡部位新生肉芽組織的成熟[10]。其優(yōu)點如下：①可以吸收中量至大量滲液；②促進自溶性清創(chuàng)；③可促使上皮細胞爬行，控制肉芽組織過度生長；④不粘連壓瘡創(chuàng)面，移除時對創(chuàng)面損傷小。泡沫敷料能夠使壓瘡的創(chuàng)面形成密閉式的環(huán)境，濕潤閉合環(huán)境更有利創(chuàng)面上皮細胞形成，使創(chuàng)面不經過一般的結痂過程而自愈。濕潤閉合環(huán)境下瘡面愈合的速度要比干性環(huán)境快1倍[11]。而傳統(tǒng)的普通紗布與油性紗布具有如下缺點：①吸收性有限，滲出液較多時需頻繁更換，增加工作量；②通透性高，易使傷口變干脫水；③不能用于滲液較多的傷口，易造成周圍皮膚浸漬。

壓瘡被稱為“席瘡”，中醫(yī)認為，壓瘡是由于久病或癱瘓，長期臥床發(fā)生肢體廢用不遂，氣血流行不暢所致局部受壓后，經絡不通、氣滯血瘀、肌膚皮肉筋脈失于溫照濡養(yǎng)[12]，血敗肉腐而成潰瘍[13]。治療以活血化瘀、祛腐生肌為主。生肌玉紅膏系解毒生肌之劑，具有祛瘀化腐、活血生肌之效[14-15]，臨床療效已得到證實，生肌玉紅膏具有抗菌、抗炎作用，可提高機體局部免疫力[16]，激活免疫活性細胞，從而改善局部毛細血管通透性，促進白細胞游出，降低傷口pH 值，有利加速創(chuàng)面的肉芽組織生長和傷口愈合[17]。相關研究表明，生肌玉紅膏不僅可以止痛，提高患者睡眠[18]，而且能夠使創(chuàng)面保持濕潤狀態(tài)，遵循創(chuàng)面濕性愈合理論，減少創(chuàng)面二次感染，促進創(chuàng)面的修復[19]。傳統(tǒng)配方生肌玉紅膏中的輕粉其主要化學成分為HgCl2，本身毒性雖小，但在曝光或與水共煮條件下，易分解而生成氯化汞及金屬汞，后者有劇毒，長期應用易蓄積中毒，用藥后引起局部紅腫、瘙癢等不良反應而影響創(chuàng)面觀察。故而在本課題組研究中使用的是改良后的生肌玉紅膏（去輕粉），通過改良的方法，減少此藥物的不良反應。

傳統(tǒng)換藥時紗布緊貼傷口，撕除時容易造成皮膚二次傷害，影響新鮮肉芽組織的生長。生肌玉紅膏在臨床單獨使用時，因局部創(chuàng)面藥膏的脫落及傷口滲液很容易污染床單，不僅增加護士換藥工作量，還因頻繁更換給患者帶來不適。使用泡沫敷料具有如下優(yōu)點：①形成一個密閉環(huán)境，可以防止外界細菌的侵入，并能保持創(chuàng)面恒溫。密閉環(huán)境能防止?jié)B液污染床單和衣服；②濕性治療更換敷料時可以整塊取出，無殘留，防止損傷新生的肉芽組織和新生上皮，患者疼痛程度較常規(guī)換藥輕；③換藥間隔時間由“交通燈”提示最長可達7 d，大大減少護士的工作量。

本研究在對老年壓瘡的治療上采用中西醫(yī)結合的方法，使用改良生肌玉紅膏聯(lián)合泡沫敷料的方法進行治療。結果顯示，治療組2 期、3 期壓瘡患者的治療總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組2 期、3 期壓瘡患者的壓瘡愈合時間短于對照組，換藥次數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組患者的創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、疼痛評分、創(chuàng)面面積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示采用改良生肌玉紅膏聯(lián)合泡沫敷料治療老年壓瘡患者，可以加速患者的創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛，治療效果良好，值得推薦。

綜上所述，改良生肌玉紅膏聯(lián)合泡沫敷料的方法治療壓瘡，能夠提高治療效果，縮短創(chuàng)面愈合時間，同時還可減輕患者的痛苦，減少護士的工作量。