黃曉萍

上海電力醫(yī)院藥劑科，上海 200050

藥品作為防治疾病的一種特殊商品，它的質(zhì)量合格與否直接關(guān)系到患者的身心健康和生命安全，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！盵1]即便如此退藥事件屢見不鮮，患者退藥原因主要有藥品質(zhì)量、醫(yī)護(hù)及藥學(xué)人員和患者3 類問題。對于藥品質(zhì)量而言，退回的藥物其質(zhì)量無法得到保障，對于退回的藥品批號無法保證與藥房現(xiàn)有藥品批號一致，這不僅增加了藥房的工作量，更不利于藥品管理。但是，藥物銷毀又會(huì)大大提高醫(yī)院的日常運(yùn)營成本。門急診工作中為了滿足以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)患矛盾，很多醫(yī)院均存在退藥現(xiàn)象，這不但影響了醫(yī)院的正常工作秩序，而且隱性成本（退藥金額、搬運(yùn)退藥的勞動(dòng)成本、時(shí)間成本）也隨之增加[2]。為了保障用藥安全，降低退藥現(xiàn)象的發(fā)生率，現(xiàn)對上海電力醫(yī)院（以下簡稱“本院”）門診藥房退藥情況進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年，本院門診藥房處方總數(shù)為66 650 張，退藥處方145 張，退藥率為0.22%，其中男70 人，女75人。年齡≥60 歲的退藥處方89 張，占比61.38%，平均年齡（75.18±0.61）歲；年齡40～＜60 歲的退藥處方44張，占比30.34%，平均年齡（52.13±0.32）歲；年齡＜40 歲的退藥處方12 張，占比8.28%，平均年齡（26.48±0.74）歲。將145張退藥處方進(jìn)行分析，回顧分析藥物退回原因、退回藥物類型、退藥科室。

1.2 方法

收集2019 年1 月至6 月本院門診藥房接收的所有退藥單。采用回顧性分析方法，應(yīng)用Excel 2007 表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，按照退回藥物類型、退藥科室、退藥原因分類統(tǒng)計(jì)處方數(shù)量，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物退回類型及退藥科室統(tǒng)計(jì)

退回藥物類型中心腦血管藥占比最高，為40.00%；其次為抗生素，占比22.07%；中成藥占比17.93%。退藥科室中內(nèi)科占比最高，為29.66%；其次為外科，占比19.31%；耳鼻喉科和燒傷科占比均為8.28%（表1）。

表1 退回藥物類型統(tǒng)計(jì)

表2 退藥科室統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物退回原因

藥物退回原因主要為藥物因素、醫(yī)護(hù)因素以及患者因素（表3）。

表3 退回因素分類

3 討論

3.1 藥物退回類型及退藥科室分析

本研究結(jié)果顯示，心腦血管藥和抗生素藥的退藥占比較高，為40.00%和22.07%。近幾年我國人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，使得心腦血管疾病的發(fā)生率也在逐年上升，心腦血管內(nèi)科疾病的發(fā)生率一般都會(huì)隨著患者的年齡增長而增長，包括心絞痛、心律不齊、高血壓[3]，心腦血管疾病已成為威脅健康的頭號殺手，糖尿病、高血壓、血脂異常、膽固醇過高、肥胖和非酒精性脂肪肝都是心腦血管疾病常見的危險(xiǎn)因素，有心腦血管疾病的人數(shù)多，自然對藥品的需求量也大，導(dǎo)致退藥的概率大?，F(xiàn)如今人們對健康越來越重視，加上媒體的濫用抗生素的報(bào)道宣傳，導(dǎo)致一部分人拒絕使用抗生素，覺得抗生素的副作用太大，用別的藥物代替，迫使醫(yī)生更換處方，從而導(dǎo)致退藥情況的發(fā)生。內(nèi)科退藥占比最高，為29.66%，原因可能為醫(yī)院所處老城區(qū)，附近的居民以中老年人居多，慢性病多，來醫(yī)院的目的就是配藥，老年患者有時(shí)忘記帶病例卡，或是沒和醫(yī)生很好地溝通，很容易造成開錯(cuò)藥，繼而產(chǎn)生退藥現(xiàn)象。

3.2 藥物退回因素分類分析

藥物退回因素又可分為可控因素和不可控因素，可控因素包括電腦系統(tǒng)錯(cuò)誤、醫(yī)生不合理用藥、開錯(cuò)藥、超常處方用藥、收費(fèi)錯(cuò)誤、藥房供應(yīng)短缺、藥房人員藥物錯(cuò)發(fā)、非病情變化更換治療方案等；不可控因素包括病情變化、藥品質(zhì)量、不良反應(yīng)等。

3.3 藥物退回原因分析

藥物不良反應(yīng)誘發(fā)的因素主要有藥物因素和非藥物因素，藥物因素又可分為藥物作用，如氯喹在治療瘧疾的同時(shí)也可能引起視網(wǎng)膜變性，因?yàn)槁揉瓕谏氐挠H和力較大，容易在眼組織內(nèi)蓄積；藥物的相互作用，如患者同時(shí)有多種疾病服用藥品種類較多，也沒有和醫(yī)生溝通說明，醫(yī)生在不知情的情況下又開了藥，導(dǎo)致聯(lián)合用藥帶來了不良反應(yīng)；與藥劑相關(guān)的不良反應(yīng)如藥物的賦形劑、染色劑、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物、雜質(zhì)等；給藥方法包括給藥的途徑、間隔、劑量、給藥的速度等。非藥物因素可分為機(jī)體因素包括年齡、性別、種族等及外在因素包括環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。大部分患者的不良反應(yīng)程度較輕，一般無需治療，停藥或者減量則可痊愈或改善，但部分患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)之后，就立馬跑到醫(yī)院要求醫(yī)生退藥。不良反應(yīng)客觀存在，不同的個(gè)體存在差異；同時(shí)一些中藥有效成分的提取工藝要求高，劑量多且服藥時(shí)間長，特別是中藥注射劑中某些大分子可作為抗原或半抗原直接與血液中血漿蛋白結(jié)合形成致敏原，較易引起變態(tài)反應(yīng)[4]，且制劑中的其他添加劑等雜質(zhì)也能引起變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[5]，含有鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)、樹脂等雜質(zhì)，藥物的賦形劑、溶劑、染色劑等附加劑的影響也可能誘發(fā)藥物不良反應(yīng)，而引起不良反應(yīng)的情況特別復(fù)雜。藥品質(zhì)量如藥品標(biāo)簽破損、瓶蓋松動(dòng)，瓶子破損，由于藥品運(yùn)輸、儲(chǔ)存不當(dāng)出現(xiàn)霉變、裂片、受潮、變色、變質(zhì)、粉針劑結(jié)塊等現(xiàn)象，口服藥鋁塑包裝泡眼內(nèi)無藥，外包裝沒破損，藥片卻出現(xiàn)破損，多數(shù)出現(xiàn)在膠囊劑，膠囊在運(yùn)輸或儲(chǔ)存中囊殼破裂，溶液劑、混懸劑、乳劑的液體外溢等，發(fā)藥時(shí)不可能將每個(gè)藥品的包裝都打開檢查，患者打開后發(fā)現(xiàn)這些問題后則要求退藥，或是患者對近效期的藥品不放心，認(rèn)為近效期的藥品服用效果不佳而退藥。

在臨床使用中，因病情原因醫(yī)生常聯(lián)合用藥，藥物的配伍不當(dāng)或者給藥速度快、給藥途徑不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，患者常不得已停藥而退藥。因?yàn)樗幏克幬镱愋腿狈?，或者庫存沒有及時(shí)更新導(dǎo)致患者退藥。收費(fèi)差錯(cuò)所致的退藥現(xiàn)象，現(xiàn)在都是電腦錄入收費(fèi)人員錄入時(shí)一時(shí)疏忽導(dǎo)致的收費(fèi)錯(cuò)誤。醫(yī)護(hù)因素包括醫(yī)師打錯(cuò)藥名、開錯(cuò)劑量、劑型，因沒和患者良好地溝通、用法用量等不適宜引起的退藥；醫(yī)生在診治過程中，沒有仔細(xì)詢問患者的既往病史、現(xiàn)病史、用藥史、過敏史、家族遺傳史及飲食習(xí)慣，如抽煙酗酒等，也沒有和患者交流溝通本次治療的具體方案及藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，易造成藥品開得過多、費(fèi)用過高、使患者難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而退藥。醫(yī)生開錯(cuò)藥，所開藥品與患者之前所服用的藥品不同，與患者的要求不符，又或是容易混淆看錯(cuò)的藥名如乙酰胺和乙琥胺，醫(yī)生不留神易打錯(cuò)或是選錯(cuò)藥品。

患者因素中費(fèi)用問題也是患者退藥的一個(gè)原因[6]，近年來媒體報(bào)道的“看病難、看病貴”的問題已經(jīng)在人們的心里扎了根，“看病貴”體現(xiàn)在藥價(jià)上，患者總是認(rèn)為醫(yī)院的藥價(jià)一定比外面藥店貴，于是退了藥轉(zhuǎn)向藥店購買，也有患者認(rèn)為醫(yī)生開藥量太多還沒吃完病就好了，于是退了藥，或是開藥與以往雷同，效果欠佳，故拒絕使用。有些患者病情較輕，痊愈后藥沒用完，覺得浪費(fèi)便退剩余藥品。近年來隨著醫(yī)療知識的普及、廣告媒體的宣傳，特別是年齡較輕的患者喜歡在網(wǎng)上查找資料，患者對于藥品的了解越來越深，但畢竟有限，查找的信息比較片面，患者看到說明書上一些可能會(huì)造成的不良反應(yīng)或是網(wǎng)絡(luò)上查找到的負(fù)面信息，就不敢繼續(xù)服藥，還有些家屬代配藥，拿回家后患者不愿配合治療，繼而又導(dǎo)致退藥?；颊咭?yàn)椴∏樽兓?，調(diào)整治療方案，需要住院治療，轉(zhuǎn)院治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，病情變化轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科室造成的退藥在各個(gè)醫(yī)院均常見[7]，剩余藥品就不再需要服用，防止浪費(fèi)繼而退藥。部分老年患者因?yàn)椴恢浪幤返耐ㄓ妹?，在這家醫(yī)院開完藥后又在別家醫(yī)院開藥導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)開藥的情況，要求退藥。

4 建議

藥品是特殊商品，藥品一發(fā)出，其被污染的概率大大增加[8]。因?yàn)橛行┧幤吩诨颊呒抑蟹胖脮r(shí)間過長或者未按要求貯存，如生物制品、某些外用藥，化療藥需冷藏保存，有些藥品保存條件相當(dāng)嚴(yán)格，要在一定溫度、濕度環(huán)境下質(zhì)量才能得到保障，如胰島素必須在2～8℃條件下保存，因此，此類藥物不能退藥[9]。退藥處理不當(dāng)很容易引起醫(yī)患矛盾，發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)最大限度避免退藥，不斷加強(qiáng)藥師和醫(yī)師專業(yè)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)師應(yīng)該全面了解掌握所開藥方中藥品的作用原理，熟練掌握藥物治療效果[10]。

對于收費(fèi)人員差錯(cuò)所致的退藥現(xiàn)象，需要規(guī)范收費(fèi)人員的操作流程，增強(qiáng)工作責(zé)任意識，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與醫(yī)師和患者進(jìn)行溝通。制定差錯(cuò)記錄本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄，定期進(jìn)行總結(jié)，避免今后再次發(fā)生。

藥房藥物類型缺乏，導(dǎo)致患者退藥，需要藥房與藥庫方面及時(shí)溝通，根據(jù)藥品用量設(shè)置藥品數(shù)量臨界點(diǎn)，一旦達(dá)到臨界點(diǎn)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充藥品。藥房人員應(yīng)該和醫(yī)師之間及時(shí)溝通，對用藥可能出現(xiàn)的問題、患者反饋的用藥問題及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)師，以減少由于醫(yī)師對于藥物不夠了解導(dǎo)致的退藥。藥劑人員提高工作責(zé)任心，一旦發(fā)現(xiàn)不合格處方，如超劑量處方、存在配伍禁忌、用法用量錯(cuò)誤或是有疑問處方應(yīng)及時(shí)處理，及時(shí)與醫(yī)生溝通，將不合格處方反饋給醫(yī)生進(jìn)行修改或更正。

減少患者因素導(dǎo)致的退藥，醫(yī)生和患者之間應(yīng)該加強(qiáng)有效溝通，提高患者用藥依從性，醫(yī)生在給患者診治時(shí)，平衡效果與風(fēng)險(xiǎn)，找到最佳治療方案，詳細(xì)詢問患者的病史、過敏史、用藥史及家族史等，對所開具的藥品，應(yīng)對患者交代清楚，包括服用方法、服用時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)、禁忌證及可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，幫助患者了解所服用的藥品，提高患者對醫(yī)生的信任感與對藥物的依從性，由此減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)院應(yīng)制定退藥管理制度，對不合格或有問題的藥品及時(shí)向科室及醫(yī)院反饋和上報(bào)，快速處理，制定具體工作計(jì)劃，提供充足的藥品資源。藥劑人員對于退回的藥品應(yīng)嚴(yán)格檢查，可采取雙人檢查，并做好記錄，以便后續(xù)查找和總結(jié)，定期對退藥記錄進(jìn)行分析和總結(jié)，優(yōu)化退藥流程，對于符合退藥要求的藥品并取得醫(yī)師簽字蓋章確認(rèn)方可辦理退藥，對于無法退回的藥品，如已拆包裝、拆零發(fā)放、近效期等，和患者做好解釋工作，退回的藥品應(yīng)參照進(jìn)貨要求進(jìn)行驗(yàn)收，實(shí)行專人管理，做好登記工作，對于藥品批次與所發(fā)批次不符、藥品包裝損壞及未按規(guī)定條件儲(chǔ)存的藥品一律不予退還[11]，以確?；颊哂盟幇踩?。醫(yī)院可設(shè)置用藥咨詢窗口，提供藥學(xué)服務(wù)，主動(dòng)為患者提供用藥服務(wù)。主動(dòng)咨詢是指藥師在發(fā)藥的過程中仔細(xì)核對處方，向患者講解用藥方法、劑量以及服藥時(shí)間和順序，告知患者用藥期間飲食禁忌以及注意事項(xiàng)，告知患者如何儲(chǔ)存藥物[12-15]。

5 結(jié)論

退藥雖然方便了患者，但卻給藥房工作帶來諸多問題，不僅增加了藥房的工作壓力，退回的藥品管理也存在著一定的問題，退藥問題的存在不可避免，但退回的藥品無法保證質(zhì)量，從而有必要減少藥房退藥情況的發(fā)生，把可控因素降到最低，保障用藥安全。