施麗麗

江西省贛州市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見疾病，育齡期至絕經(jīng)后女性均是高發(fā)人群[1]。該疾病由子宮內(nèi)膜局部過度增生導(dǎo)致，表現(xiàn)為子宮壁部分遭受某些刺激后在子宮腔內(nèi)突出數(shù)個腫物，可導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血、影響受孕，隨著年齡的增加其惡變率逐步升高，且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響女性身心健康[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，育齡期女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率約4%，而絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率達(dá)10%[3]。因此，早期排查、診斷、治療子宮內(nèi)膜息肉顯得尤為重要。目前臨床上以超聲診斷為主。隨著超聲技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，超聲檢查方法包括經(jīng)腹、經(jīng)陰二維超聲和經(jīng)陰三維超聲。二維超聲是一個切面成像，三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上提供立體的成像。經(jīng)二維超聲檢查若非典型子宮內(nèi)膜息肉容易出現(xiàn)誤診或漏診等情況[4]。本研究選取120 例疑似子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，旨在探討患者經(jīng)經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合陰道三維超聲的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年2 月于贛州市婦幼保健院就診的120 例疑似子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，患者年齡18～65 歲，平均（43.26±5.71）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～23 kg/m2，平 均（21.30±1.98）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[（2022）倫審臨第（45）號]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、不規(guī)則出血等的患者；②均行宮腔鏡檢查、經(jīng)腹經(jīng)陰二維超聲、經(jīng)陰三維超聲；③所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整，有造影劑過敏史患者；②患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙與溝通障礙，無法配合研究者；③嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 采用GEVoluson730（GE 公司）及Mindray Resona8（邁瑞公司）三維超聲診斷儀，檢查功能包括二維超聲及三維超聲，探頭頻率為3.5～9.0 MHz。

1.3.2 檢查方法 所有患者均行經(jīng)腹部、經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查，具體流程如下。①經(jīng)腹部二維超聲（transabdominaltwo-dimensionalultrasonography，2D-TAS）：于患者月經(jīng)期后第3～7 天進(jìn)行檢查，患者行檢前攝入充足水分使膀胱充盈?；颊呷⊙雠P位，腹部涂適當(dāng)耦合劑，將探頭置于患者恥骨上行多切面掃查，觀察并記錄。②經(jīng)陰道二維超聲（transvaginal two-dimensional ultrasound，2D-TVS）：于患者月經(jīng)期后第3～7 天進(jìn)行檢查，患者行檢前排空膀胱?；颊呷〗厥?，探頭套上避孕套或透明一次性手套，在避孕套或透明一次性手套上涂抹適當(dāng)耦合劑，將探頭緩慢推入陰道，對子宮行多切面掃查。觀察并記錄子宮大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜完整度及厚度、宮腔內(nèi)部是否有異物等。③經(jīng)陰道三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）：獲取最佳平面二維圖像后，固定探頭開啟三維程序，采集圖像，獲取A、B、C 共3 個平面圖像，通過軸向旋轉(zhuǎn)，調(diào)整A 視圖，將取樣框靠近清晰視圖的子宮內(nèi)膜部分，啟動三維模式。再次探查內(nèi)膜部分是否有突起物，觀察并記錄新生物位置、形態(tài)、大小及與內(nèi)膜關(guān)系。

1.3.3 結(jié)果評定 由兩名影像醫(yī)師進(jìn)行診斷并提供一致的診斷結(jié)果，當(dāng)結(jié)果不統(tǒng)一時，由另一位影像醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師介入，經(jīng)探討提供最終診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以宮腔鏡檢查＋病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單獨(dú)2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 及三者聯(lián)合的診斷結(jié)果及診斷效能。

①宮腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏡下可見子宮內(nèi)膜表面有數(shù)個平滑、鮮紅、形狀大小不同的突出物，多數(shù)有蒂，息肉較大時可見其頂部潰瘍出血、糜爛[3]。②病理活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼可見息肉呈灰紅色，其頂部有出血及糜爛，鏡下息肉組織三面包裹內(nèi)膜上皮[3]。③二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團(tuán)或增強(qiáng)回聲團(tuán)，呈橢圓狀或水滴狀。當(dāng)內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰[4]。④三維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，宮腔內(nèi)單個或數(shù)個高回聲團(tuán)塊，形狀一般呈橢圓狀，息肉邊緣與內(nèi)膜有清晰分界，內(nèi)膜基底層無中斷，宮腔內(nèi)可見分離間隙[4]。⑤計(jì)算公式：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量次數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)

二維超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，回聲欠勻，宮腔內(nèi)單個或數(shù)個高回聲團(tuán)塊，形狀呈橢圓狀或水滴狀，與正常內(nèi)膜界限清晰。三維超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)單個或數(shù)個高回聲團(tuán)塊，形狀一般呈橢圓狀，息肉邊緣與內(nèi)膜有清晰分界，內(nèi)膜基底層無中斷，宮腔內(nèi)可見分離間隙。

2.2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的結(jié)果

金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果顯示102 例為子宮內(nèi)膜息肉，非子宮內(nèi)膜息肉18 例。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者聯(lián)合分別診斷69、88、92、97、99、101 例為子宮內(nèi)膜息肉（表1）。

表1 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的結(jié)果（例）

2.3 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的效能

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度為98.03%，特異度為94.44%，準(zhǔn)確度為97.50%。由于本研究重點(diǎn)觀察三者聯(lián)合的診斷效能，故將2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及兩兩聯(lián)合的診斷結(jié)果與三者聯(lián)合進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：三者聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS 及2D-TVS＋3D-TVS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS、三者聯(lián)合的陽性預(yù)測值分別為89.85%、94.31%、94.56%、93.81%、94.94%、99.00%；陰性預(yù)測值分別為21.56%、40.62%、46.42%、52.17%、61.90%、89.47%。

表2 2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的效能[%（n/N）]

2.4 不同超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉檢出率的比較

2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 子宮內(nèi)膜息肉檢出率均高于 2D-TVS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS ＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉檢出率的比較（例）

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是宮腔內(nèi)的一種良性病變[5]。雖為良性病變但復(fù)發(fā)率高，其在子宮內(nèi)存在可引起月經(jīng)失調(diào)、陰道不規(guī)則出血，使胚胎著床受不良影響等，降低患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前臨床上以宮腔鏡檢查為診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，具有準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)[8]。但由于其創(chuàng)傷大、操作難度高、價格昂貴、患者體驗(yàn)感差，且刮宮后可能引起子宮出血等不良影響，因此一般不作為診斷子宮內(nèi)膜息肉的首選[9]?，F(xiàn)今超聲造影在臨床使用頻率較高，具有安全無創(chuàng)、重復(fù)性高、操作方便等優(yōu)點(diǎn)[10]。其中二維超聲準(zhǔn)確性高、操作方便，能顯示子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度等，但其成像只能顯示宮腔內(nèi)縱切面及橫切面[11-12]。而陰道三維超聲作為二維超聲的補(bǔ)充，不僅擁有二維超聲的優(yōu)點(diǎn)，還可反饋?zhàn)訉m冠狀切面情況并對二維超聲獲取的切面成像進(jìn)行分析，構(gòu)建清晰且直觀的立體圖像，從不同角度觀察息肉的形態(tài)、大小及與內(nèi)膜的關(guān)系，尤其是經(jīng)二維超聲檢查無法識別的微小病灶[13-14]。

李梅等[15]的研究表明，針對各種宮腔病變?nèi)S超聲具有較高的診斷準(zhǔn)確性，是不孕不育患者排除宮腔病變的首選檢查方法。張麗霞等[16]的研究顯示，經(jīng)陰三維超聲診斷宮腔病變的靈敏度均高于經(jīng)陰二維超聲，其檢出率也高于經(jīng)陰二維超聲，經(jīng)陰三維超聲在宮腔病變的診斷和鑒別中具有較高的臨床價值。這與本研究結(jié)果一致。本研究中經(jīng)陰三維超聲對子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度85.29%、特異度為72.22%、其檢出率為83.33%，均高于經(jīng)腹經(jīng)陰二維超聲（分別為60.78%、61.11%、60.83%和81.37%、72.22%、80.00%）。但Gambadauro等[17]的研究顯示，非典型的子宮內(nèi)膜息肉其回聲不均勻或與子宮內(nèi)膜一致等，經(jīng)二維超聲檢查容易出現(xiàn)誤診漏診，而單獨(dú)使用三維超聲，也存在誤診率。本研究結(jié)果顯示，2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度為98.03%，特異度為94.44%，準(zhǔn)確度為97.50%，檢出率為97.50%，其中2D-TAS＋2D-TVS＋3D-TVS 診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度、準(zhǔn)確度、檢出率均高于2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS、2D-TAS＋3D-TVS、2D-TVS＋3D-TVS（P＜0.05），而2D-TAS、2D-TVS、3D-TVS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)腹經(jīng)陰聯(lián)合經(jīng)陰三維超聲對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率高，具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。分析其原因在于通過在經(jīng)腹經(jīng)陰二維超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)陰三維超聲，顯示的子宮內(nèi)膜圖像比二維超聲更清晰直觀，能更好地辨別病灶部位，宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且可實(shí)時顯示子宮冠狀切面，從多個角度對病灶及內(nèi)膜息肉與周圍組織關(guān)系進(jìn)行探查。兩種超聲聯(lián)合與三種超聲聯(lián)合檢出率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉具有較高的靈敏度和特異度，能準(zhǔn)確鑒別病變部位，宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從多個角度對病灶及內(nèi)膜息肉與周圍組織關(guān)系進(jìn)行探查，減少漏診誤診，具有較高的臨床價值。