張兆金 沈巨福 陳進(jìn)文 祝翠英 劉建軍

1.江西省德興市人民醫(yī)院放射科，江西德興 334200；2.江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000

腦損傷具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展較快、病死率高等特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、神經(jīng)功能異常、顱內(nèi)壓升高等癥狀，需及時(shí)治療[1]。但顱腦部位組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，增加了臨床評(píng)估腦組織損傷程度的難度，致使臨床醫(yī)師難以及時(shí)掌握及識(shí)別患者預(yù)后情況，進(jìn)而影響救治工作質(zhì)量[2-3]。CT 檢查具有圖像清晰、檢查時(shí)間短等特點(diǎn)，可以快速、無創(chuàng)、多切面、多角度地檢查患者腦損傷情況。Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT評(píng)分是臨床上常用的腦損傷相關(guān)CT 評(píng)分系統(tǒng)，但目前關(guān)于這兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腦損傷患者預(yù)后評(píng)估作用的比較研究較為少見?；诖耍狙芯恐荚诜治錾鲜鰞煞N評(píng)分在腦損傷患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年3 月江西省德興市人民醫(yī)院收治的70 例腦損傷患者的臨床資料，其中男47 例，女23 例；年齡3～91 歲，平均（52.38±11.65）歲；致傷原因：打擊傷1 例，跌倒傷29 例，交通事故傷33 例，高處墜落傷4 例，其他3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在明確的頭部外傷史；②患者受傷至入院時(shí)間≤72 h；③急性顱腦損傷患者；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行標(biāo)準(zhǔn)化治療者；②合并惡性腫瘤者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重多發(fā)損傷者；④合并嚴(yán)重出血或貧血性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫審批號(hào)2022-0046 號(hào)）。

1.2 方法

所有患者均在入院72h 內(nèi)或術(shù)前應(yīng)用CT（GE 公司64 排CT，型號(hào)：Optima CT660；飛利浦公司16 排CT，型號(hào)：453567078851）進(jìn)行顱腦CT 檢查。取仰臥位，擺正頭位，掃描層面同聽眥線平行，掃描范圍從顱頂至枕骨大孔，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流150～300 mA，層厚5 mm，掃描完成后將原始CT 圖像上傳至工作站進(jìn)行薄層重建，重建層厚1.25 mm（64 排CT）或1.5 mm（16 排CT）骨窗重建，窗位800 HU，窗寬3 000 HU，顱腦軟組織窗重建，窗位40 HU，窗寬80 HU。依據(jù)CT影像進(jìn)行Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分。

Rotterdam CT 評(píng)分量表包括基底池（0～2 分）、中線移位（0～1 分）、硬膜外血腫（0～1 分）、腦室或（創(chuàng)傷性）蛛網(wǎng)膜下腔出血（0～1 分）4 個(gè)維度，總分6 分。Helsinki CT 評(píng)分量表共包括病灶類型（-3～4 分）、病灶體積≥25 cm3（2 分）、腦室內(nèi)出血（3 分）、鞍上池（0～5 分）4 個(gè)維度，總分-3～14 分。

1.3 預(yù)后判定

所有患者均參照有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行治療[4]，并在治療結(jié)束后，隨訪至2022 年3 月，預(yù)后評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）[5]進(jìn)行，1 分：患者病死；2 分：患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等植物生存狀態(tài)；3 分：患者意識(shí)清晰，但存在重度殘疾，需要其他人照料其日常生活；4 分：患者輕度殘疾，雖能獨(dú)立進(jìn)行日常生活，但仍需在保護(hù)下方能工作；5 分：患者可完全依靠自身進(jìn)行日常生活及工作，但有輕度缺陷。GOS 評(píng)分4～5 分為預(yù)后良好，GOS 評(píng)分1～3 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合Shapiro-Wilk 正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）檢驗(yàn)Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，AUC≤0.5 為無評(píng)估價(jià)值，0.5＜AUC≤0.7 為評(píng)估價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9 為評(píng)估價(jià)值較好，AUC＞0.9 為評(píng)估價(jià)值好，兩個(gè)模型之間的AUC 比較采用Z 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 70 例腦損傷患者預(yù)后情況

經(jīng)GOS 評(píng)分評(píng)估，70 例腦損傷患者中預(yù)后良好52 例，占比74.29%，預(yù)后不良18 例，占比25.71%。

2.2 不同預(yù)后腦損傷患者基線資料及兩種CT 評(píng)分比較

不同預(yù)后腦損傷患者的性別、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好患者的Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分均低于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同預(yù)后腦損傷患者基線資料及兩種CT 評(píng)分的比較[n（%）]

2.3 兩種CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

腦損傷患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），將Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（圖1），結(jié)果顯示，Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后評(píng)估的AUC 均＞0.7，評(píng)估價(jià)值較好，且當(dāng)達(dá)到最佳閾值時(shí)，均可獲取最佳評(píng)估參數(shù)；通過Z=計(jì)算得出，Rotterdam CT 評(píng)分與Helsinki CT 評(píng)分AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.238，P=0.812）（表2）。

圖1 Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后的ROC 曲線

表2 Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

3 討論

腦損傷多因外力作用于頭部致使腦組織器質(zhì)性損傷所致，具有較高的致殘率及病死率。腦損傷患者一般病情危重，且病情進(jìn)展迅速，臨床治療方案往往需要依據(jù)患者預(yù)后情況進(jìn)行調(diào)整[6-7]。因此，臨床診療過程中需準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估患者腦組織損傷程度，及時(shí)掌握并識(shí)別患者預(yù)后情況，以及時(shí)調(diào)整腦損傷治療方案，提高腦損傷醫(yī)療救治工作質(zhì)量。

GOS 評(píng)分雖可評(píng)估腦損傷患者預(yù)后，但其具有一定的主觀性，且易受鎮(zhèn)靜藥物、插管等因素影響，降低評(píng)估的準(zhǔn)確性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，70 例腦損傷患者中預(yù)后良好52 例（74.29%），預(yù)后不良18 例（25.71%），提示腦損傷患者易發(fā)生不良預(yù)后結(jié)局。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估腦損傷患者的預(yù)后至關(guān)重要。CT 的工作原理是通過應(yīng)用精確準(zhǔn)直的X 線束與靈敏度極高的探測(cè)器共同圍繞人體某一部位作一層又一層的斷面掃描，然后將測(cè)量獲取的圖像信息輸入電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析與診斷[10]。因此，CT 檢查可及時(shí)反映并提供腦部損傷信息，且不受鎮(zhèn)靜藥物、插管等因素干擾，結(jié)果較為客觀。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者的Rotterdam CT評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分均低于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此推測(cè)上述兩種CT 評(píng)分可能對(duì)腦損傷患者預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，且ROC曲線結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，分析其原因，Rotterdam CT 評(píng)分系統(tǒng)是Maas等[11-12]通過研究2 269 例腦損傷患者頭顱CT 等影像學(xué)特征與預(yù)后的關(guān)系，在原有的Marshall CT 分級(jí)基礎(chǔ)上優(yōu)化后提出。其將是否伴有創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血納入評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)，并將是否存在硬膜外血腫作為一項(xiàng)獨(dú)立的評(píng)價(jià)指標(biāo)，把基底池狀態(tài)分為正常、受壓和消失三種類型，進(jìn)一步量化基底池受壓和中線結(jié)構(gòu)偏移的程度，利于臨床醫(yī)師評(píng)估腦損傷患者的病情程度，進(jìn)而評(píng)估腦損傷患者的預(yù)后[13-14]。Helsinki CT 評(píng)分系統(tǒng)是在Marshall CT 分級(jí)和Rotterdam CT 評(píng)分上提出的全新的CT 評(píng)分系統(tǒng)，該種評(píng)分是在摒棄了環(huán)池、基底池等解剖術(shù)語的基礎(chǔ)上通過解析CT 影像及所得的影像數(shù)據(jù)，并加入鞍上池這一影像學(xué)術(shù)語，并包括了出血類型和出血量、腦室內(nèi)出血、鞍上池變化等多個(gè)方面，可輔助臨床醫(yī)師判斷腦損傷類型，從而制定出針對(duì)性的治療方案，提高腦損傷患者的救治質(zhì)量[15-16]。

雖然Rotterdam CT 評(píng)分被廣泛證實(shí)與腦損傷患者的病死率及不良預(yù)后有顯著的相關(guān)性，對(duì)腦損傷病情評(píng)估的價(jià)值良好，但是其對(duì)患者神經(jīng)功能障礙的評(píng)估價(jià)值較低，這可能會(huì)在一定程度上影響其評(píng)估腦損傷患者預(yù)后的準(zhǔn)確性[17]。而Helsinki CT 評(píng)分也存在部分局限，其將血腫體積25 ml 作為截?cái)嘀担⑽从邢嚓P(guān)機(jī)制作為支持，且血腫體積“ABC/2”的算法是一種估算方式，此外，該評(píng)分并不包括彌漫性軸索損傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦干出血等方面。但是中重型腦損傷患者預(yù)后的有效預(yù)測(cè)因素就是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能會(huì)在一定程度上降低其評(píng)估腦損傷患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。

本研究中兩種CT 評(píng)分評(píng)估腦損傷患者預(yù)后的AUC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與既往研究[18]存在一定的差異，分析其原因可能與樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)，且研究中評(píng)估腦損傷是基于單時(shí)點(diǎn)，可能會(huì)影響對(duì)腦損傷患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性，未來可擴(kuò)大樣本量，并采用多時(shí)點(diǎn)CT 測(cè)定方法，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，Rotterdam CT 評(píng)分、Helsinki CT 評(píng)分對(duì)腦損傷患者預(yù)后評(píng)估均具有一定價(jià)值，可為臨床中腦損傷診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供經(jīng)驗(yàn)與方法。