易 鵬 劉小陽(yáng) 廖平英 周世瓊

江西省九江市婦幼保健院產(chǎn)科，江西九江 332000

隨著中國(guó)人群生活水平提高，血脂水平亦逐步升高。在“三孩”政策不斷開(kāi)放的背景下，很多高齡孕婦及肥胖癥孕婦的數(shù)量也在不斷增加[1]。孕婦作為特殊人群，血脂異常可能導(dǎo)致母兒不良結(jié)局。一般情況下，孕婦血脂過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷等一系列生理改變，進(jìn)而讓妊娠期高血壓、糖尿病以及胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)容易出現(xiàn)早產(chǎn)兒、巨大兒等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響母嬰健康。常規(guī)產(chǎn)前門診多采取健康宣教的方式，告知患者高脂血癥的危險(xiǎn)，指導(dǎo)患者飲食，但孕婦依從性欠佳，在臨床中效果并不理想。有研究表明，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)妊娠高脂血癥患者有積極的指導(dǎo)意義，可以幫助孕婦調(diào)整血脂，改善分娩結(jié)局[2-3]。因此，在本研究以300 例妊娠中期高脂血癥患者為例，分析營(yíng)養(yǎng)門診的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年1 月江西省九江市婦幼保健院收治的300 例妊娠中期高脂血癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組150 例。試驗(yàn)組中，年齡22～45 歲，平均（33.5±3.8）歲；體重指數(shù)24.5～27.2 kg/m2，平均（25.9±0.5）kg/m2；孕齡14～28 周，平均（21.0±2.3）周。對(duì)照組中，年齡21～46 歲，平均（33.5±4.2）歲；體重指數(shù)24.8～27.5 kg/m2，平均（26.2±0.4）kg/m2；孕齡14～28 周，平均（21.0±2.3）周。兩組患者的年齡、孕齡以及體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均在完全知情條件下，簽署同意書，表示自愿參與到研究中；②患者臨床資料具備完整性與真實(shí)性；③高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者均符合《中國(guó)成年人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[4]標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇（serum total cholesterol，TC）正常值＜5.2 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）正常參考值＜1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）正常參考值＜3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoproteincholesterol，HDL-C）正常參考值＜3.4 mmol/L，任一指標(biāo)超高者診斷為高脂血癥；④患者均處于妊娠中期，為14～28 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料有所缺失；②不同意參與研究患者；③無(wú)法全程配合研究，中途退出患者；④配合度較低以及依從性較差者；⑤存在認(rèn)知以及溝通障礙，包括精神疾??；⑥雙胎及多胎妊娠者；⑦服用可能影響糖脂代謝藥物的妊娠者；⑧既往有高血壓、糖尿病以及高脂血癥等影響脂代謝的妊娠合并癥及并發(fā)癥者。本研究經(jīng)過(guò)江西省九江市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：LLSC-2021-162）。

1.2 方法

對(duì)照組采用普通產(chǎn)科門診指導(dǎo)，主要針對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，將妊娠中期高脂血癥的發(fā)病機(jī)制向患者進(jìn)行詳細(xì)講解，并告知患者可能對(duì)母嬰產(chǎn)生的危害，指導(dǎo)患者控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并定期到院進(jìn)行復(fù)查，告知相關(guān)注意事項(xiàng)等。

試驗(yàn)組采用營(yíng)養(yǎng)門診指導(dǎo)，具體如下。①向患者發(fā)放健康手冊(cè)，并播放相關(guān)視頻，向患者講解關(guān)于疾病的相關(guān)內(nèi)容，包括發(fā)病機(jī)制、治療過(guò)程以及治療方法等，并給予患者建立健康檔案，方便詳細(xì)了解患者的病情以及相關(guān)情況。②個(gè)性化飲食管理：根據(jù)患者的飲食喜好，營(yíng)養(yǎng)師給患者制定個(gè)性化飲食方案，督促患者，加強(qiáng)執(zhí)行力，并指導(dǎo)復(fù)查。每天攝入的熱量比例可以調(diào)整為碳水化合物占據(jù)50%～65%，蛋白質(zhì)占據(jù)15%～20%，脂肪占據(jù)20%～30%。飲食分配可以將總熱量分配成正餐3 餐，以及加餐3 餐。并將熱量的分配進(jìn)行具體化，主要為早餐15%～20%，上午加餐保持5%～10%的熱量，午餐保持20%～25%，下午加餐保持5%～10%，晚餐為25%～30%，晚餐加餐5%～10%。將飲食的熱量進(jìn)行細(xì)致化分配，可以讓患者更加合理地搭配營(yíng)養(yǎng)膳食，保持營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，調(diào)整血脂。③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者在正餐后可以進(jìn)行稍微休息，然后再保持30 min 的散步，保持合理的運(yùn)動(dòng)，是調(diào)整血脂的有效途徑。孕婦也可以根據(jù)自身的情況，選擇游泳、有氧健身操等方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。④心理疏導(dǎo)：觀察患者的心理狀態(tài)與情緒變化，適當(dāng)實(shí)施心理干預(yù)，告知患者只要有效控制血脂水平，能夠充分保證母嬰安全，并幫助患者樹立治療信心，讓患者按照營(yíng)養(yǎng)門診的干預(yù)手段進(jìn)行執(zhí)行，幫助患者調(diào)整心態(tài)，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，勇敢面對(duì)疾病，讓患者可以充滿希望，用良好的心態(tài)面對(duì)生活。

兩組患者均連續(xù)進(jìn)行1 個(gè)月指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并比較兩組患者的血脂指標(biāo)，主要包括TC、TG、HDL-C、LDL-C。讓患者進(jìn)行8～12 h 禁食后，抽取患者清晨空腹血5 ml，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，并將化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②觀察并比較兩組患者妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、巨大兒以及早產(chǎn)兒。通過(guò)隨訪的方式，針對(duì)產(chǎn)婦分娩狀況進(jìn)行觀察與記錄。③針對(duì)兩組患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓及肝功能損害。④觀察并比較兩組患者依從性，根據(jù)江西省九江市婦幼保健院自制量表，從復(fù)查、飲食、睡眠以及運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)定，滿分為100 分，分為完全依從（＞80 分）、部分依從（60～80 分）、不依從（＜60 分）三個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。Cronbach's α=0.728，回收率為100%，經(jīng)過(guò)檢查均有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂水平的比較

干預(yù)前，兩組患者TC、TG、HDL-C 以及LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者TC、TG、HDL-C 以及LDL-C 水平均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組TC、TG 以及L DL-C 均低于對(duì)照組，HDL-C 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血脂水平的比較（mmol/L，）

注 TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

試驗(yàn)組妊娠期剖宮產(chǎn)、巨大兒以及早產(chǎn)兒發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.3 兩組患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組妊娠糖尿病、妊娠高血壓以及肝功能損害發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者妊娠并發(fā)生發(fā)病率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者依從性的比較

試驗(yàn)組總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者依從性的比較[n（%）]

3 討論

妊娠高脂血癥是孕婦的血脂水平出現(xiàn)過(guò)高情況，一般孕婦在正常妊娠期間，血脂水平的升高有利于胎兒正常發(fā)育，但是如果血脂水平過(guò)高，則會(huì)對(duì)孕婦的健康以及胎兒的發(fā)育造成影響。妊娠高脂血癥患者的發(fā)病原因，與肥胖之間存在非常緊密的聯(lián)系。有研究表明，導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的高危因素其中包括年齡，隨著年齡的增長(zhǎng)，血脂代謝也會(huì)發(fā)生變化。并且高齡孕婦的血脂指標(biāo)一般比適齡孕婦更高，這也會(huì)進(jìn)一步增加高齡孕婦發(fā)生血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地控制患者血脂，保證母嬰安全，需要對(duì)患者實(shí)施有效的臨床干預(yù)手段[5-6]。

隨著生活水平提高，“三孩”開(kāi)放，高齡、肥胖癥孕婦增多，高危孕婦妊娠人數(shù)逐漸增多，高血脂對(duì)母兒的危害，嚴(yán)重影響母兒結(jié)局，但是目前沒(méi)有針對(duì)孕婦高脂血癥的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及治療，且控制血脂的藥物對(duì)孕婦存在局限，控制血脂的藥物應(yīng)用于孕婦是否對(duì)胎兒存在遠(yuǎn)期影響，沒(méi)有過(guò)多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般隨著孕期的不斷增長(zhǎng)，也會(huì)讓孕婦的體重指數(shù)出現(xiàn)顯著增加，肥胖問(wèn)題也是高齡孕婦所要面對(duì)的重要問(wèn)題，是影響孕婦出現(xiàn)代謝異常的危險(xiǎn)因素[7-9]。通常情況下，產(chǎn)后血脂水平會(huì)在孕婦產(chǎn)后的24 h 后顯著降低，并且在4～6 周內(nèi)恢復(fù)到正常水平。而部分孕婦則需要1年的時(shí)間，才能恢復(fù)到正常狀態(tài)，這也是許多孕婦產(chǎn)后肥胖的重要原因，也會(huì)讓許多慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐步升高。由于妊娠本身就是高脂血癥的獲得性因素，很多孕婦在妊娠的影響下，會(huì)增加TG 與膽固醇的水平[10-12]。妊娠期代謝異常會(huì)讓孕婦出現(xiàn)多種并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、肝功能損害，甚至急性脂肪肝、急性胰腺炎等。由于孕婦胰島素抵抗與脂代謝，異常的血脂代謝均能夠讓孕婦的及肌肉組織糖利用發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致大量脂肪酸被釋放，讓肝臟脂質(zhì)合成增加，讓脂肪細(xì)胞內(nèi)激素敏感脂酶受到限制，發(fā)生多種并發(fā)癥[13-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者TC、TG、HDL-C 以及LDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者TC、TG、HDL-C 以及LDL-C 水平均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組TC、TG 以及LDL-C 均低于對(duì)照組，HDL-C 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且試驗(yàn)組的依從性（98.67%）高于對(duì)照組（87.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示通過(guò)營(yíng)養(yǎng)門診管理可以對(duì)患者的血脂水平有效改善，提高孕婦產(chǎn)檢依從性。妊娠期代謝性疾病也會(huì)導(dǎo)致孕婦的脂質(zhì)代謝出現(xiàn)障礙情況。例如如果孕婦在妊娠期出現(xiàn)高血壓疾病，那么子癇前期就會(huì)增加孕婦體內(nèi)三酰甘油與游離脂肪酸的水平，因此讓血液中的TG、小LDL 顆粒以及載脂蛋白-B（apolipoprotein-B，ApoB）的水平出現(xiàn)升高情況，同時(shí)也容易讓孕婦出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙。因此在妊娠中晚期對(duì)孕婦進(jìn)行血脂檢查是非常有必要的，可以非常及時(shí)地發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)代謝異常情況，并積極采取有效的治療與干預(yù)措施。在妊娠期間孕婦如果出現(xiàn)高三酰甘油血癥，通常與藥物的使用也有密不可分的聯(lián)系，例如使用雌激素、糖皮質(zhì)激素以及可卡因等[16-18]。因此，在妊娠期間需要盡量控制孕婦血脂水平，如果發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)該及時(shí)干預(yù)治療，避免讓孕婦的血脂過(guò)高，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)其他妊娠期并發(fā)癥或者合并癥。因此，應(yīng)該實(shí)施有效的干預(yù)措施，最大程度避免血脂異常的情況。血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施?？茖W(xué)管理孕期血脂，做好孕婦一級(jí)預(yù)防，改善母兒預(yù)后，使母兒健康得到進(jìn)一步保障。營(yíng)養(yǎng)門診管理能夠發(fā)揮出巨大作用，改善患者血脂代謝異常情況，進(jìn)一步保證母嬰健康，對(duì)降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有積極意義。有研究表明，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠幫助患者改善妊娠結(jié)局，有利于患者預(yù)后改善，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用[19-21]。因此，建議妊娠后每季度應(yīng)該進(jìn)行一次血脂檢測(cè)，針對(duì)有家族性高膽固醇血癥以及代謝紊亂的孕婦，更應(yīng)該加強(qiáng)密切隨訪。本研究結(jié)果與其一致，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)門診管理，可以顯著改善患者的血脂指標(biāo)，促進(jìn)患者臨床癥狀顯著改善，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行個(gè)性化飲食管理，并督促患者加強(qiáng)執(zhí)行力，可以將患者的依從性有效提升。在改善患者血脂的同時(shí)，讓患者可以保持良好飲食習(xí)慣，減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生，對(duì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣有積極作用。江西省九江市婦幼保健院目前的研究，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)門診科學(xué)統(tǒng)一管理，對(duì)高血脂的高危孕婦，指導(dǎo)控制飲食及改善生活方式，比普通門診產(chǎn)檢提高依從性，定期隨訪追蹤母兒結(jié)局，對(duì)于臨床一級(jí)預(yù)防有重要意義。

綜上所述，將營(yíng)養(yǎng)門診管理應(yīng)用于妊娠中期高脂血癥患者中，能夠有效患者血脂水平，減少不良妊娠結(jié)局，提升患者依從性，防止母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。