楊鴻羽，蘇桐，代婷，王銳，呂發(fā)金，鄭伊能，歐陽(yáng)祖彬

乳腺癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，亦是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著我國(guó)女性的生命健康[2]。乳腺癌的早期診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，影像學(xué)檢查是診斷及評(píng)估乳腺病變的重要手段。目前臨床上針對(duì)乳腺疾病的常用檢查方法包括乳腺X線攝影、乳腺超聲及乳腺M(fèi)RI檢查。乳腺M(fèi)RI是目前乳腺檢查的最佳手段，敏感性高，臨床上廣泛應(yīng)用于乳腺癌的術(shù)前評(píng)估，包括準(zhǔn)確顯示多灶或多中心病灶以及皮膚、乳頭-乳暈復(fù)合體和胸壁受侵等方面[3]。此外，乳腺M(fèi)RI能準(zhǔn)確反映病灶大小和病灶距乳頭的距離，為乳腺癌準(zhǔn)確臨床分期、保乳手術(shù)選擇等方面提供依據(jù)[4-9]。但乳腺M(fèi)RI檢查也存在不足之處，如掃描時(shí)間長(zhǎng)、不能顯示微鈣化等。

錐光束乳腺CT機(jī)(cone-beam breast CT,CBBCT)是一種新型乳腺專(zhuān)用X線檢查設(shè)備。與乳腺X線攝影相比，CBBCT在掃描時(shí)乳房自然下垂，對(duì)乳房進(jìn)行360°全方位掃描，無(wú)需壓迫乳房，可有效避免組織重疊，提高患者檢查舒適度；此外，CBBCT與乳腺M(fèi)RI相似，不僅能多方位、多角度顯示病灶三維結(jié)構(gòu)，亦能通過(guò)注射對(duì)比劑顯示病灶的強(qiáng)化特征，同時(shí)彌補(bǔ)乳腺M(fèi)RI在顯示微鈣化方面的不足[10-11]。CBBCT與乳腺M(fèi)RI均為俯臥位掃描，都可顯示病灶的形態(tài)和強(qiáng)化特點(diǎn)，但兩者成像原理和掃描方式完全不同，對(duì)乳腺病灶的形態(tài)學(xué)特征及強(qiáng)化特點(diǎn)的評(píng)估是否具有一致性、對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能是否相當(dāng)、以及對(duì)乳腺病變范圍評(píng)估是否一致等，尚有待進(jìn)一步觀察。本研究通過(guò)分析CBBCT與乳腺M(fèi)RI所測(cè)量的病灶大小、病灶至乳頭距離的一致性，評(píng)估兩者對(duì)乳腺病變的診斷效能，旨在探討CBBCT的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2019年10月-2021年10月于我院行CBBCT和乳腺M(fèi)RI檢查并符合研究要求63例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行CBBCT及MRI檢查；②有手術(shù)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像檢查前有手術(shù)、放化療等治療史；②兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間超過(guò)兩周。③CBBCT或MRI圖像質(zhì)量不佳。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-K39)。

共有68個(gè)病灶，惡性病灶46個(gè)，包括浸潤(rùn)性乳腺癌40個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)癌6個(gè)；良性病灶21個(gè)，包括纖維腺瘤6個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)、導(dǎo)管上皮增生1個(gè)、漿細(xì)胞性乳腺炎1個(gè)、乳腺炎伴肉芽腫形成4個(gè)、腺病6個(gè)、結(jié)節(jié)性筋膜炎1個(gè)和交界性葉狀腫瘤1個(gè)?；颊呔鶠榕?，年齡18～73歲，平均(48.0±10.6)歲。

2.檢查方法

CBBCT掃描：使用科寧公司KBCT-1000錐光束乳腺CT機(jī)?；颊呷「┡P位，先行健側(cè)乳房平掃，再行患側(cè)乳房掃描，掃描參數(shù)：49 kV，50～160 mA，管電流大小根據(jù)乳房大小及密度自動(dòng)調(diào)整。隨后行患乳增強(qiáng)掃描，以3.0 mL/s的注射流率經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑碘佛醇90 mL，然后以相同流率注射生理鹽水30 mL沖管，于對(duì)比劑注射后60及120 s分別采集增強(qiáng)圖像；最后行健乳增強(qiáng)掃描?？倰呙钑r(shí)長(zhǎng)為6～8 min。

乳腺M(fèi)RI掃描：使用GE Singa HDx 3.0T磁共振和8通道乳腺專(zhuān)用相控陣表面線圈。患者取俯臥位，雙乳同時(shí)置于線圈內(nèi)，自然懸垂，兩側(cè)乳頭對(duì)準(zhǔn)線圈中心。依次行橫軸面T1WI、脂肪抑制T2WI及DWI掃描(b值取0和800 s/mm2)。隨后，注射對(duì)比劑后行3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)掃描，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，然后等速注射20 mL生理鹽水沖管。增強(qiáng)前掃描1期作為平掃，注射對(duì)比劑后連續(xù)掃描6期獲取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，掃描層厚1.2 mm，單期掃描時(shí)間62 s?？倰呙钑r(shí)長(zhǎng)20～30 min，各序列掃描參數(shù)見(jiàn)表 1。

表1 乳腺M(fèi)RI掃描參數(shù)

3.圖像分析

由2位放射醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下獨(dú)立對(duì)所有圖像進(jìn)行閱片分析。先分析CBBCT圖像，2周后隨機(jī)分析乳腺M(fèi)RI圖像。CBBCT和MRI圖像分析均參考2013版 ACR BI-RADS(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)MRI標(biāo)準(zhǔn)[12]。評(píng)價(jià)乳腺纖維腺體分型(a型：幾乎全部為脂肪：b型：散在分布的纖維腺體組織；c型：不均勻分布的纖維腺體組織；d型：致密型纖維腺體組織)和病灶的影像學(xué)特征，判斷病變的良惡性，確定其BI-RADS分類(lèi)，將1、2、3類(lèi)判定為良性，4、5類(lèi)判定為惡性。當(dāng)判讀結(jié)果不一致時(shí)，由另一位具有15年以上乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)放射醫(yī)師決定。將CBBCT及MRI增強(qiáng)圖像的原始圖像進(jìn)行MPR，在橫軸面、冠狀面及矢狀面重組圖像上分別測(cè)量病灶的長(zhǎng)徑，取長(zhǎng)徑的最大值作為病灶大??；測(cè)量病灶-乳頭距離(lesion to nipple distance，LND)，即病灶至乳頭基底部的最短距離(圖1)。

圖1 患者，女，53歲，左乳浸潤(rùn)性乳腺癌。a)MRI增強(qiáng)橫軸面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為14.9 mm；b)MRI增強(qiáng)冠狀面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為16.1 mm；c)MRI增強(qiáng)矢狀面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為15.5 mm，則MRI增強(qiáng)測(cè)量的病灶大小為16.1 mm；d)MRI增強(qiáng)MPR，示病灶至乳頭基底部的最短距離為47.8 mm；e)CBBCT增強(qiáng)橫軸面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為14.6 mm；f)CBBCT增強(qiáng)冠狀面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為14.4 mm；g)CBBCT增強(qiáng)矢狀面圖像，示病灶長(zhǎng)徑為15.0 mm，則CBBCT增強(qiáng)測(cè)量的病灶大小為15.0 mm；h)CBBCT增強(qiáng)MPR，示病灶至乳頭基底部的最短距離為43.8 mm。

表2 CBBCT平掃、增強(qiáng)及乳腺M(fèi)RI對(duì)纖維腺體分型乳腺病變的檢出情況

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)CBBCT及乳腺M(fèi)RI顯示病灶影像學(xué)特征的一致性，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)評(píng)價(jià)CBBCT顯示病灶大小、病灶距乳頭距離與乳腺M(fèi)RI的一致性。Kappa值>0.8提示一致性非常好，0.61～0.80為一致性較好，0.41～0.60為一致性中等，0.21～0.40為一致性一般，≤0.2為一致性差。ICC值>0.9提示一致性很好，0.71～0.90為一致性好，0.51～0.70為一致性中等，0.31～0.50為一致性一般，≤0.3為一致性差。采用ROC曲線評(píng)價(jià)兩種檢查方法的診斷效能，利用Z檢驗(yàn)比較曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病灶檢出率

68個(gè)乳腺病灶中，CBBCT平掃檢出52個(gè)，未檢出16個(gè)，檢出率為76.5%。CBBCT增強(qiáng)檢出67個(gè)，未檢出1個(gè)(圖2)，檢出率為98.5%。乳腺M(fèi)RI檢出68個(gè)，檢出率達(dá)100%。三種檢查方法對(duì)乳腺病灶檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.93，P<0.001)。CBBCT平掃、增強(qiáng)及乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)檢查在不同纖維腺體分型中的檢出率見(jiàn)表2。CBBCT平掃在致密型腺體(c型和d型)中對(duì)病變的檢出率為70.9%，CBBCT增強(qiáng)為98.2%，MRI為100%，三種方法之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.61，P<0.001)。

圖2 患者，女,70歲，右乳浸潤(rùn)性乳腺癌。a)CBBCT平掃，右乳外上象限未見(jiàn)病灶顯示；b)注射對(duì)比劑后60s CBBCT增強(qiáng)圖像，右乳外上象限近胸壁處可見(jiàn)小斑片狀輕度強(qiáng)化影(箭)；c)注射對(duì)比劑后120s CBBCT增強(qiáng)圖像，示病灶呈輕度強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化程度較前輕度增加；d)T2WI示右乳外上象限有大片不均勻稍高信號(hào)(長(zhǎng)箭)，周?chē)は陆钅に[(短箭)；e)DWI示病灶呈不均勻高信號(hào)(箭)；f)DCE-MRI第1期圖像，顯示病灶呈斑片狀輕度強(qiáng)化(箭)；g)DCE-MRI第2期圖像，示病灶強(qiáng)化范圍及程度增加(箭)；h)DCE-MRI第5期圖像，示病灶呈持續(xù)性不均勻明顯強(qiáng)化(箭)。

2.CBBCT和MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能

剔除交界性葉狀腫瘤病例，比較CBBCT及乳腺M(fèi)RI對(duì)67個(gè)乳腺良、惡性病變的診斷效能。結(jié)果顯示：CBBCT和乳腺M(fèi)RI對(duì)乳腺惡性病變的診斷敏感度分別為95.7%及97.8%，特異度分別為76.2%及71.4%。CBBCT和MRI診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線見(jiàn)圖3，兩者的AUC分別為0.921(95%CI：0.861～0.982)及0.929(95%CI：0.862～0.996)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.249，P=0.803)。

3.影像學(xué)特征的一致性

CBBCT和乳腺M(fèi)RI對(duì)病灶的影像學(xué)特征的顯示情況及一致性分析結(jié)果見(jiàn)表3。CBBCT增強(qiáng)未顯示1個(gè)乳腺病灶，其余67個(gè)病灶在CBBCT上的定位與乳腺M(fèi)RI完全一致。67個(gè)乳腺病灶中在CBBCT和MRI上均表現(xiàn)為腫塊者56個(gè)、非腫塊者11個(gè)。兩項(xiàng)檢查顯示腫塊形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強(qiáng)化特征的Kappa值分別為0.920、0.779和0.758(P均<0.001)，顯示非腫塊樣強(qiáng)化的分布及其內(nèi)部強(qiáng)化特征的Kappa值分別為0.831及0.847(P均<0.001)。

此外，CBBCT提示子灶有13例，皮膚受侵有8例，乳頭受侵2例，乳頭后導(dǎo)管浸潤(rùn)4例，以上征象的顯示情況均與MRI一致。在顯示可疑腫大淋巴結(jié)方面兩者差異較大，乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者13例，CBBCT僅有2例。CBBCT顯示微鈣化17例，其中13例為浸潤(rùn)性乳腺癌、3例為導(dǎo)管內(nèi)癌及1例為腺病。

表3 CBBCT和乳腺M(fèi)RI顯示病灶影像學(xué)特征的一致性 /個(gè)

4.定量指標(biāo)的一致性

CBBCT及乳腺M(fèi)RI測(cè)量的病灶大小分別為(25.84±16.39)和(26.79±17.03) mm，LND分別為(36.46±21.30)和(35.90±20.82) mm(圖4、5)；兩項(xiàng)檢查測(cè)量病灶大小和LND的ICC分別為0.972(95%CI：0.954～0.983)和0.976(95%CI：0.962～0.985)，P均<0.001，提示一致性很好。

圖3 CBBCT及乳腺M(fèi)RI診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線。 圖4CBBCT及乳腺M(fèi)RI測(cè)量病灶大小的箱形圖。 圖5CBBCT及乳腺M(fèi)RI測(cè)量LND的箱形圖。

目前，乳腺M(fèi)RI是檢查乳腺癌最敏感的檢查方式，也是評(píng)估病灶最準(zhǔn)確的檢查方式，在診斷及評(píng)估乳腺癌病灶范圍方面優(yōu)于其他檢查，且可以顯示乳腺癌多發(fā)病灶及多中心病灶[8]。CBBCT具有掃描時(shí)間短、充分顯示微鈣化的優(yōu)勢(shì)。與MRI相似，CBBCT也能顯示病灶三維立體形態(tài)和病灶強(qiáng)化特征。CBBCT是一種新型的乳腺檢查方式，對(duì)乳腺病變的診斷能力及對(duì)乳腺癌術(shù)前評(píng)估的價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

1.病灶檢出率

本研究結(jié)果顯示CBBCT平掃病灶的檢出率明顯低于CBBCT增強(qiáng)及乳腺M(fèi)RI，且主要見(jiàn)于c類(lèi)和d類(lèi)致密型腺體。CBBCT平掃乳腺病變檢出與腺體密度相關(guān)，致密型腺體的密度較高，病灶被掩蓋而不易被檢出[13,14]。本研究顯示CBBCT增強(qiáng)病灶檢出率為98.5%，MRI的檢出率為100%，與蒙麗宇[15]等研究顯示兩者的檢出率均為100%很相近，本研究中CBBCT增強(qiáng)中僅有1例病灶未檢出(圖2)。分析主要原因：①本病例為d類(lèi)致密型腺體，病灶與周?chē)袤w之間密度差異小，而且其強(qiáng)化不明顯；②病灶位于右乳外上象限近胸壁肋骨處，存在偽影干擾；③靠近胸壁的病灶與周?chē)袤w密度差異不明顯，可能與腺體后份圖像對(duì)比噪聲比及信噪比降低有關(guān)。

2.CBBCT和MRI對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能

準(zhǔn)確診斷乳腺病變的良惡性是CBBCT臨床價(jià)值的體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示CBBCT及乳腺M(fèi)RI檢查的敏感度(分別為95.7%和97.8%)和特異度(分別為76.2%和71.4%)均相近，另外兩者的AUC分別為0.921和0.929，提示兩者的診斷效能均較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Uhlig等[16]的一項(xiàng)mata分析結(jié)果顯示CBBCT檢查的診斷準(zhǔn)確性與乳腺M(fèi)RI相當(dāng)，診斷敏感度為0.90、特異度為0.72，與本研究結(jié)果相似。而Wienbeck等[17]的研究中CBBCT檢查的敏感度(0.88)低于乳腺M(fèi)RI檢查(0.98)，特異度(0.71)高于MRI檢查(0.61)。Wienbeck等[17]的研究中患者均為致密型腺體，且他們將BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的病灶判定為惡性，與本研究將BI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)的病灶判定為良性不同，可能會(huì)使診斷的敏感性明顯提高而特異性減低，導(dǎo)致其結(jié)果與本研究中存在一定的差異。

3.影像學(xué)特征的一致性分析

CBBCT檢查無(wú)DWI、ADC等功能成像序列輔助診斷，需要完全依靠影像學(xué)特征來(lái)診斷乳腺病變的良惡性，比較CBBCT與MRI影像學(xué)特征的一致性可間接比較兩者的診斷效能[11]。本研究結(jié)果提示CBBCT及乳腺M(fèi)RI顯示腫塊形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強(qiáng)化特征這3個(gè)征象的一致性較好，Kappa值均在0.75以上；此外，本研究結(jié)果顯示本研究結(jié)果顯示對(duì)于非腫塊樣強(qiáng)化的分布及其內(nèi)部強(qiáng)化特征，CBBCT與MRI的一致性很好(Kappa值>0.80)。此前，蒙麗宇等[15]的研究結(jié)果提示CBBCT與MRI對(duì)于腫塊型病變的形態(tài)學(xué)特征符合率高，均在84%以上；而在非腫塊型病變形態(tài)學(xué)征象中，CBBCT和MRI對(duì)于評(píng)估非腫塊病灶分布的符合率較低(66.7%)，而強(qiáng)化方式的診斷符合率達(dá)100%。在腫塊型病變方面，本研究結(jié)果與其基本一致，主要差異在非腫塊樣病變。但由于這2項(xiàng)研究中表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化的病例數(shù)均偏少(本研究中14例，蒙麗宇等[15]的研究中僅3例)，尚需增加樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證。

CBBCT及乳腺M(fèi)RI均能很好地顯示皮膚受侵、乳頭受侵和乳頭后導(dǎo)管的情況，且在子灶的顯示方面CBBCT與MRI亦完全一致。但乳腺M(fèi)RI掃描范圍更大，對(duì)腋窩區(qū)域的顯示優(yōu)于CBBCT，故在評(píng)估腋窩淋巴結(jié)節(jié)狀態(tài)方面CBBCT不及MRI。此外，CBBCT不僅能顯示病灶，還能較敏感地檢出微鈣化，彌補(bǔ)了MRI不能顯示微鈣化的不足之處?？傊?，除了對(duì)腋窩淋巴結(jié)腫大的顯示不及乳腺M(fèi)RI外，CBBCT在顯示病灶的形態(tài)學(xué)特征方面與乳腺M(fèi)RI具有較高的一致性，從而揭示CBBCT與乳腺常規(guī)序列MRI檢查對(duì)乳腺病變的診斷效能具有較高的一致性。

4.定量指標(biāo)的一致性

準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌病灶大小對(duì)患者準(zhǔn)確臨床分期、治療方式選擇及新輔助化療反應(yīng)評(píng)估至關(guān)重要，腫瘤-乳頭距離是保乳術(shù)選擇的重要依據(jù)之一。國(guó)內(nèi)外研究表明，乳腺M(fèi)RI能夠準(zhǔn)確地評(píng)估病灶大小及病灶至乳頭的距離，常作為術(shù)前評(píng)估及保乳術(shù)選擇的重要檢查手段[4-7,18]。CBBCT檢查無(wú)需壓迫乳房，不會(huì)改變?nèi)榉康慕馄市螒B(tài)，增強(qiáng)掃描能夠清楚地顯示病灶的形態(tài)及邊緣，能準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小[19]。本研究結(jié)果表明在CBBCT上測(cè)量病灶的最大徑及LND與乳腺M(fèi)RI具有很高的一致性，ICC均在0.9以上。由此，有理由相信CBBCT檢查亦可以較準(zhǔn)確地評(píng)估病變大小及LND，可作為乳腺癌術(shù)前分期及保乳術(shù)評(píng)估的替代檢查手段，可指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方式。

與乳腺M(fèi)RI相比，CBBCT掃描更迅速、噪音更小、更適合于幽閉恐懼癥和金屬植入物患者，因此，CBBCT檢查也可作為一種補(bǔ)充檢查方法。

綜上所述，CBBCT檢查對(duì)乳腺病變的診斷效能及對(duì)病灶范圍的評(píng)估與乳腺常規(guī)MRI相當(dāng)，具有較高的臨床價(jià)值。在乳腺癌的診斷及術(shù)前評(píng)估方面，CBBCT有望成為乳腺常規(guī)MRI的一種替代檢查方法。