陳濤 向進見 肖寶來 鄧世紅

結腸癌是一類臨床常見的惡性腫瘤，已成為全球發(fā)病率第4位、腫瘤相關死亡原因第2大癌癥[1]。結腸癌中尤以右半結腸癌的發(fā)病率升高更為明顯，目前以手術切除為主，包括放療、化療、靶向治療、內分泌療法和基因免疫療法等綜合治療仍是右半結腸癌主流診療模式，日本學者提出的D3根治和歐美學者提出的完整系膜切除(complete mesocolicexcision，CME)理論以及國內提出的右半結腸癌CME+D3理論的的相繼臨床應用[2-4]，降低了右半結腸癌術后復發(fā)率，提高了5年生存率，但一些術后的并發(fā)癥并沒有減少，甚至部分并發(fā)癥的發(fā)生有增加趨勢。臨床實際工作中，行右半結腸癌根治術后病人?？沙霈F不同程度的腹瀉，恢復周期有長有短。本研究探討不同回結腸吻合方式對右半結腸癌根治術后腹瀉產生的影響。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2021年6月我院收治的右半結腸癌病人90例,其中腹瀉35例，非腹瀉55例。納入標準：(1)病理學檢查確診為右半結腸原發(fā)性腺癌，腫瘤部位從回盲部至橫結腸近肝曲，且未經過手術及放化療；(2)行根治性右半結腸切除術，術前分期無遠處轉移、無其他組織器官侵犯；(3)無嚴重的心肺疾患；(4)限期手術。排除標準:既往腸癌病史、合并其他惡性腫瘤；遠處轉移、超區(qū)域淋巴結轉移、多原發(fā)結直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、闌尾腫瘤；術前行輔助放化療；腫瘤侵犯其他組織器官；精神心理疾病；術前腹瀉；膽囊切除。根據不同手術吻合方式分為A、B和C組3組，每組各30例。

二、方法

1.術前準備：術前功能狀態(tài)評分、營養(yǎng)風險篩查、糾正貧血及營養(yǎng)不良狀態(tài)、控制好血壓血糖、術前口服瀉藥、不常規(guī)口服抗生素、不進行機械性洗腸。

2.手術操作：手術常規(guī)5孔法，采用以SMA左側為界的腹腔鏡右半結腸癌D3+CME手術方式。腸系膜上靜脈鞘內游離，腸系膜上動脈鞘外游離。末端回腸切除15 cm，根據腫瘤部位實施標準右半結腸癌根治或擴大根治術，輔助小切口行回結腸吻合。A組回結腸吻合采用25 mm圓形吻合器行端側吻合，結腸殘端5 cm；B組回結腸吻合采用25 mm圓形吻合器行端側吻合，結腸殘端10 cm；C組回結腸吻合采用75 mm直線切割閉合器行側側吻合。A組和B組統稱為端側吻合組，C組又稱側側吻合組。

3.觀察指標：包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(BMI)、癌胚抗原(CEA) 、糖類抗原-199(CA199)、血紅蛋白(Hb)、球桿比、吻合方式、病理分期、手術時間、術中出血量、胃管留置時間、恢復流食時間、引流管留置時間、術后抗生素時間、住院天數、術后每日腹瀉次數、術后腹瀉持續(xù)天數、術前腸道sIgA、術后腸道sIgA、術前血D-乳酸、術后血D-乳酸、術前白細胞介素6、術后白細胞介素6等相關資料。

4.術后腹瀉的評定標準：術后住院期間腹瀉的診斷及嚴重程度判定參照美國國家腫瘤研究所毒副作用標準(National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria for Adverse Events)[5]。

5.特殊指標測定：sIgA濃度測定采用透射比濁法，由Ab-bott AEROSET全自動生化分析儀測定。 血漿D-乳酸測定采用酶學分光光度法。

三、統計學方法

結果

1.術后腹瀉發(fā)生相關單因素分析見表1。結果顯示，年齡、球桿比、吻合方式、恢復流食時間、術后抗生素使用時間等比較，差異有統計學意義(P<0.05)。性別、吸煙史、飲酒史、BMI、CEA)、CA199、Hb、病理分期、手術時間、術中出血量、胃管留置時間、引流管留置時間、住院時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 單因素分析右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生的相關因素

2.術后腹瀉發(fā)生相關因素的多因素分析見表2。多因素分析顯示，球桿比(P=0.012,OR=0.195)是右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生的獨立影響因素；A組與C組比較(P<0.01,OR=0.181)、B組與C組比較(P=0.021,OR=2.243)有統計學意義，A組與B組比較(P=0.661,OR=1.339)無統計學意義。因此，吻合方式(端側吻合與側側吻合)也是右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生的獨立影響因素。

表2 右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生高危因素的多因素分析

3.兩組發(fā)生術后腹瀉情況比較見表3。結果表明，兩組術后每日腹瀉次數、術后腹瀉持續(xù)時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 不同的吻合方式發(fā)生術后腹瀉的差異性分析

4.不同吻合方式相關指標比較，見表4。結果表明，兩組術前腸道sIgA、血D-乳酸、白細胞介素6比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后腸道sIgA、血D-乳酸比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 不同的吻合方式對術后腹瀉發(fā)生的機制探討

討論

右半結腸切除術回盲瓣功能的喪失是術后腹瀉發(fā)生的主要原因，其他如結腸切除的長度、手術導致的腹腔神經的損傷[6]、腸道菌群失調(包括回盲瓣缺失及術后抗生素的使用)等也是重要的原因。為了降低右半結腸癌術后腹瀉的發(fā)生，早期研究者采用回腸人工瓣或者回腸倒置亦或回盲瓣重建術等手術方式來減少右半結腸切除術后腹瀉的發(fā)生[7-9]。

有研究表明，性別、年齡、淋巴結切除數目、術前腸道準備、術后抗生素應用時間對術后腹瀉發(fā)生率的影響具有統計學意義，體重指數、手術方式、回腸末段切除長度、吻合器直徑、病理分期對術后腹瀉發(fā)生率的影響無統計學意義。文獻中回結腸吻合均采用的是圓形吻合器端側吻合，吻合器的直徑從25～32 mm不等，不同病人間吻合口直徑差別不大，所以并不會對腹瀉的發(fā)生產生影響[10]。

本研究結果顯示，年齡、球桿比、吻合方式、恢復流食時間、術后抗生素時間等在腹瀉組與非腹瀉組間比較差異有統計學意義。多因素分析顯示，球桿比、吻合方式是右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生的獨立影響因素。

Kang-Haeng等[11]研究表明，右半結腸切除術中端側吻合相比側側吻合療效更好，恢復時間快、住院時間短、術后總體并發(fā)癥發(fā)生率低。Li等[12]和Fu等[13]研究認為，側側吻合術后并發(fā)癥發(fā)生率低于端側吻合，側側吻合術可作為優(yōu)選方式。Zhang等[14]研究認為，端側吻合相比端端吻合療效更好，并提出端側吻合術后腸內容物通過吻合口速度相對較慢，使腸內容物吸收較為充分，可減少術后排便次數，從而降低術后腹瀉發(fā)生率，而端端吻合術后腹瀉的發(fā)生率較高。

端側吻合比側側吻合更符合生理結構，具有術后早期恢復的優(yōu)勢[15]。Fort等[16]研究認為，病人術后腹瀉與手術造成結腸段排空加速有關，手術后即可發(fā)生。側側吻合相比端側吻合，結腸排空速度相對加快，因而側側吻合術后腹瀉發(fā)生率相對更高。

不同吻合方式對右半結腸癌術后腹瀉發(fā)生的機制，目前也尚不明確。sIgA是由腸道黏膜IgA漿細胞分泌，是黏膜免疫的核心，它能夠阻止細菌在上皮細胞表面粘附、抗病毒、中和毒素及其他生物活性抗原，具有廣泛的免疫保護作用。當腸道黏膜屏障受損時，腸道內的D-乳酸會大量進入血液，從而造成腹瀉、全身炎癥反應等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

本研究表明，術前腸道sIgA、血D-乳酸在端側吻合組與側側吻合組間比較無明顯差異，而術后腸道sIgA、血D-乳酸在不同吻合組間比較，差異有統計學意義，其中側側吻合組術后腸道sIgA減少更明顯、術后血D-乳酸增加更明顯。sIgA與血D-乳酸作為腸道黏膜免疫的重要組成部分和效應分子，可能是側側吻合間接引起sIgA與血D-乳酸的合成分泌異常，從而引起術后腹瀉。

不同吻合方式引起右半結腸癌術后腹瀉主要機制可能包括：(1)解剖結構差異，側側吻合相比端側吻合，吻合口直徑較大，結腸排空速度相對加快，腸道內容物來不及充分吸收，易引起腹瀉；(2)腸道黏膜屏障功能減退，側側吻合相比端側吻合，可能更降低了腸道黏膜屏障功能，引起腸道sIgA的降低和血清D-乳酸的升高，從而削弱腸道免疫功能，導致腸道菌群失調，因而更易發(fā)生術后腹瀉。