沈立，倪杰，蔣婧，吳智祥，汪洋，王嘉欣，牛燕霞

1.上海市民政老年醫(yī)院，上海 201900； 2.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的發(fā)病率、致殘率和死亡率日益升高，患者的日常生活能力和社會功能受到極大影響，給家庭和社會帶來沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為全世界重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。筆者觀察八卦頭穴透刺針法治療輕度血管性認(rèn)知障礙的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至2021年6月在上海市民政老年醫(yī)院住院治療的輕度血管性認(rèn)知障礙患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男12例，女18例；年齡 63～97(81.83±8.70)歲；病程3～26(12.27±5.17)個(gè)月；簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分(18.03±3.54)分；日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評分(27.3±3.57)分；中醫(yī)證候積分(21.27±3.04)分。對照組男15例，女15例；年齡56～94(79.37±9.38)歲；病程5～28(14.17±5.80)個(gè)月；MMSE評分(18.5±3.31)分；ADL評分(26.33±3.76)分；中醫(yī)證候積分(21.2±3.16)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癡呆心脾兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：智能減退，面色白，體倦思臥；次癥：神情淡漠，憂慮少歡，心悸，氣短乏力，面色黃，四肢不溫，不欲飲食，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年《中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡60～100歲；MMSE評分<27分；符合癡呆心脾兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)由系統(tǒng)性疾病、服用影響認(rèn)知功能的藥物、變性疾病等其他非血管性因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退；合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全或損傷、造血系統(tǒng)等原發(fā)或繼發(fā)疾病者；抑郁癥或其他精神障礙；因?yàn)榉盟幬锘蛘哒诮邮芷渌委煻绊懼委熯M(jìn)行或療效評估者；對認(rèn)知檢驗(yàn)有嚴(yán)重干擾的神經(jīng)功能缺損患者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括針對血管因素給予調(diào)整血壓、血脂、血糖等治療。

觀察組給予八卦頭穴透刺針法結(jié)合懷舊療法治療。取穴：神庭、頭維、太陽、風(fēng)池、風(fēng)府、百會。針刺方法：使用0.25 mm×40.00 mm華佗牌一次性毫針，以75%酒精常規(guī)消毒，施以快速進(jìn)出針、快速小幅度捻轉(zhuǎn)針刺方法。其中，百會逆督脈方向透刺，神庭、頭維向百會方向透刺，將針與頭皮呈30°角快速刺入皮下，達(dá)帽狀腱膜下后，以15°角輕微、快速刺入 10 mm，捻轉(zhuǎn)約200次·min-1，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜。太陽穴與皮膚呈30°角向?qū)?cè)風(fēng)池斜刺10 mm，施小幅度捻轉(zhuǎn)手法，以局部酸脹為度，行針1 min。風(fēng)池、風(fēng)府以毫針向鼻尖方向刺入約 10～15 mm，施小幅度捻轉(zhuǎn)手法，以局部酸脹或向頭頂、顳部、前額及眼眶擴(kuò)散為度，行針1 min。所有穴位留針1 h，留針期間患者可正常走動、說話，簡單活動。起針時(shí)按壓針孔，防止血腫。每周治療3次，隔日1次，4周為1個(gè)療程，治療12周。

懷舊療法：懷舊療法源于老年精神醫(yī)學(xué)，亦稱為回憶療法[3]，是一種經(jīng)國外大量研究應(yīng)用證明有效的心理干預(yù)手段。該療法通過讓患者在一些有形的提示之下，對以往的事件與經(jīng)歷進(jìn)行喚起。已有研究證實(shí)，通過對過去事件、情感與想法的回顧，可以改善患者情緒，放松心情，有助于改善患者的身心健康，增加幸福指數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量與對現(xiàn)有環(huán)境的適應(yīng)能力[4-5]，尤其適用于老年護(hù)理。已有研究證實(shí)，該療法對腦卒中后認(rèn)知功能障礙[6]、阿爾茨海默病[7-8]及癡呆患者的認(rèn)知功能、情緒功能和行為癥狀也有很好的改善作用[9-13]。上海市民政老年醫(yī)院前期采用懷舊療法干預(yù)輕度認(rèn)知障礙取得一定療效[14]。

研究中由經(jīng)過培訓(xùn)的社工對患者進(jìn)行一對一的懷舊療法。通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢，確定每期懷舊話題，包涵兒時(shí)記憶、家庭關(guān)系、工作生活、喜好珍藏等多個(gè)方面[15]，并借助家屬提供的老照片、音樂、食物及過去家用的或其他熟悉的物件作為記憶觸發(fā)物。在安靜、寬敞、舒適、明亮的環(huán)境中，社工運(yùn)用這些老物件，讓患者回憶往事，并分享和討論過往的經(jīng)歷。每次60 min，每周1次，干預(yù)時(shí)間為12周。

對照組給予懷舊療法治療，方法同上。

1.6 觀察指標(biāo)MMSE評分[16]：從計(jì)算力、記憶力、定向力、語言能力四個(gè)方面來評定患者智能，評分越低表示患者癡呆程度越嚴(yán)重。ADL評分[17]：由美國的Lawton氏和Brody制定于1969年。包括工具性日常生活能力和基本日常生活能力。中醫(yī)證候積分：參照《2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癡呆心脾兩虛證癥狀分級量化表評價(jià)。以簡易精神狀態(tài)檢查量表積分、日常生活能力量表積分為主要參考指標(biāo)，以其均值的變化來表示智能的改善，即比較兩組在均值的改善上是否有顯著性差異。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：癥狀、體征消失或基本消失；證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

計(jì)算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組VCI患者治療前后MMSE評分比較具體結(jié)果見表1。

2.2 兩組VCI患者治療前后ADL評分比較具體結(jié)果見表2。

2.3 兩組VCI患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表3。

表1 兩組VCI患者治療前后MMSE評分比較 分)

表2 兩組VCI患者治療前后ADL評分比較 分)

表3 兩組VCI患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組VCI患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組VCI患者臨床療效比較 例

3 討論

VCI是由腦血管病變及其危險(xiǎn)因素引發(fā)的一組從輕度認(rèn)知損害到癡呆的綜合征[18]。在65歲以上人群中，輕度認(rèn)知障礙患病率為20.8%，42.0%是由腦血管病和血管危險(xiǎn)因素所致[19]。VCI 是一組異質(zhì)性疾病，患者受累的認(rèn)知域不同，臨床癥狀不同，但以注意力、執(zhí)行功能障礙、記憶和視覺空間能力、邏輯推理損害最為明顯，會對患者的日常生活以及社會活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究表明，輕度血管性認(rèn)知障礙具有可逆性，如果能在疾病早期進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可以避免進(jìn)展成重度認(rèn)知障礙[20-21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療輕度血管性認(rèn)知障礙多使用石杉堿甲或多奈哌齊，但療效不甚理想。近年來，越來越多的學(xué)者主張采用中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的方法來進(jìn)行治療，改善患者癥狀，延緩疾病進(jìn)展[22]。針刺作為一種非藥物特色療法，具有簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢，在臨床治療血管性認(rèn)知障礙中被廣泛使用[23]。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，針刺對于改善血管性認(rèn)知障礙有確切療效[24-25]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)許能貴教授團(tuán)隊(duì)最新研究表明，血管性認(rèn)知障礙是針灸治療最有優(yōu)勢的8種疾病之一[26]。

中醫(yī)雖無血管性認(rèn)知障礙的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇。本病本虛標(biāo)實(shí)，精氣虧虛、髓減腦消為本，痰瘀互結(jié)、痹阻腦絡(luò)為標(biāo)，日久導(dǎo)致神機(jī)失用，漸失靈機(jī)記性，逐漸進(jìn)展成血管性癡呆[27]。所謂神機(jī)、記性皆生于腦，腦病則竅閉神匿，神無所附。其病位主要在腦，與心、肝、腎、脾臟腑功能密切相關(guān)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！盵28]張介賓言：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭?！闭f明臟腑氣血通過經(jīng)絡(luò)傳輸?shù)酱竽X，而大腦通過經(jīng)絡(luò)來調(diào)節(jié)臟腑功能和精神活動，腦是人體腧穴和臟腑相關(guān)聯(lián)的反饋調(diào)節(jié)中心[29]。《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府?！闭f明頭部與人體臟腑功能關(guān)系密切，通過刺激頭部穴位可以調(diào)整人體的功能狀態(tài)，使腦有所養(yǎng)，神有所歸，達(dá)到治病防病的目的[30-32]。

八卦頭穴透刺針法源自上海市名中醫(yī)東貴榮教授。東教授基于大量臨床有效病例，結(jié)合中醫(yī)頭針、易經(jīng)八卦和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，發(fā)現(xiàn)人體頭皮發(fā)角分布類似于八卦圖形，頭皮發(fā)角八角八線與腦及經(jīng)絡(luò)具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[33]，認(rèn)為八卦的整體性、動態(tài)性特點(diǎn)與大腦結(jié)構(gòu)、功能及效應(yīng)的整體網(wǎng)絡(luò)特點(diǎn)相一致，并經(jīng)過“八卦頭穴透刺法針刺治療小兒腦癱”的臨床研究驗(yàn)證，提出八卦頭穴透刺針法。以大腦的整體性、動態(tài)性及網(wǎng)絡(luò)性演繹八卦，以八卦頭穴與腦結(jié)構(gòu)的分布規(guī)律、對應(yīng)關(guān)系具現(xiàn)八卦，從而對腦病起到最大的干預(yù)作用[34]。

八卦頭穴透刺針法取位于發(fā)際八角的神庭、頭維、太陽、風(fēng)池、風(fēng)府為主穴，配以“三陽五會”之百會穴，形成百脈朝宗之勢，并采用透刺之法，一針多穴，一針多經(jīng)，一針多區(qū)，通過穴位、經(jīng)絡(luò)的發(fā)散及整合作用，加強(qiáng)疏通腦絡(luò)、行氣活血、開竅醒神的作用，諸穴合力，可調(diào)整腦部氣機(jī)、調(diào)達(dá)腦神，交通任督、滋養(yǎng)髓海，使腦部氣血流通順暢無阻，腦竅髓海得以滋養(yǎng)。百會為諸陽之會、百脈之會、百神之會，可以通督調(diào)神，《針灸資生經(jīng)》載：“凡尸厥而死，脈動如故，此陽脈下墜，陰脈上爭，氣閉故也，針百會入三分，補(bǔ)之”。神庭穴是督脈、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)三經(jīng)交會穴，《針灸大成》載：“神庭主驚悸不得安寐”，說明百會穴、神庭穴是治療神志疾病的要穴[35]。江一靜等[36]研究表明，電針百會穴和神庭穴能明顯提升血管性認(rèn)知障礙患者M(jìn)MSE評分、MoCA評分及MBI指數(shù)?！鹅`樞·海論》記載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，說明與髓海相通的穴位其上為百會穴，其下是風(fēng)府穴，對于腦髓的疾病，可以百會、風(fēng)府穴并用。頭維屬足陽明胃經(jīng)，又與足少陽膽經(jīng)、陽維脈交會，氣血傳至頭皆靠該穴傳輸。太陽、風(fēng)池位于頭前后左右之關(guān)卡要處，兩者相合最善調(diào)節(jié)腦部功能，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、平肝熄風(fēng)、清熱開竅等功能[37]。有研究顯示，針刺風(fēng)池穴可改善椎-基底動脈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)及腦代謝，從而抑制認(rèn)知障礙的發(fā)展，維持殘存的腦功能[38]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，上述穴位分別對應(yīng)額葉、頂葉、顳葉、小腦，而人的思維、記憶、言語、運(yùn)功功能，與額葉、顳葉、頂葉、小腦息息相關(guān)，依據(jù)穴位近治效應(yīng)，說明八卦頭穴透刺針法所取穴位可用于治療認(rèn)知障礙[39]。

本研究釆用八卦頭穴透刺針法治療輕度血管性認(rèn)知障礙具有較好的臨床療效，能夠提高患者的認(rèn)知能力和日常生活能力。但因本研究樣本量相對較小，干預(yù)及觀察時(shí)間較短，今后將擴(kuò)大樣本，延長觀察時(shí)間，以期更為客觀地觀察八卦頭穴透刺針法對輕度血管性認(rèn)知障礙的影響。