于 瑞 王新陸 王建茹 趙齊飛 彭廣操 李 彬 李興淵 朱明軍

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000)

心血管疾病患病率高、病死率高，經(jīng)濟負擔重，占總死亡原因的首位。《中國心血管健康與疾病報告2019》[1]顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.3億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中有2例死于心血管疾病。最新調(diào)查[2]顯示，1980 年— 2015年，我國心血管疾病患者出院人次和住院費用持續(xù)上升，2015 年我國重大心血管疾病患者出院人次高達1887.72萬，急性心肌梗死直接住院總費用153.40億元。心血管疾病已成為嚴重危害人民健康和影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。遺傳、高血壓病、高血脂、高血糖、肥胖、不良情緒、熬夜、抽煙、缺乏運動等均可導致心血管疾病發(fā)生，其病因的復雜性決定了心血管疾病防控工作將是一項長期而艱巨的任務(wù)?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)對心血管等慢病的防控模式進行了一定的探索，但仍處于初步階段。中醫(yī)對疾病預防和養(yǎng)生有著系統(tǒng)的理論知識和認識，幾千年來積累了豐富的經(jīng)驗，完善的理、法、方、藥體系及導引、推拿、針灸、體質(zhì)養(yǎng)生等更形成了中醫(yī)慢病防控的獨特優(yōu)勢。如何把中醫(yī)“整體觀念、辨證論治、天人合一、治未病”等養(yǎng)生理論和現(xiàn)代疾病防控有機結(jié)合，實施規(guī)范化慢病管理，降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率，形成具有中醫(yī)特色的符合我國國情的中西醫(yī)結(jié)合防控心血管疾病模式，是臨床工作者在重大慢性病防控工作中急需解決的問題。

1 國內(nèi)外心血管疾病防控現(xiàn)狀

始于1948年的美國Framingham心臟研究是心血管疾病防控研究的典范，最早提出了危險因素的概念，并于1976年建立了首個冠心病風險預測模型，為制定心血管疾病發(fā)病防控措施提供了可靠的依據(jù)，并通過實施健康管理使心血管病和腦卒中發(fā)病率分別下降55%和75%[3]。21世紀以來，歐美等發(fā)達國家[4，5]進一步完善慢病管理模式和防控措施，通過建立慢病照護模式、慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)、慢病臨床路徑管理模式、自我管理模式、社區(qū)定性服務(wù)模式等，心腦血管疾病發(fā)病率、病死率已出現(xiàn)降低拐點，慢病防控成效顯著。

1972年以首鋼為基地，進行面向萬人的篩查研究，開展了我國最早的心血管疾病流行病學調(diào)查及人群防治研究[6，7]。歷經(jīng)24年干預實踐，證實了通過改變生活方式可以有效控制慢性病，開啟了我國心血管疾病防控新篇章。隨著國家“十一五”規(guī)劃綱要頒布，我國從2009年開始制定實施心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢病防治計劃，推動了我國慢病防控體系的建立。近年來，我國在慢病管理模式中不斷探索，逐漸形成了包括“防、治、康、養(yǎng)、體”五位一體的中國即墨模式、分級診療背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理模式、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、全民心血管健康行動、全民健康生活方式行動、大慶糖尿病干預研究等慢病管理模式，在防治高血壓、糖尿病、冠心病等慢病方面取得一定成效[8，9]。但《中國心血管健康與疾病報告2019》等相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)布，提示我國心血管疾病防控仍然面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，我國心血管疾病防控體系仍處于探索階段。

2 中醫(yī)治未病理論體系歷史悠久

中醫(yī)注重以“人”為本，而不是以“病”為主，其在“整體觀念、辨證論治”理論基礎(chǔ)指導基礎(chǔ)上，以“治未病”理念為核心，注重人體陰陽平衡、臟腑協(xié)調(diào)、形神統(tǒng)一，可以全面動態(tài)把握機體健康狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了大量“治未病”理念和方法，包括“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復”4個方面，防治并重，強調(diào)預防，這與現(xiàn)代西醫(yī)慢病防控思想不謀而合，互補互融?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》中記載:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之， 譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”；《素問·刺熱》說:“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”；《難經(jīng)·七十七難》中記載:“上工治未病，中工治已病者……見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也”。以上記載均體現(xiàn)了中醫(yī)在未病先防、已病早治、防止傳變、病后調(diào)攝之意，可為構(gòu)建慢病中西醫(yī)結(jié)合防控體系提供夯實的理論依據(jù)。

中醫(yī)治未病要求人們順應(yīng)自然規(guī)律、注重情志調(diào)養(yǎng)、因時因地四時養(yǎng)生等?！端貑柹瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤撔百\風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，提示了避免外感和維持平靜的心態(tài)就會少生?。弧端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”，提示不良情緒可直接導致疾病發(fā)生；《靈樞·本神》 曰: “智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則僻邪不至，長生久視”，《素問·四氣調(diào)神大論》道：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“南方生熱，中央生濕，西方生燥，北方生寒等”，說明人與自然息息相關(guān)，只有順應(yīng)四時陰陽變化、適應(yīng)環(huán)境，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能維持身體健康；《素問·生氣通天論》記載：“是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚；味過于辛，筋脈沮馳，精神乃央”。說明五味偏嗜，可破壞人體陰陽平和協(xié)調(diào)，使五臟受損而發(fā)病，養(yǎng)生要注意謹和五味，方可保持陰陽和平而常有天命。太極拳、八段錦、五禽戲等導引術(shù)動作和緩、形神和諧，動靜結(jié)合、外動于形、內(nèi)調(diào)于心, 可調(diào)和臟腑、通達氣血。

3 心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合防控模式思考

風險評估和健康管理是防控心血管疾病的重要基礎(chǔ)，包括健康教育，提高自我管理意識和水平，控制危險因素，疾病信息采集、檢測、評估、個性化管理方案、健康干預等。中醫(yī)養(yǎng)生博大精深、技術(shù)手段豐富，包括藥物治療、非藥物治療、導引術(shù)等，可針對不同人群制定個體化健康處方。近年來，圍繞參附益心顆粒、芪參益氣滴丸等中藥復方制劑及太極拳、八段錦、針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)開展的大型臨床循證研究，均提示中醫(yī)藥及適宜技術(shù)在延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、加重、惡化等方面療效確切，優(yōu)勢突出[10-12]。但由于普遍存在中醫(yī)專科醫(yī)師重治病輕預防、基層中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師匱乏、社會上中醫(yī)健康管理機構(gòu)水平參差不齊、中醫(yī)診療客觀化可視化困難等問題，我國實施的疾病防控體系中，西醫(yī)仍然起主要作用，中醫(yī)預防診療參與度較低。因此，現(xiàn)有的慢病防控體系并不能真正發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色和優(yōu)勢，仍需要積極挖掘有效的中醫(yī)養(yǎng)生、預防等相關(guān)技術(shù)和方法，進一步完善我國中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病防控體系，提高防控能力[13]。

3.1 充分發(fā)揮人工智能技術(shù) 中醫(yī)慢病防控優(yōu)勢變被動為主動 基于物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)慢病管理監(jiān)測技術(shù)相融合，建立融中醫(yī)四診信息、體質(zhì)辨識、疾病一般信息(個人史、家族史、發(fā)病節(jié)氣、氣候環(huán)境、檢測指標等)為一個體的中醫(yī)健康管理平臺，管理平臺設(shè)“建立健康檔案、疾病風險預警、健康干預與促進、健康宣教、隨訪管理、系統(tǒng)管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制審核、數(shù)據(jù)分析利用和可視化展示”9個模塊，分別設(shè)立管理平臺患者端、醫(yī)生端和管理后臺3部分，實現(xiàn)患者、醫(yī)生信息共享，便于及時發(fā)現(xiàn)患者疾病情況，早期給予針對性中西醫(yī)結(jié)合干預治療措施，降低心血管事件發(fā)生。進一步提高中醫(yī)在慢病管理中的參與度，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，促進心血管等慢病的中醫(yī)防控模式化、體系化、信息化，便于在全國范圍內(nèi)使用和推廣。

3.2 研制心血管疾病中醫(yī)風險評估預警模型 發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢 風險評估是一種有效的鑒別疾病高危人群的方法。Framingham心臟研究建立的冠心病風險預測模型是心血管疾病危險預測模型的典型代表，該模型可用于預測不同危險水平的個體在一定時間內(nèi)(如10年)發(fā)生冠心病危險的概率。2016年我國研發(fā)了適用于中國人群的動脈粥樣硬化性心臟病(China-PAR)模型，但并未納入中醫(yī)相關(guān)因素[14，15]。吳長汶[16]、沈曉明等[17]分別構(gòu)建的糖尿病、急性腦梗死、高血壓、缺血性中風等疾病風險評估預警模型，將體質(zhì)辨識、中醫(yī)健康狀態(tài)、發(fā)病節(jié)氣、證候要素等納入進行了探討?？赏ㄟ^人工智能、深度學習等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，篩選冠心病、心力衰竭等心血管慢病四診、體質(zhì)、節(jié)氣、證素等中醫(yī)危險因素，構(gòu)建心血管疾病中醫(yī)風險評估和預警模型，確定高危人群，利用中醫(yī)“治未病”思想辨證論治，運用藥物或非藥物技術(shù)早期干預，達到“未病先防、已病防變、病愈防復”。

3.3 開展中醫(yī)慢病示范區(qū)建設(shè) 探索心血管病中醫(yī)防控建設(shè)模式 《健康中國行動(2019—2030)》等文件頒布，將中醫(yī)藥防控慢病提到了國家戰(zhàn)略地位，在現(xiàn)階段中醫(yī)藥發(fā)展大好的形勢下，借助國家分級診療，加強中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥科研機構(gòu)、各級中醫(yī)院等部門協(xié)作，選擇特色縣域或社區(qū)，借助中醫(yī)大數(shù)據(jù)職能管理平臺，開展“家庭、社區(qū)、醫(yī)院”參與的基層中醫(yī)心血管疾病三級慢病防控示范區(qū)建設(shè)，明確“家庭、社區(qū)、醫(yī)院、管理部門”職責和任務(wù)。強化?？漆t(yī)師對定點村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)師的中醫(yī)診療技術(shù)和適宜技術(shù)推廣培訓和考核，加強社區(qū)醫(yī)師對群眾的定期隨訪和健康宣教，不斷探索并完善基層心血管病中醫(yī)防控建設(shè)模式，在全國范圍內(nèi)推廣，可進一步提高基層醫(yī)生對心血管疾病的診療能力，提高居民對心血管疾病的認識，加強自我管理，降低心血管疾病的發(fā)生率、病死率，促進國家分級診療和健康中國行動。

3.4 培養(yǎng)中醫(yī)慢病管理人才 推廣中醫(yī)適宜技術(shù) ?？漆t(yī)院醫(yī)生更多地將重點放在了疾病確診后的藥物或介入手術(shù)治療，往往忽視了疾病的早期預防。農(nóng)村由于受教育程度偏低、經(jīng)濟條件偏差、村醫(yī)專業(yè)技術(shù)水平偏低等，其心血管病防控形勢更為嚴峻。現(xiàn)階段，我們既要重視培養(yǎng)中醫(yī)慢病管理專業(yè)人才，筑成中醫(yī)藥防治慢病科技創(chuàng)新人才隊伍，更要強化培訓基層社區(qū)醫(yī)師、農(nóng)村村醫(yī)的中醫(yī)診療能力。通過定期現(xiàn)場培訓、遠程培訓等多種方式，圍繞中醫(yī)治未病理念、中醫(yī)養(yǎng)生手段、中醫(yī)適宜技術(shù)(艾灸、推拿、穴位貼敷等)開展知識講座、專家面對面、錄制視頻等，提升基層醫(yī)師中醫(yī)專業(yè)水準，培養(yǎng)具有高素質(zhì)、高技能的中醫(yī)慢病防治人才。

4 小結(jié)

心血管疾病是全球四大慢病之一，占總死亡原因的首位。如何降低心血管疾病的發(fā)病率、病死率是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)在心血管疾病等慢病防控方面具有優(yōu)勢，但目前我國心血管疾病防控模式仍不完善，且中醫(yī)藥參與度不夠。如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，早期識別中醫(yī)危險預警信號，及時采取措施指導干預，延緩疾病發(fā)展進程，降低心血管疾病發(fā)生率、住院率、病死率，逐步建立健全具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心血管病防控模式仍需要持續(xù)探索。