張玉雯 王佳佳 巴寅穎 王文娟 遲 莉 游超瑞 王天芳

(1 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是一種慢性腸道炎癥性疾病，以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、里急后重、腹痛為主要癥狀，因其病程長、易反復(fù)、預(yù)后差，甚至有癌變風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響生命質(zhì)量，而且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。腸道菌群失調(diào)是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要機(jī)制之一[2-4]。中醫(yī)藥療法具有臨床療效高、不良反應(yīng)小、接受度高等優(yōu)勢(shì)[5]。研究表明中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)腸道菌群達(dá)到治療UC的目的，且不同證候的UC患者腸道菌群具有一定的特異性[6-7]。本文基于中醫(yī)證候分析中醫(yī)藥對(duì)于UC腸道菌群的調(diào)節(jié)機(jī)制，為UC的微觀辨證與中醫(yī)藥治療UC的作用機(jī)制提供新的研究思路。

1 腸道菌群在UC發(fā)病中的作用機(jī)制

腸道菌群是人體腸道內(nèi)種類繁多、數(shù)量龐大的微生物的統(tǒng)稱[8]，具有提供營養(yǎng)和能量、促進(jìn)免疫系統(tǒng)發(fā)育和參與宿主防御的生理作用[9]。腸道菌群可分為有益菌、中性菌、有害菌三大類。研究表明腸道菌群失調(diào)是UC的重要發(fā)病機(jī)制之一[9-11]。腸道菌群失調(diào)體現(xiàn)在有益菌的減少、有害菌的增加兩方面，其中有益菌的減少以雙歧桿菌(Bifidobacteria)、薩特氏菌(Sutterella)、阿克曼菌(Akkermansia)、羅斯氏菌(Roseburia)、乳酸桿菌(Lactobacillus)、擬桿菌(Bacteroides)、真桿菌(Eubacterium)、消化球菌(Peptococcus)等為代表[12-17]；有害菌的增加以大腸桿菌(Escherichiacoli)、克雷伯氏菌(Klebsiella)、變形桿菌(Proteus)、鏈球菌(Streptococcus)、腸球菌(Enterococcus)等為代表[17-19]。當(dāng)外來致病物質(zhì)破壞黏膜屏障，宿主免疫過度應(yīng)答，腸道菌群結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，炎癥細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)釋放，腸黏膜組織受損，且腸道菌群失調(diào)程度與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)[20-23]。

2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC常見證候的腸道菌群

2.1 大腸濕熱證

2.1.1 UC大腸濕熱證的腸道菌群特征 李丹等[28]研究發(fā)現(xiàn)與健康人群比較，UC大腸濕熱證典型舌苔(黃膩苔)的患者腸道菌群物種豐富度和多樣性降低，腸道菌群物種數(shù)量減少，腸道致病性細(xì)菌Streptococcus增多，而具有潛在保護(hù)作用的細(xì)菌奈瑟氏菌(Neisseria)和普氏菌(Prevotella)等減少。丁龐華等[29]基于高通量測(cè)序技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，UC大腸濕熱證患者腸道中變性菌門(Proteobacteria)和疣微菌門(Verrucomicrobia)顯著增加，擬桿菌門(Bacteroidetes)和厚壁菌門(Firmicutes)顯著降低，同時(shí)Akkermansia處于富集狀態(tài)，屬于大腸濕熱證的特征菌種。Zhang等[30]通過16S rRNA的焦磷酸測(cè)序法測(cè)定腸道細(xì)菌群落的組成，與健康受試者相比，UC大腸濕熱證患者Streptococcus豐度顯著增加，并提出導(dǎo)致不同證型腸道微生物之間的差異途徑主要包括脂質(zhì)代謝、免疫調(diào)節(jié)和多肽代謝。楊振寰[31]通過Alpha多樣性分析表明，UC大腸濕熱證組群落Alpha多樣性指數(shù)(Chaol、Shannon、Simpson)均顯著低于健康對(duì)照組，表明UC大腸濕熱證患者腸道中微生物物種豐富度、菌群多樣性均降低。李舒[32]采用腸道菌群DNA指紋圖譜、高通量測(cè)序技術(shù)、生物信息學(xué)等方法，研究發(fā)現(xiàn)與健康人組相比，濕熱內(nèi)蘊(yùn)組的Firmicutes所占比例減少，以Firmicutes中的韋榮球菌(Veillonella)最為突出，Bacteroidetes中的Bacteroides比例增加、Prevotella降低；與脾胃虛弱組和脾虛濕蘊(yùn)組相比，濕熱內(nèi)蘊(yùn)組中Proteobacteria的嗜血桿菌(Haemophilus)所占比例最高，且濕熱內(nèi)蘊(yùn)組的菌群多樣性低于其他2組。

2.1.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC大腸濕熱證腸道菌群 Hu等[33]發(fā)現(xiàn)清腸化濕湯(組成：黃芪15 g、白芍15 g、黃芩10 g、地榆15 g、白頭翁15 g、白芷10 g)可改善葡聚糖硫酸鈉(Dextran Sulfate Sodium，DSS)誘導(dǎo)的小鼠急性和慢性結(jié)腸炎，顯著提升Firmicutes水平，降低Bacteroidetes水平，表明該方可促進(jìn)腸道菌群的恢復(fù)。劉麗等[34]應(yīng)用清腸化濕方(組成：黃芩10 g、黃連6 g、煨木香6 g、炒當(dāng)歸10 g、地榆10 g、炒白芍15 g、白芷10 g、甘草6 g)治療后，小鼠腸道有害菌Akkermansia、歐爾森氏菌屬(Olsenella)等豐度降低，有益菌別樣桿菌屬(Alistipes)、臭氣桿菌屬(Odoribacter)、Ruminiclostridium等豐度增加，且腸道菌群Alpha多樣性增加，失衡的腸道菌群趨向正常組水平。Yang等[35]采用黃芩湯調(diào)節(jié)腸道微生物群，可顯著抑制DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎癥反應(yīng)，從而改善體質(zhì)量下降、疾病活動(dòng)指數(shù)、結(jié)腸縮短、組織損傷和炎癥介質(zhì)變化等。蘆煜[36]研究發(fā)現(xiàn)，UC患者腸道菌群的多樣性顯著減少，祛風(fēng)寧潰方(組成：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、白頭翁10 g、馬齒莧20 g、敗醬草20 g、炒白術(shù)15 g、白芍12 g、炙甘草10 g)可調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，使大腸濕熱證的腸道益生菌Bacteroidetes豐度增加，有害菌Proteobacteria豐度減少，增加Butyricicoccus的數(shù)量，修復(fù)受損的腸道黏膜屏障。Luo等[37]發(fā)現(xiàn)大黃牡丹湯可恢復(fù)DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠腸道菌群Alpha多樣性，提高Firmicutes、放線菌門(Actinobacteria)的豐度，降低Proteobacteria、Bacteroidetes的豐度，尤其增加了產(chǎn)丁酸鹽細(xì)菌Butyricicoccus、pullicaecorum的數(shù)量，提示大黃牡丹湯治療UC機(jī)制可能與腸道菌群相關(guān)。

單琳琳等[38]通過清潰愈瘍湯(組成：青黛、地錦草、兒茶、血竭、白頭翁、白及、地榆、黃連、金銀花、乳香、三七各10 g)灌腸聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療后，有益菌Bifidobacteria、Lactobacillus、丁酸梭菌(Clostridiumbutyricum)較治療前增加，有害菌Escherichiacoli、Enterococcus較治療前減少且明顯優(yōu)于常規(guī)觀察組。俞媛和李晨[39]采用芍黃安腸湯(組成：黃連6 g、炒白芍20 g、黃芩10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、丹參15 g、煨木香10 g、赤石脂15 g、生甘草6 g)可提高UC患者腸道Bifidobacteria、Lactobacillus菌落數(shù)，降低Escherichiacoli、Enterococcus菌落數(shù)，且中藥聯(lián)合觀察組菌群數(shù)量前后差異較對(duì)照組明顯。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)證

2.2.1 UC脾虛濕蘊(yùn)證腸道菌群特征 王晗潞等[40]通過高通量測(cè)序技術(shù)分析UC大鼠糞便菌群發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組相比，UC組菌群豐度、多樣性降低，Bacteroidetes豐度升高，Lactobacillus豐度下降。

Zhang等[30]采用16SrRNA的焦磷酸測(cè)序法分析發(fā)現(xiàn)，與健康受試者比較，UC患者腸道微生物組成在脾虛濕蘊(yùn)證和大腸濕熱證之間鑒定了5個(gè)差異分類群，脾虛濕蘊(yùn)患者Lachnoclostridium增加。柯一帆等[41]采用16S rDNA測(cè)序技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，在所有證型樣本中脾虛濕蘊(yùn)證特有菌屬數(shù)量最多為23個(gè)，且不同證型UC患者腸道菌群構(gòu)成及菌群代謝特性差異明顯。楊振寰[31]研究發(fā)現(xiàn)UC脾虛濕蘊(yùn)證組群落Alpha多樣性指數(shù)(Chaol、Shannon、Simpson)均顯著低于健康對(duì)照組，腸道中微生物物種豐富度、菌群多樣性均降低，但與大腸濕熱差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC脾虛濕蘊(yùn)證腸道菌群 孫娟等[42]通過腸桿菌基因間重復(fù)共有序列基因擴(kuò)增(Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus Polymerize Chain Reaction，ERIC-PCR)技術(shù)進(jìn)行UC大鼠菌群分析發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散組與正常組最接近，表現(xiàn)為腸道菌群優(yōu)勢(shì)菌種種類增加，表明參苓白術(shù)散能明顯調(diào)節(jié)腸道菌群。王晗潞等[40]應(yīng)用自擬安腸愈瘍湯(組成：黃芪30 g、敗醬草30 g、黃連9 g、炒白術(shù)30 g、薏苡仁30 g、黃芩9 g、白及12 g、木香9 g、檳榔15 g、炒白芍12 g、當(dāng)歸9 g、防風(fēng)6 g、地榆炭15 g、甘草9 g)治療UC大鼠，與模型組比較，給藥組Bacteroidetes豐度下降，Lactobacillus豐度升高，安腸愈瘍湯可通過恢復(fù)腸道菌群多樣性，促進(jìn)益生菌生長，抑制致病菌生長進(jìn)而修復(fù)腸黏膜。

（2）發(fā)現(xiàn)在制曲早期階段，高溫對(duì)醬香功能菌群的篩選與富集效應(yīng)明顯，促使優(yōu)勢(shì)菌群富集與顯現(xiàn)。同時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)后期儲(chǔ)藏對(duì)曲塊部分優(yōu)勢(shì)菌群的相對(duì)豐度具明顯影響。

劉凱文[43]研究表明參苓白術(shù)散主要通過調(diào)節(jié)乳桿菌科(Lactobacillaceae)的數(shù)量來改善脾氣虧虛型泄瀉患者的臨床癥狀。王金周等[44]應(yīng)用固腸止瀉丸聯(lián)合康復(fù)新液灌腸使UC患者腸道益生菌數(shù)量較前增加，如厭氧桿菌(anaerobicbacteria)、Bacteroides，有害菌數(shù)量較前降低，如Escherichiacoli、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)，且治療后患者中醫(yī)證候評(píng)分較前降低，腹瀉與黏液膿血便癥狀較前好轉(zhuǎn)。陳綺婷[45]采用理腸湯(黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、烏梅10 g、赤石脂15 g、蒲黃5 g、椿根皮15 g、白及10 g、薏苡仁20 g、田七10 g、徐長卿10 g、甘草10 g)治療脾虛濕蘊(yùn)型UC患者，治療后其Bifidobacteria、Lactobacillus水平較前增加，Escherichiacoli、具核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum)水平較前降低，且中醫(yī)癥狀積分較前顯著下降。

2.3 脾腎陽虛證

2.3.1 UC脾腎陽虛證腸道菌群特征 陳志敏等[46]研究表明脾腎陽虛泄瀉大鼠腸道菌群較造模前出現(xiàn)了嚴(yán)重的腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為Bifidobacteria、Lactobacillus菌群異常低下，Escherichiacoli、Enterococcus含量顯著增加?？乱环萚41]研究發(fā)現(xiàn)UC患者副擬桿菌屬(Parabacteroides)的富集與脾腎陽虛證的相關(guān)性較強(qiáng)，且蛋白酶體代謝在脾腎陽虛證組中最低。

2.3.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC脾腎陽虛證腸道菌群 陳志敏等[46]研究發(fā)現(xiàn)，二神丸能夠促進(jìn)脾腎陽虛泄瀉大鼠腸道中有益菌Bifidobacteria、Lactobacillus的增殖，抑制有害菌Escherichiacoli、Enterococcus的生長，提示二神丸具有促進(jìn)正常菌群成長和調(diào)整腸道菌群失調(diào)的作用。Zou等[47]采用理中湯對(duì)DSS誘導(dǎo)UC小鼠模型進(jìn)行干預(yù)，治療后其病理癥狀明顯改善，同時(shí)采用16SrRNA基因測(cè)序技術(shù)和非靶向代謝組學(xué)對(duì)UC小鼠腸道菌群組成和代謝產(chǎn)物譜等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)理中湯可以明顯逆轉(zhuǎn)腸道菌群的豐富性降低的現(xiàn)象，降低Proteobacteria數(shù)量并增加Bacteroidetes數(shù)量。給藥組腸道菌落與健康對(duì)照組腸道菌落保持高度相似性，故推測(cè)理中湯有助于恢復(fù)腸道菌群失調(diào)。王曉東等[48]研究發(fā)現(xiàn)四神丸可以降低小鼠腸桿菌科(Enterobacteriaceae)、Enterococcus數(shù)量，提高Bifidobacteria、Bacteroides、Lactobacillus數(shù)量，其變化均趨于正常組，提示四神丸發(fā)揮了調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。

2.4 脾氣虧虛證

2.4.1 UC脾氣虧虛證腸道菌群特征 馬芳笑等[49]研究發(fā)現(xiàn)與其他證型組與健康人群組比較，UC脾虛型組中的戴爾福特菌屬(Delftia)明顯降低，推測(cè)Delftia顯著減少是UC脾虛型腸道菌群的特征性改變。陳韻如[50]通過對(duì)Bifidobacteria和Escherichiacoli的DNA進(jìn)行熒光定量分析，與脾胃濕熱證比較，脾氣虛證的Bifidobacteria含量升高，與正常人組無差別，因UC濕熱證處于邪盛狀態(tài)，機(jī)體的正氣多被外邪壓制，從而使代表正氣的Bifidobacteria數(shù)量下降，當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)槠馓撟C時(shí)，正邪相爭后，正勝邪退，正氣逐漸恢復(fù)，Bifidobacteria數(shù)量隨之增加。

2.4.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC脾氣虧虛證腸道菌群 周聯(lián)等[51]應(yīng)用四君子湯治療脾虛型小鼠，其Bifidobacteria、Lactobacillus、脆弱擬桿菌(Bacteroidesfragilis)、Escherichiacoli數(shù)量均有下降趨勢(shì)，同時(shí)Bifidobacteria/Escherichiacoli的定植能力接近正常水平，且高劑量四君子湯作用趨勢(shì)更明顯。潘丹峰等[52]采用健脾方(組成：黨參、白術(shù)、云茯苓、甘草)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，能有效改善脾虛型UC大鼠的腸道菌群，具體表現(xiàn)為腸道菌群多樣性增加，Lactobacillus和乳酸桿菌科(Bifidobacteriaceae)相對(duì)豐度增加，腸桿菌科(Enterobacteriaceae)和擬桿菌科(Bacteroideae)相對(duì)豐度降低。

李哮天等[53]采用加味柴芍六君顆粒(組成：柴胡10 g、白芍15 g、陳皮6 g、制半夏10 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、甘草6 g、白花蛇舌草20 g、三七10 g、鳳尾草20 g)治療比單純柳氮磺胺吡啶腸溶片療效更優(yōu)，且2組患者的Lactobacillus和Bifidobacteria含量均增加，Enterococcus、Escherichiacoli含量均減少，提示其機(jī)制可能與調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2.5 肝郁脾虛證

2.5.1 UC肝郁脾虛證腸道菌群特征 柯一帆等[41]分析發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證UC患者的Parabacteroides豐度最低，因此Parabacteroides的豐度有潛力成為UC肝郁脾虛證的診斷性生物標(biāo)志物。

2.5.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC肝郁脾虛證腸道菌群 俞媛和李晨[54]采用痛瀉要方治療后，肝郁脾虛型UC患者有益菌群Bifidobacteria、Lactobacillus數(shù)目均明顯上升，有害菌群Escherichiacoli數(shù)目明顯下降，且觀察組的癥狀指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示痛瀉要方可糾正腸道菌群紊亂從而提高臨床療效。趙恩春等[55]應(yīng)用怡情止瀉湯(組方：黨參12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、厚樸12 g、薏苡仁12 g、枳殼12 g、柴胡12 g、郁金12 g等)使UC肝郁脾虛型患者Bifidobacteria、Lactobacillus數(shù)量升高，Enterococcus和Escherichiacoli數(shù)量下降，且較西藥組改善更明顯，提示怡情止瀉湯可提升臨床療效，改善腸道菌群，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.6 寒熱錯(cuò)雜證

2.6.1 UC寒熱錯(cuò)雜證腸道菌群特征 柯一帆等[41]通過觀察UC不同中醫(yī)證型患者腸道菌群代謝途徑發(fā)現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜證組在類胡蘿卜素生物合成、蛋白酶體代謝途徑中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各證型腸道菌群的作用機(jī)制可能存在差異。

2.6.2 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC寒熱錯(cuò)雜證腸道菌群 李克亞等[56]以烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型UC，患者炎癥介質(zhì)水平較治療前降低，腸道菌群趨于正常，較對(duì)照組改善更明顯，提示烏梅丸可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。魏文先等[57]采用潑尼松聯(lián)合烏梅丸加減(組成：烏梅、炒白術(shù)、炒白芍、地榆各15 g，干姜、黃連、黨參、桂枝各10 g，附子、當(dāng)歸各5 g，三七粉3 g)治療寒熱錯(cuò)雜型UC，治療后患者Bifidobacteria、Lactobacillus水平升高，Escherichiacoli水平降低，聯(lián)合觀察組療效優(yōu)于單獨(dú)潑尼松觀察組，提示烏梅丸加減可提高有益菌水平，改善腸道菌群結(jié)構(gòu)。沈靈娜等[58]采用甘草瀉心湯聯(lián)合美沙拉嗪治療寒熱錯(cuò)雜型UC患者，治療后其有益菌較前增多，如Bifidobacteria、Lactobacillus，有害菌較前減少，如Escherichiacoli，且聯(lián)合用藥組改善幅度優(yōu)于單獨(dú)美沙拉嗪觀察組。

2.7 熱毒熾盛證 目前尚缺乏關(guān)于熱毒熾盛證腸道菌群特征的相關(guān)研究。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC熱毒熾盛證腸道菌群:Chen等[59]發(fā)現(xiàn)白頭翁湯可有效改善DSS誘導(dǎo)UC小鼠模型癥狀并降低其病理評(píng)分，經(jīng)16S rDNA測(cè)序顯示在門水平上，F(xiàn)irmicutes/Bacteroidetes、Proteobacteria比例降低；在屬水平上，Escherichia-Shigella豐度減少，Lactobacillus、Akkermansia豐度增加。Wu等[60]發(fā)現(xiàn)三黃熟艾湯(組成：黃連3 g、黃柏9 g、黃芩9 g、艾葉6 g)可有效改善右旋糖酐芒硝(Dextran Sodium Sulfate，DSS)誘導(dǎo)的UC小鼠模型癥狀，減少Lactobacillus數(shù)量，使腸道菌群數(shù)量恢復(fù)。Yuan等[61]發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯可通過抑制UC小鼠腸道病原菌生長和防止有益菌減少，糾正腸道菌群的功能紊亂，從而恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)。靳瑾和周知然[62]采用黃連解毒湯治療后，患者致病性的菌落豐富度、Escherichiacoli的豐富度均較治療前減少。

3 小結(jié)與展望

辨證論治是中醫(yī)診療的特色與精髓，其核心思想體現(xiàn)在疾病診療過程中針對(duì)患者個(gè)體的具體問題具體分析。在UC病變過程中腸道菌群發(fā)揮著重要的作用，不同證候的腸道菌群呈現(xiàn)出不同的特征。UC常見證候的特征性菌群為腸濕熱證和Akkermansia、脾虛濕蘊(yùn)證和Lachnoclostridium、脾氣虧虛證和Delftia、肝郁脾虛證和Parabacteroides，這些特征菌群均有潛力作為UC證候的診斷性生物標(biāo)志物。目前關(guān)于中醫(yī)藥調(diào)節(jié)UC腸道菌群的研究逐年增加，中藥復(fù)方能夠明顯改善菌群結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)菌群數(shù)量、使腸道菌群恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，但仍存在樣本量小、個(gè)體差異大、設(shè)計(jì)不合理、辨證標(biāo)準(zhǔn)與證候模型不統(tǒng)一等問題，且不同證候的特征性菌群研究仍有待完善，今后可充分利用焦磷酸測(cè)序法、非靶向代謝組學(xué)等新技術(shù)，明確UC不同證候腸道菌群的特異性標(biāo)志，挖掘中藥復(fù)方調(diào)節(jié)UC腸道菌群的作用靶點(diǎn)與作用機(jī)制，為中醫(yī)辨證治療UC提供微觀辨證依據(jù)與臨床研究思路。