陳思儒，郁 悅，丁 楠，刁翰林，程文秀，師 偉

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是由于局部子宮內(nèi)膜過度增生日久而形成的婦科常見病，是一種子宮內(nèi)膜亢進(jìn)性疾病，可見于任何年齡段的女性[1］。直徑小且單個(gè)的EP常無明顯外在表現(xiàn)，約25%育齡期婦女會(huì)因月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量過多、白帶異常、不孕等原因就診。絕經(jīng)期婦女則會(huì)出現(xiàn)陰道異常出血等癥狀。

臨床上，EP 患者常因臨床癥狀較輕、畏懼手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等原因拒絕手術(shù)治療，也有部分患者因身體基礎(chǔ)狀況差達(dá)不到手術(shù)條件，需要進(jìn)行術(shù)前輔助治療。若術(shù)后仍有陰道不規(guī)則流血等癥狀，則需進(jìn)一步治療。EP 行宮腔鏡息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率約2.5%～3.7%，為避免復(fù)發(fā)，需預(yù)防性用藥[2］。絕經(jīng)后，無癥狀息肉的惡變可能性小，可選擇保守治療。本文對(duì)中西醫(yī)保守治療EP 的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)古籍中無EP 病名，但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。

1.1.1 寒客胞脈，瘀滯致病《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病篇》云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之。”[3］提出瘀血作為病理產(chǎn)物可致不孕。歷代醫(yī)家對(duì)于癥瘕的病因病機(jī)均有論述，《靈樞·水脹第五十七》篇曰：“腸覃何如……寒氣客于腸外……息肉乃生；寒氣客于子門……惡血當(dāng)瀉不瀉?！盵4］提出了病因?yàn)楹?，寒邪客于胞宮胞脈，氣血運(yùn)行不暢，瘀而成癥瘕?！缎ＷD人良方》中亦有文記載：“婦人……或風(fēng)寒滯瘀……則為結(jié)聚癥瘕矣?！盵5］同樣提出了癥瘕的發(fā)生乃因寒凝而致血液凝滯，瘀血久久不散，而成為癥瘕。

1.1.2 肝郁氣滯，瘀阻沖任《三因極一病證方論·婦人女子眾病論證治法》中提及經(jīng)脈氣機(jī)失于調(diào)暢是癥瘕致病的主要原因?！毒霸廊珪吩疲骸盎蝽Ｅ瓊巍驊n思傷脾……則留滯日積而漸以成癥矣?！盵6］可見癥瘕與氣滯密切相關(guān)?！稘?jì)陰綱目》亦云：“癥瘕積聚，并起于氣……氣聚而血凝也?！盵7］為后世從“氣”探究癥瘕病因病機(jī)提供了參考。

1.1.3 痰濕內(nèi)阻，夾瘀致病《靈樞·百病始生》篇中提及體內(nèi)水液與血相互搏結(jié)，久滯成積?！兜は姆ā吩唬骸捌K在中為痰飲……積在左為血塊……痰與食積死血而成也?！盵8］認(rèn)為凡體內(nèi)出現(xiàn)癥結(jié)有塊者，多因痰濕、食積和瘀血相互作用而成。

1.1.4 沖任受損，脾腎虧虛 沖任二脈下起胞宮，脾腎為先后天之本，均在女性生理中占據(jù)重要地位?！端貑枴す强照撈吩疲骸叭蚊}為病……女子帶下瘕聚。”提出任脈在癥瘕發(fā)病中的重要性。《諸病源候論》云：“婦女月水不斷者……勞傷經(jīng)脈。沖任之氣受損……故令月水不斷也?！碧崾緵_任受損會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不斷。李東垣于《蘭室秘藏》中論述脾腎虛衰為“崩”的主要病因，運(yùn)用左歸丸填精止崩?！渡蚴吓戚嬕{正·卷上》提出：“經(jīng)事延長(zhǎng)……虛象顯然……皆宜封鎖滋填，非僅清血熱所能有濟(jì)?！盵9］提示不可一味清熱化瘀，需注意久病成瘀的情況，應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)腎填精的方法補(bǔ)其不足。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.2.1 瘀血為發(fā)病的主要因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為本病病位在沖任胞宮，瘀血為本病發(fā)病的主要因素。劉瑞芳[10］教授認(rèn)為瘀血是EP 發(fā)病的主要因素。女子易抑郁，則氣滯則血瘀；或受寒飲冷，寒凝血瘀；或先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛血瘀。瘀血阻滯，日久成癥。胞脈不通，沖任不固，經(jīng)血妄行，則發(fā)生月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)等婦科血證；瘀血阻于胞宮，不能攝精成孕，引起不孕?！把焕麆t為水”，若瘀血阻滯，則影響津液的運(yùn)行輸布，聚為痰濕，痰濕阻滯，血行不暢[11］。故痰濕與瘀血常相互搏結(jié)，滯于沖任胞宮，而致本病。

1.2.2 濕熱是發(fā)病的重要因素 通過對(duì)本病多發(fā)地域及誘發(fā)因素的細(xì)致分析，多位醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“濕”乃EP 形成的重要因素。魏紹斌[12］教授認(rèn)為女子“有余于氣，不足于血”，而濕易與血相搏，阻礙氣機(jī)，故濕邪致病在婦科疾病中較多見。經(jīng)云：“傷于濕者，下先受之?！睗駷殛幮埃讚p傷人體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，水濕不化，加重濕邪為患。濕性重濁，易趨于下，常夾熱毒邪氣共同致病。濕從熱化，日久入于血分，與血相搏，瘀阻胞宮、胞絡(luò)，發(fā)為本病[12］。王翠霞[13］教授在多年臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，EP 導(dǎo)致不孕的患者中，大多都有宮腔操作史（人流術(shù)、診刮術(shù)），濕濁熱毒趁虛而入，與血相搏而致瘀阻胞宮、胞絡(luò)，難以受精成孕。

1.2.3 肝脾腎功能失常是病理基礎(chǔ) 吳燕平[14］教授認(rèn)為若素體虛弱，正氣不足，或后天房事不節(jié)，情志不暢，或經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)后耗傷氣血，導(dǎo)致脾腎兩虛，沖任不固，而致本病，其病機(jī)主要以虛為主，但常夾熱夾瘀。丁象宸[15］教授認(rèn)為因女性的生理特殊性，易致脾虛肝郁之證，脾虛不可化生精微，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，而成瘀血；脾虛不可運(yùn)化津液，痰濕阻滯，形成“癥瘕”；肝郁不能調(diào)暢氣機(jī)，運(yùn)行水液，氣機(jī)郁結(jié)而致血行障礙，水液積聚而致痰濕，形成“癥瘕”。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

EP 的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前有研究顯示，EP的發(fā)生與局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、子宮內(nèi)膜局部炎癥、細(xì)胞凋亡機(jī)制及某些蛋白酶的表達(dá)有關(guān)。INDRACCOLO 等[16］通過大量檢索，發(fā)現(xiàn)EP 與雌激素受體、雌激素治療不平衡、雌孕激素失衡有明確因果關(guān)系。另有學(xué)者認(rèn)為，EP 與持續(xù)的炎癥刺激密切相關(guān)，EPC0X-2 等炎癥因子在EP中呈高表達(dá)狀態(tài)佐證了該理論[17］。EP 中Bcl-2表達(dá)的局部升高解釋了EP未能經(jīng)歷正常的周期性凋亡，從細(xì)胞凋亡的角度為EP的發(fā)生提供了思路[18］。TOKMAK 等[19］研究發(fā)現(xiàn)EP 患者ADAMTS-1、ADAMTS-9 和ADAMTS-20 水平下降，提示EP 可能與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶的改變有聯(lián)系。

3 治療方法

3.1 辨證論治

3.1.1 化瘀散結(jié)，調(diào)補(bǔ)沖任 李雅靜等[20］檢索2010—2017 年收錄于CNKI、萬方、維普中關(guān)于中藥治療EP 的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥結(jié)合宮腔鏡治療EP 時(shí)，使用最多的藥物為當(dāng)歸、川芎、桃仁、益母草、赤芍、蒲黃等，主要以活血化瘀藥為主，可見“瘀”在EP 的病因與治療中占主要位置。故現(xiàn)代醫(yī)家治療多以化瘀散結(jié)為主，佐以調(diào)補(bǔ)沖任。劉瑞芳[21］教授認(rèn)為本病初期多為實(shí)證，治療時(shí)以化痰消癥、調(diào)補(bǔ)沖任為主，并運(yùn)用自擬止痛調(diào)血方調(diào)治本病。以辛苦微寒的益母草為君藥，可活血調(diào)經(jīng)而不留瘀，同時(shí)又能清熱利水，助癥瘕消散。

3.1.2 疏肝理氣，健脾益腎《素問·上古天真論篇》曰：“五七，陽(yáng)明脈衰?！盵11］提示女性自五七之后，脾的功能開始逐漸衰退。夏敏[22］教授發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)；并指出現(xiàn)代人飲食不節(jié)，多食肥甘辛辣厚味，生活工作壓力大，情緒失衡，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、肝失疏泄、氣郁痰凝、氣滯血瘀，痰與瘀互結(jié)于胞宮。治療時(shí)以健脾為主，輔以化痰散瘀，常用加味補(bǔ)中益氣湯、蒼附導(dǎo)痰湯、除濕湯等隨證加減治療本病；腎虛者佐以巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；肝郁者合用逍遙散、丹梔逍遙散等。

3.1.3 順應(yīng)規(guī)律，分期論治 女性有著特殊的生理周期，治療時(shí)需順應(yīng)氣血變化，調(diào)和陰陽(yáng)。丁象宸[23］結(jié)合女性月經(jīng)規(guī)律，分期論治，將治療細(xì)分為月經(jīng)期與非月經(jīng)期。女性經(jīng)期氣血耗傷，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，而成瘀血，脾虛不可運(yùn)化津液，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，終成“癥瘕”。月經(jīng)期往往表現(xiàn)為月經(jīng)量較多或月經(jīng)淋漓不盡，故以健脾益氣為治療原則，少佐活血化瘀之品，使“氣固血止”。非月經(jīng)期間EP 患者常有腹痛等癥狀，應(yīng)著重活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)，并加入疏肝理氣之品，行氣導(dǎo)滯、散結(jié)消癥。魏紹斌[24］教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，分期治療本病。經(jīng)期以攻為主，運(yùn)用川牛膝、川芎等活血行氣之藥因勢(shì)利導(dǎo)，促進(jìn)息肉隨經(jīng)血排出；經(jīng)后期在滋腎養(yǎng)血的基礎(chǔ)上佐以理氣消癥；經(jīng)間期在補(bǔ)腎益氣的基礎(chǔ)上佐以祛濕通絡(luò)促排卵之藥。對(duì)于經(jīng)間期出血的患者，常佐以茜草炭等炭類止血之品以治標(biāo)；經(jīng)前期溫腎健脾以助孕，常用壽胎四君子湯加減，健全黃體功能。

3.1.4 未病先防，改善體質(zhì) EP 復(fù)發(fā)率較高，這與體質(zhì)密切相關(guān)，劉寶琴等[25］通過分析97例EP患者的中醫(yī)體質(zhì)類型，發(fā)現(xiàn)從根本上改善偏頗體質(zhì)，能有效緩解癥狀，并預(yù)防本病的發(fā)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸耙跃茷闈{，以妄為?！院纳⑵湔妗盵11］則“半百而衰”，提示飲食生活要加以節(jié)制，飲食的偏頗會(huì)引發(fā)或加重疾病，建議EP 患者禁食桂圓、紅棗等熱性食物及蜂王漿等含激素成分的食品，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，預(yù)防EP[26］。

3.1.5 術(shù)后調(diào)護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā) EP 切除術(shù)后部分患者仍有異常出血等情況，除常規(guī)抗炎治療外，還可應(yīng)用中藥進(jìn)一步治療。陳愛蘭等[27］運(yùn)用去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾中藥治療宮腔鏡EP切除術(shù)后患者73例，發(fā)現(xiàn)配合中藥可較早恢復(fù)正常月經(jīng)周期，增加妊娠率。

3.2 經(jīng)方治療EP 根本病因?yàn)椤梆觥?，臨床上主要分為氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型等證型?，F(xiàn)代眾多醫(yī)學(xué)家從古典醫(yī)籍中汲取思路，獲得了較好的臨床療效。香棱丸出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，主治積聚，王桂梅等取其疏通脈絡(luò)氣機(jī)，兼能散瘀結(jié)的功效，有效抑制了本病的復(fù)發(fā)[28-29］；曾苑玲等[30］使用《葉天士女科全書》中蒼附導(dǎo)痰湯加減治療痰瘀互結(jié)型EP，加用雞血藤、白術(shù)增強(qiáng)化痰行氣之功，降低了復(fù)發(fā)率；臨床上另有多項(xiàng)臨床研究顯示，桂枝茯苓丸、生化湯、桃紅四物湯等經(jīng)方均可改善月經(jīng)情況，降低復(fù)發(fā)率。

3.3 針灸治療EP 結(jié)合不孕癥患者在術(shù)后易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性低下，影響受孕，需要進(jìn)一步干預(yù)治療。蘇文武等[31］采用溫針灸配合穴位注射優(yōu)化宮腔環(huán)境，促進(jìn)受孕，溫針灸取中脘、氣海、關(guān)元、中極、歸來、子宮、足三里、三陰交等穴，得氣后溫針治療持續(xù)1 h；穴位注射取下腹部氣海、關(guān)元穴，分別推注人胎盤組織液2 mL，連續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期，研究顯示可有助提高臨床妊娠率。

3.4 西醫(yī)保守治療

3.4.1 單純藥物治療 目前單純應(yīng)用藥物治療EP 的文獻(xiàn)報(bào)道較少。高明[32］收集160 例EP 患者，隨機(jī)分組，研究組予達(dá)英-35 口服，對(duì)照組給予婦康片口服治療。研究組92.5%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，對(duì)照組72.5%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示應(yīng)用達(dá)英-35 等孕激素藥物治療EP 可改善患者月經(jīng)情況，抑制子宮內(nèi)膜增殖，有效控制病情發(fā)展。吳靜[33］通過比較子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)診刮后應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮可促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。

3.4.2 術(shù)后藥物預(yù)防性治療 EP 易復(fù)發(fā)，術(shù)后常配合運(yùn)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)及激素治療降低復(fù)發(fā)率。楊小梅等[34］收集110 例EP 患者，在宮腔鏡術(shù)后，根據(jù)不同術(shù)后干預(yù)方法分為A、B、C組，各組均在術(shù)后給予抗生素和縮宮素治療，B 組在此基礎(chǔ)上放入曼月樂環(huán)治療，C 組在接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)，于月經(jīng)后半周期給予地屈孕酮治療，2 年后隨訪，B 組復(fù)發(fā)率為2.8%、C 組復(fù)發(fā)率為4.8%，均低于A組（21.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 心理疏導(dǎo)EP 伴不孕患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，并可通過性激素破壞生殖內(nèi)分泌環(huán)境，影響治療，在治療的同時(shí)需要通過詳細(xì)介紹病情、治療方法預(yù)后等方式減輕患者心理壓力；另有研究發(fā)現(xiàn)，由于女性心理敏感、EP 發(fā)病位置特殊，采用宮腔鏡電切治療EP，患者常對(duì)治療有恐懼心理，保守治療可在緩解癥狀的同時(shí)滿足患者心理、生理需求[35-36］。

4 小結(jié)

綜上所述，EP 的中醫(yī)病因病機(jī)為瘀血、濕熱、肝脾腎功能失常等，臨床上多順應(yīng)月經(jīng)周期變化，靈活運(yùn)用活血逐瘀化痰、疏肝健脾補(bǔ)腎等方法，有效改善患者癥狀，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)現(xiàn)從局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、子宮內(nèi)膜局部炎癥、細(xì)胞凋亡機(jī)制及某些蛋白酶的表達(dá)等方面探討EP 的發(fā)病機(jī)制，在臨床上運(yùn)用孕激素治療輕癥患者及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，也有較好的療效，降低了復(fù)發(fā)率。

EP 與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病雖屬不同病種，但古籍中同屬“癥瘕”“崩漏”等，核心病機(jī)均為“瘀血阻滯胞宮”，西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中又有性激素靶點(diǎn)失衡的共性，保守治療可以從異病同治的思路入手，在本病癥狀加重前及手術(shù)后，多加調(diào)攝，將更有利于治療和預(yù)防本病，提高患者生活質(zhì)量。