夏 菲

青島科技大學，山東 青島 266071

由于醫(yī)療損害責任糾紛對醫(yī)學專業(yè)技術和相關的法律部門的知識水平的要求，以及對于病歷資料等證據(jù)的取得的難易程度，患方在維護自身的合理權益時一直面臨著一定的障礙。為了平衡患方和醫(yī)方的利益，我國法律和相關法規(guī)在證據(jù)的取得和舉證責任方面做了許多與侵權的一般規(guī)則不同的規(guī)定。在一般侵權案件中，采取的是過錯責任和“誰主張誰舉證”的原則，即以行為人主觀上的過錯為承擔民事責任的基本條件，行為人僅在有過錯的情況下，才承擔侵權責任。在醫(yī)療損害責任糾紛中，如果按照侵權責任的一般規(guī)則，應當由患方對醫(yī)方的過錯及因果等侵權責任構成要件承擔舉證責任，如果患方不能證明，則其請求不能得到法院的支持。在此種情形下，由于患方和醫(yī)方天然的信息差和醫(yī)學較強的專業(yè)壁壘，難以實質上保護患方的合法權益。因此，為了平衡患方與醫(yī)方的訴訟地位，既不產(chǎn)生患方由于專業(yè)知識技能的缺乏難以維權的后果，又不能使得患方維權過度導致醫(yī)方為了規(guī)避風險采取過度醫(yī)療等方法影響實際診療操作的選擇，法律、法規(guī)和有關的司法解釋中采取了專門的規(guī)定，在一些情形下對醫(yī)方過錯的證明采取了舉證責任倒置的規(guī)定，一定程度上平衡了患方和醫(yī)方的訴訟地位。但是，目前法律法規(guī)只規(guī)定了醫(yī)方過錯的推定，對于醫(yī)方的診療行為和損害后果之間的因果關系依舊適用一般侵權舉證規(guī)則的“誰主張誰舉證”原則，患者依舊處于事實上的舉證弱勢地位，在實務中產(chǎn)生了很多亟待解決的問題。

本文選取了高某某等訴H省H縣J鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責任糾紛這一案例，本案中由于患方拒絕尸檢，在沒有司法鑒定意見書的情況下獨立對因果關系和過錯承擔全部的證明責任，具有一定的典型性和代表性。以下通過本案，簡要分析醫(yī)療損害責任糾紛的舉證責任分配的制度發(fā)展和實踐思考。

一、案情簡介

2021年2月7日晚，高某來、李某之女高某婷在家中洗澡時因煤氣中毒昏迷，家人發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電話。隨后，H縣J鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱衛(wèi)生院）派張某醫(yī)生趕到高某來、李某住處，張某到達現(xiàn)場時未攜帶急救設備，進行了初步診斷：觀察瞳孔、脈搏，便立即將高某婷送往衛(wèi)生院搶救，當日晚上10時28分醫(yī)生宣告高某婷搶救無效死亡。張某無行醫(yī)資格。原告高某婷的母親李某認為，張某醫(yī)生到場未在現(xiàn)場采取任何急救措施，便立即將高某婷抬上救護車送往衛(wèi)生院搶救，當日晚上10時28分經(jīng)搶救無效宣告死亡。張某無行醫(yī)資格，且到現(xiàn)場后無相應急救器材。衛(wèi)生院在接到急救請求后，派遣無行醫(yī)資格的醫(yī)生及無專業(yè)急救設備的車輛前往進行急救，是造成高某婷死亡的根本原因，應承擔賠償責任。被告衛(wèi)生院認為，高某婷死亡原因不明及死亡時間不確定，高某來、李某在高某婷死亡后拒絕尸檢，無法確定高某婷的真正死因及死亡時間；無證據(jù)證明衛(wèi)生院的醫(yī)療行為與高某婷的死亡有因果關系；無證據(jù)證明衛(wèi)生院的醫(yī)療行為存在醫(yī)療過錯。在此情況下，高某來、李某將衛(wèi)生院訴至法院。一審法院認為，高某來、李某負有證明衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為存在過錯，及過錯行為與損害后果之間存在因果關系的舉證責任。高某來、李某拒絕進行尸檢，導致無法確定衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系原因力大小，故高某來、李某應對損害后果承擔舉證不能的大部分法律后果，酌定高某來、李某與衛(wèi)生院按7.5∶2.5的比例承擔相應的責任。高某來、李某與衛(wèi)生院均上訴，二審法院認為，一審判決認定事實清楚，實體處理恰當，應予維持。

本案中，法院認定的事實是：被告衛(wèi)生院跟隨救護車出診的醫(yī)務人員張某無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、急救車上未配備相應的急救設施、張某在到達后未帶急救器材進行施救以及原告拒絕尸檢。但是，以上事實不足以直接認定被告承擔侵權責任。根據(jù)《民法典》的有關規(guī)定，承擔侵權責任需要被告的過錯行為和原告的損害后果具有法律上的因果關系。在醫(yī)療損害責任糾紛類案件中，由于醫(yī)療活動的專業(yè)性和技術性，患者的舉證條件處于明顯的劣勢地位，因此最高人民法院在2020年修正的《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《醫(yī)療損害司法解釋》）第四條明文規(guī)定患者在無法提交醫(yī)療機構及醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害后果因果關系的證據(jù)的情形下，可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請，人民法院應予準許。根據(jù)上述條款，患者在難以獲得證據(jù)的時候，可以依法申請醫(yī)療損害鑒定，以降低患者舉證難度，平衡醫(yī)患的訴訟地位。因此，在很多醫(yī)療損害糾紛的案例中，患者舉證主要依靠申請司法鑒定來實現(xiàn)，而本案中由于患方拒絕尸檢，對患者的舉證能力和法官依據(jù)證明責任分配規(guī)則裁判提出了不小的挑戰(zhàn)。

二、案例分析

本案中，患方證明了衛(wèi)生院急救醫(yī)生無行醫(yī)資格和車輛無專業(yè)急救設備并且拒絕尸檢，一審酌定患方與醫(yī)方按照7.5∶2.5的比例承擔相應的責任，二審維持原判。本案是一起典型的醫(yī)療損害責任糾紛，具有很強的代表性，綜合分析具有以下特點：

（一）患方證明了醫(yī)方存在過錯

《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定了醫(yī)療機構過錯推定的情形，醫(yī)療機構違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定時，推定醫(yī)療機構在對患者的診療活動中有過錯。本案中，法院認定的事實包括衛(wèi)生院急救醫(yī)生無行醫(yī)資格和車輛無專業(yè)急救設備，且張某在到達后未帶急救器材進行施救，違反了院前急救的診療規(guī)范［1］，可以推定醫(yī)方有過錯。

（二）患方未能證明因果關系要件

在醫(yī)療損害責任糾紛中，需要證明醫(yī)療機構的診療行為與患者的損害后果之間具有因果關系。鑒于醫(yī)療侵權訴訟的因果關系證明需要相應的醫(yī)學專業(yè)技術知識，實務中一般通過醫(yī)療損害司法鑒定的方式確定因果關系與原因力大小。本案中患方拒絕尸檢且未申請司法鑒定，從醫(yī)療侵權的責任證明要件的角度，患方需要在沒有司法鑒定意見書的情況下，針對醫(yī)方的過錯及診療行為與損害后果之間的因果關系進行舉證。即患方需要證明醫(yī)方的救治行為存在過錯，并且該過錯與患者最終的死亡結果具有法律上的因果關系。

本案中，患方舉證證明了被告衛(wèi)生院跟隨救護車出診的醫(yī)務人員張某無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、急救車上未配備相應的急救設施、張某在到達后未帶急救器材進行施救等事實，并經(jīng)法院認定，但以上事實在本案中只能證明醫(yī)方在救治行為中具有過錯。若患者死亡時間在醫(yī)方救治之前，則醫(yī)方即使存在過錯，其過錯與患者的死亡結果無因果關系。因此，患者的死亡原因和死亡時間的確定，在本案的侵權要件的舉證中具有相當重要的作用。由于患者拒絕尸檢，事實上造成了對患者死亡原因和死亡時間的舉證不能，即患方不能證明醫(yī)方的救治行為和患者的死亡后果具有因果關系，更無從證明原因力大小。

（三）法官依據(jù)證明責任分配規(guī)則酌定責任承擔比例

根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條第一款以及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）第二條之規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。我國醫(yī)療損害責任糾紛的舉證責任分配規(guī)則除醫(yī)方過錯推定的幾種情形外，實行“誰主張，誰舉證”的原則，提出主張的一方如果不能舉證證明，則應當承擔舉證不能的不利法律后果，即其請求不能得到法院的支持。在本案中，由于患方拒絕尸檢，導致無法確定醫(yī)方的急救醫(yī)療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系及原因力大小，故患方應承擔舉證不能的法律責任，即法院應當駁回患方的訴訟請求。

本案中，法官雖然認定了無法確定衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為過錯大小，及過錯行為與損害后果之間因果關系原因力大小，但是，法官酌定患方承擔舉證不能的大部分法律后果，醫(yī)方承擔小部分后果，酌定患方與醫(yī)方按照7.5∶2.5的比例承擔相應的責任。二審維持原判。

三、案例思考：不同的舉證規(guī)則特點及其適用選擇

證明責任最早源于羅馬法，其表現(xiàn)形式主要為，提出主張的一方當事人在未能舉證證明自己的主張，難以辨別事實真?zhèn)蔚那闆r下，往往會承擔不利的法律后果。理論界關于醫(yī)療過錯歸責原則主要有三種分類，包括過錯責任原則、無過錯責任原則和過錯推定原則。過錯責任原則是以行為人主觀上的過錯為依據(jù)，作為認定承擔民事責任的基本條件的認定責任的準則；無過錯責任原則是在有法律明確規(guī)定的前提下，與造成損害有關的人雖然沒有過錯，也要承擔民事責任；過錯推定原則屬于過錯原則，其特殊性在于舉證責任的分配，若加害人不能證明其無過錯則需承擔民事責任。不同的舉證規(guī)則具有不同的特性，給雙方當事人的訴訟地位帶來不同的影響，以下對三種舉證規(guī)則分別闡述：

（一）“誰主張誰舉證”原則

“誰主張誰舉證”是侵權責任的一般舉證原則，指當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)加以證明，如果不能證明則承擔不利的法律后果。在2002年4月《證據(jù)規(guī)定》實施以前，醫(yī)療損害責任糾紛按照原《民法通則》中侵權責任的有關規(guī)定，采用過錯責任原則，因此由患者一方承擔侵權責任要件的全部舉證責任。

由于醫(yī)療損害責任糾紛的證據(jù)主要是病歷資料和鑒定意見書，病歷資料包括住院病歷、門診病歷、檢驗報告、影像檢查資料等主要由醫(yī)方占有，加之醫(yī)療損害責任糾紛中，要證明診療行為違反診療護理規(guī)范需要相應的醫(yī)學專業(yè)知識，由患者承擔全部舉證責任事實上超出了其舉證能力，這種“一刀切”式的舉證責任分配過于苛刻，難以有效保護患方的合法權益。

（二）舉證責任倒置規(guī)則

考慮到患方處于舉證能力的相對弱勢的地位，2002年4月最高人民法院發(fā)布了《證據(jù)規(guī)定》，將醫(yī)療侵權糾紛的舉證責任予以專門性規(guī)定，對醫(yī)療過錯和因果關系的證明責任均轉由醫(yī)療機構一方承擔，即醫(yī)療機構須對證明醫(yī)療行為不存在過錯，及醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任，將原本屬于患方的舉證責任分配給醫(yī)方，近乎逆轉了醫(yī)患雙方的訴訟地位，看似減輕了患者的舉證責任，極大地保護了患者一方的利益。然而實務中發(fā)現(xiàn)，舉證責任倒置會帶來很多問題：首先，采用過錯推定的方式大大降低了患者維權的難度和成本，由此降低了醫(yī)療訴訟的啟動門檻，患方更加愿意提起醫(yī)療侵權訴訟，醫(yī)方處于相對弱勢的地位，進一步加劇了醫(yī)患矛盾；其次，受到當下診療水平的局限，醫(yī)療活動事實上屬于高風險的行為，如果一味認為醫(yī)方是強勢方從而加重醫(yī)方的證明責任，醫(yī)方為了降低風險必然會改變醫(yī)療行為，例如更傾向于選擇保守的治療方式，產(chǎn)生過度醫(yī)療、防衛(wèi)性醫(yī)療等一系列后果，增長的成本最終將由患者承擔［2］。

（三）《民法典》和《醫(yī)療損害司法解釋》的規(guī)定

醫(yī)方從事醫(yī)療醫(yī)學活動需要較高的專業(yè)技術水平，對本專業(yè)的了解程度遠高于患者，患者由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識，且在醫(yī)療過程中存在醫(yī)患雙方天然的信息差，取得證據(jù)的手段非常有限。舉證責任倒置雖然看似加強了患方的訴訟能力，事實上加劇了醫(yī)患矛盾。最高人民法院在2017年發(fā)布、2020年修正的《醫(yī)療損害司法解釋》規(guī)定了患者負有一定的舉證證明責任，但考慮到患者證明能力的局限性，患者可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請。通過鑒定申請?zhí)娲挤脚e證能力的不足，減輕了患方的證明壓力，在一定程度上平衡了醫(yī)患的訴訟地位［3］。但是，從上文案例可以看出患方的舉證對于司法鑒定的依賴性?；挤揭C明醫(yī)方存在過錯且診療行為與損害后果存在因果關系，在拒絕司法鑒定的情形下幾乎不能實現(xiàn)［4］。本案中法院酌定判處的責任承擔比例，未嘗不能看作對于醫(yī)方與患方不平等的訴訟地位，通過行使自由裁量權而達成的一種平衡。

四、結語

如何在醫(yī)療損害責任糾紛中公平分配醫(yī)患雙方當事人的責任，如何降低對司法鑒定的依賴性，法官對醫(yī)方是否存在過失以及該過失與患方損害結果是否存在因果關系如何形成自由心證，都是亟待解決的實務問題。有學者提出一些舉證責任分配的具體適用構想，例如構建“舉證責任緩和制度”以及“過錯大概推定原則”等很多新思路與新對策，值得我們研究與思考，通過公平分配醫(yī)患雙方的舉證責任，構建和諧醫(yī)患關系，為化解醫(yī)療糾紛做出應有的貢獻。