王莉娟

呃逆(hiccup)是由膈肌和肋間肌發(fā)生不自主的間歇性、同步性、痙攣性收縮引起，伴有吸氣時聲門突然關(guān)閉，產(chǎn)生短促而高調(diào)的聲音，發(fā)作頻率為4～60/min。若該癥狀持續(xù)超過48 h未緩解或停止，期間治療亦無效時，臨床上稱為頑固性膈肌痙攣，也稱為頑固性呃逆[1](intractable hiccup)。有研究表明，超過20%的惡性腫瘤病人在化療期間會出現(xiàn)呃逆癥狀，此癥狀易被臨床工作者忽視，進而造成病人發(fā)生頑固性呃逆[2]。常規(guī)治療難以緩解頑固性呃逆，且緩解后易復(fù)發(fā)，在一定程度上影響腫瘤病人化療進程，影響身體恢復(fù)，降低病人對化療的依從性。同時，頑固性呃逆嚴重影響病人進食、睡眠，降低其生活質(zhì)量，增加病人身體及心理負擔，給病人和家屬帶來負面影響[3]。臨床針對頑固性呃逆的治療方法雖然較多，但病人個體差異大，治療效果不一，較為棘手[4]。在臨床中積極控制和治療腫瘤病人頑固性呃逆的同時輔以多途徑的護理措施，不僅可有效緩解頑固性呃逆，還可改善腫瘤病人化療后的不適癥狀，降低頑固性呃逆的復(fù)發(fā)率，提高病人的生活質(zhì)量[5]。本文從腫瘤病人化療后頑固性呃逆對機體的影響、頑固性呃逆的相關(guān)危險因素、護理措施及護理管理策略等方面進行綜述，供臨床護理人員參考。

1 呃逆的發(fā)生機制

與呃逆發(fā)生相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)包括傳入神經(jīng)、反射中樞以及傳出神經(jīng)構(gòu)成的反射弧。傳入神經(jīng)包括膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或者胸6～胸12水平發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，下丘腦、延髓呼吸中樞、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦底核、膈神經(jīng)核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和頸3～頸5節(jié)段頸髓等構(gòu)成反射中樞；傳出神經(jīng)包括支配膈肌的膈神經(jīng)、支配肋間肌的肋間神經(jīng)以及支配聲門的迷走神經(jīng)等，一般會引起膈肌單側(cè)收縮[6]。另有研究顯示，引發(fā)呃逆的中樞神經(jīng)解剖網(wǎng)絡(luò)可能包含下列結(jié)構(gòu)：①孤束核背側(cè)吸氣核團；②通過Hering-Breuer反射而抑制持續(xù)吸氣的疑核腹側(cè)核團；③可以終止吸氣的位于腦橋部位的呼吸調(diào)節(jié)中樞；④可終止呼吸調(diào)節(jié)中樞活動的呼吸中樞；⑤下行可隨意調(diào)控呃逆的皮質(zhì)腦干通路；上述結(jié)構(gòu)受到刺激后也會引發(fā)呃逆的產(chǎn)生[7]。此外，有研究指出部分幕上結(jié)構(gòu)受損，如幕上腫瘤的病人，也可出現(xiàn)頑固性呃逆，提示大腦皮層或皮層下結(jié)構(gòu)也參與了呃逆的調(diào)控[6]。

2 頑固性呃逆對機體的影響

頻繁的呃逆會干擾正常進食，且惡性腫瘤為長期消耗性疾病，若病人無法正常進食會出現(xiàn)低鈉、低鉀、低鈣血癥。同時，化療會影響病人食欲，在雙重因素作用下會加劇誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致病人心搏驟停[8]。對于患有嚴重心功能疾病的腫瘤病人，頑固性呃逆會增加心肌耗氧，心肌長時間缺血、缺氧會誘發(fā)心臟急癥，進而引起迷走神經(jīng)興奮，刺激膈肌痙攣，再次誘發(fā)呃逆，形成惡性循環(huán)[9]。

持續(xù)頻繁的呃逆會干擾病人正常呼吸，影響氣體在肺內(nèi)交換，降低病人血氧飽和度，尤其對于惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移的病人，會造成病人腦部缺氧，加重腦部水腫，會進一步刺激呃逆中樞，誘發(fā)呃逆，導(dǎo)致腦部缺氧進一步加重，甚至死亡[10]。呃逆還會造成病人在進食時發(fā)生嗆咳或誤吸，如不能及時有效地從肺部排出誤吸食物，極易發(fā)生吸入性肺炎，嚴重者可發(fā)生重癥肺炎[11]。呃逆會繼發(fā)病人嘔吐，大量混合胃酸的胃內(nèi)容物涌出食管，損傷食管黏膜，嚴重時會導(dǎo)致賁門部食管及胃底黏膜撕裂出血[12]。

綜上所述，腫瘤病人不僅需要進行周期性化療，還要面對頑固性呃逆造成的身體損害，阻礙腫瘤病人化療進程，嚴重影響病人生活質(zhì)量。

3 頑固性呃逆的相關(guān)危險因素

3.1 中醫(yī)學(xué)因素 惡性腫瘤病人常為久病之體，體質(zhì)虛弱、面色萎黃、食欲缺乏，并發(fā)頑固性呃逆的病人多為脾氣虛弱，運化無力，失其健運，濕痰中阻，胃失和降，濁氣上逆等[13]。

3.2 西醫(yī)學(xué)因素

3.2.1 腫瘤 消化道腫瘤直接侵犯膈肌，或者腫瘤在腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移間接刺激膈肌，導(dǎo)致膈肌興奮，引起頑固性呃逆[14]。

3.2.2 化療藥物 腹腔內(nèi)注射化療藥物或免疫抑制劑及介入術(shù)后留置管道，均會刺激膈肌，致使膈肌痙攣而發(fā)生頑固性呃逆?；熕幬飺p傷胃腸道黏膜，引起胃腸道反應(yīng)，影響食物消化，以致胃腸道積氣，進而刺激迷走神經(jīng)使其功能亢進，膈肌痙攣，引起頑固性呃逆[15]。化療藥物破壞腫瘤細胞，腫瘤細胞釋放的化學(xué)物質(zhì)直接或間接刺激引起呃逆反射弧中神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，進而發(fā)生頑固性呃逆[16]，其中在含順鉑的化療方案中，順鉑可以刺激腸嗜鉻細胞上的5-羥色胺3(5-HT3)受體，進而興奮迷走神經(jīng)產(chǎn)生呃逆[17]。有研究表明，呃逆是地塞米松的不良反應(yīng)之一，在聯(lián)合化療方案中使用地塞米松可以刺激分布在呃逆反射弧上的激素受體，引起迷走神經(jīng)興奮，并將興奮傳至延髓呼吸中樞，沿網(wǎng)狀脊髓束到達膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，發(fā)生頑固性呃逆[18]。

3.2.3 化療后不良反應(yīng) 化療后病人食欲缺乏或發(fā)生腹瀉，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生紊亂，尤其是出現(xiàn)低鈉、低鈣后，會引起膈肌發(fā)生顫動甚至抽搐，進而發(fā)生頑固性呃逆[19]。部分腫瘤病人在經(jīng)歷化療后精神緊張，易出現(xiàn)呼吸急促，產(chǎn)生過度換氣或吞氣，進而誘發(fā)頑固性呃逆[20]。

4 頑固性呃逆的護理措施

4.1 行為干預(yù)措施 有研究表明，通過干擾呃逆反射弧的方式來抑制呃逆的發(fā)展，如按壓眶上神經(jīng)、牽舌法、無菌棉簽輕輕按摩軟腭法、屏氣法、多次少量飲水等，這些方法可緩解頑固性呃逆急性發(fā)作[21]。按壓眶上神經(jīng)法需要病人閉目，使用雙手拇指按壓病人兩側(cè)眶上神經(jīng)處，力度以病人能忍受為宜，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4 min，但此方法不適用于有青光眼、高度近視的病人。牽舌法是在操作過程中用生理鹽水濕紗布包裹病人舌頭前1/3～2/3處，雙手握住以水平方向向外牽拉，牽拉力度以病人能耐受為限，同時呼氣并盡量延長呼氣時間，每次牽拉時間為30 s。無菌棉簽輕輕按摩軟腭法是采用2根消毒棉簽放在病人口腔里，輕輕地按壓病人軟腭與其硬腭的交界處，按壓約1 min后囑病人進行吸氣和憋氣，之后讓病人左手按住右手的虎口,交替進行，使其出現(xiàn)酸痛感時停止即可[22]。屏氣法是臨床工作者指導(dǎo)病人進行深度吸氣，再指導(dǎo)其在吸氣后進行憋氣，然后讓其反復(fù)地進行吸氣和憋氣。但有研究表明，干擾病人正常呼吸，如指導(dǎo)病人屏氣及過度換氣可使病人呃逆癥狀無法得到有效控制，而多次少量飲水及屏氣法緩解呃逆癥狀效果較差且病人難以長期堅持[23]。

4.2 用藥護理 頑固性呃逆的西藥治療主要通過祛除病因、解痙鎮(zhèn)靜來實現(xiàn)。藥物的不良反應(yīng)會使病人產(chǎn)生新的臨床癥狀，因此需要對病人進行用藥指導(dǎo)。氯丙嗪：長期使用會出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙，短期使用易出現(xiàn)直立性低血壓，用藥后囑病人平臥位休息，避免低血壓。甲氧氯普胺：甲氧氯普胺為增加胃腸動力藥，可通過抑制延髓的化學(xué)感應(yīng)區(qū)，降低呼吸中樞興奮性，因而產(chǎn)生良好的止呃逆效果，但長期或大量使用會出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，包括遲發(fā)性運動障礙。應(yīng)囑病人起始劑量10 mg口服，注意肢體運動是否發(fā)生異常。巴氯芬：能夠緩解病人呃逆癥狀，常見不良反應(yīng)為嗜睡、眩暈，推薦劑量5～10 mg/d，最大劑量75 mg/d。但對于腎功能不全的病人，需注意監(jiān)測病人腎功能指標，調(diào)整藥物劑量。陳倫寬等[24]則認為化療后的病人胃氣上逆、脾胃陽氣受損，使用香砂六君子湯可以有效治療頑固性呃逆。但長期或大量服用中藥會出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)監(jiān)測肝功能指標，囑病人忌生冷、辛辣食物，避免饑飽失常[25]。劉國徽等[26]通過對79例惡性腫瘤化療后出現(xiàn)呃逆癥狀的病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)卡馬西平對于惡性腫瘤病人化療后伴呃逆的治療有效，但應(yīng)警惕病人是否有視物模糊、復(fù)視、眼球震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

4.3 中醫(yī)護理 中醫(yī)護理是從經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)入手，根據(jù)局部取穴和遠端取穴相結(jié)合的原理，疏通病人經(jīng)絡(luò)，調(diào)整病人氣血及臟腑功能，從而達到治療頑固性呃逆的目的。包括針灸、艾灸、耳穴埋豆、穴位埋針、穴位按壓等[27]。針灸治療要準確尋找穴位，操作時做到輕、慢，嚴格遵循無菌操作，保持局部皮膚干燥，觀察病人有無不適反應(yīng)[28]。耳穴埋豆是選取病人一側(cè)耳的神門、耳迷根兩處耳穴，操作前評估病人耳部皮膚有無破損、硬結(jié)等，用醫(yī)用75%乙醇消毒后將王不留行籽貼壓在耳穴處，每個穴位按壓30次，每天3組，力度均勻，待病人局部產(chǎn)生熱、脹、麻、痛即可[27]。穴位按壓包括攢竹穴、天突穴、耳中穴、翳風等，此法方便病人在平日里自行治療，指導(dǎo)病人準確找到按壓穴位，按壓力度直至病人感覺酸脹即可，每次按壓約40 s[5]。周偉黎[29]通過對30例惡性腫瘤化療后伴頑固性呃逆的病人進行針刺聯(lián)合中藥治療，其中29例病人得到有效緩解。李玉海等[30]通過針灸聯(lián)合穴位注射治療化療后伴呃逆的病人，快速止呃，有效率達87.87%。研究表明，經(jīng)過常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)可有效控制化療后腫瘤病人的頑固性呃逆癥狀，明顯改善病人生活質(zhì)量，提高臨床治療效果[29-30]。

4.4 飲食護理 腫瘤病人發(fā)生頑固性呃逆伴有嘔吐時，告知病人暫時停止進食，待呃逆或嘔吐癥狀緩解后，指導(dǎo)病人選擇以富含人體所需微量元素及蛋白質(zhì)為主的易于消化的食物，少食多餐。因辛辣刺激和寒涼食物會增加對迷走神經(jīng)、膈肌的刺激，盡量避免攝入此類食物[31]。病人需坐立位進食，對于長期臥床的病人需將床頭抬高30°，告知病人進食時速度要緩慢，咀嚼充分后再吞咽，避免進食牛奶、含糖分高、土豆等易脹氣的食物，減少胃腸脹氣；平時注意胃部保暖[32]，也可同時服用抑酸劑及促胃腸動力類藥物以減輕胃食管反流。對于嚴重的頑固性呃逆且無法進食的病人，可根據(jù)能量需求給予靜脈營養(yǎng)輸注。

4.5 心理護理 腫瘤病人在周期性化療期間會伴有緊張、焦慮、易煩躁等情緒，如伴有頑固性呃逆，會影響正常生活和治療，不良情緒會越來越嚴重[33]。采用焦慮自評量表(SAS)來評估病人的焦慮癥狀，根據(jù)病人的病情及需求進行針對性護理[34]?？芍笇?dǎo)病人使用正念冥想法[35]進行心理舒緩干預(yù)，即為病人提供冥想詞，囑其每日正念冥想3次，分為上午、中午、睡前進行，每次冥想15～30 min。也可采用移情易性法(聽音樂、看電影、轉(zhuǎn)移病人注意力)等[36]對病人進行認知矯正。同時安撫病人情緒，給予正確的心理引導(dǎo)，向病人及家屬進行宣教、積極與病人進行交流，鼓勵病人多參加感興趣的團體活動，積極面對病情，配合治療。

5 頑固性呃逆的護理管理策略

Ma等[37]在臨床工作中表示，制訂個性化的護理管理策略可預(yù)防腫瘤病人發(fā)生頑固性呃逆。護理人員可在腫瘤病人初次化療前，結(jié)合病人的實際情況、文化程度、年齡、性格、既往病史及身體狀況評估進行個體化、針對性的健康教育，幫助病人了解頑固性呃逆的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、影響因素及相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，使其充分掌握頑固性呃逆相關(guān)知識，提高病人依從性?；熎陂g的頑固性呃逆護理管理策略：①定期實施心理疏導(dǎo)，幫助病人樹立治療信心、緩解負性情緒等；②針對留置胃腸管道的病人實施導(dǎo)管護理。檢測導(dǎo)管是否通暢，避免腹脹引起膈肌痙攣現(xiàn)象的發(fā)生。觀察引流液量及顏色變化，班班交接，避免管道移位及滑脫等；③監(jiān)測病人病情，及時發(fā)現(xiàn)引起呃逆的高危影響因素，對出現(xiàn)腹脹等癥狀的病人給予預(yù)警性護理、監(jiān)測病人生命體征及臨床化驗指標等。化療結(jié)束后部分腫瘤病人可能會出現(xiàn)延遲性呃逆情況，應(yīng)定期電話隨訪，詢問病人是否發(fā)生呃逆或腹部不適等癥狀，并對其進行護理干預(yù)[38]。

6 小結(jié)

惡性腫瘤病人在化療期間會經(jīng)常發(fā)生呃逆，其中部分病人會發(fā)展成頑固性呃逆?；熎陂g發(fā)生頑固性呃逆的原因復(fù)雜，誘因難以去除，且嚴重者對機體有較大損傷，影響病人生活質(zhì)量和化療效果，給病人精神和經(jīng)濟帶來嚴重的負擔。目前臨床護理大多采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，既注重西藥對病人產(chǎn)生的不良反應(yīng)，又加強中醫(yī)護理干預(yù)，在臨床上均取得了滿意的效果。護理管理者應(yīng)制訂腫瘤病人化療后伴頑固性呃逆的護理流程及管理策略，為臨床護士提供幫助，以保證頑固性呃逆護理的規(guī)范性和可行性。