覃少清，韋汶伽

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

0 引言

鼻咽癌是耳鼻喉科的惡性腫瘤，較為常見(jiàn)，主要發(fā)生在鼻咽部黏膜上皮，大多發(fā)生在鼻咽的側(cè)壁和頂壁，特別是側(cè)隱窩，發(fā)病率和死亡率均比較高[1]。目前認(rèn)為，鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、EB病毒感染以及環(huán)境等因素有關(guān)，同時(shí)人們不健康的生活方式也是引發(fā)疾病發(fā)生的重要誘因，包括空氣污染、大量吸煙等[2]?；疾≡缙谕ǔ２粫?huì)引起任何癥狀，隨著病情不斷進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)耳鳴、涕中帶血、聽(tīng)力下降、鼻塞、頭痛等臨床癥狀。鼻咽癌對(duì)于放射治療的敏感性比較高，是臨床治療的首先方法，但是對(duì)于有些分化程度比較高的病灶，還需要同時(shí)結(jié)合手術(shù)和化療聯(lián)合治療[3]。放射治療會(huì)不同程度的損傷腫瘤周?chē)D頜關(guān)節(jié)、腦組織、面部組織以及鄰近神經(jīng)等，引發(fā)吞咽障礙，吞咽障礙發(fā)生后會(huì)影響機(jī)體進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)吸收等情況，還可能會(huì)導(dǎo)致食物吸入氣管中誘發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此需要探尋有效的干預(yù)措施。基于此，本研究研討了間歇置管管飼法對(duì)鼻咽癌吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年3月至2021年10月鼻咽癌放療后吞咽障礙需置管進(jìn)食的100例患者，分成觀察組、對(duì)照組，各50例。觀察組，女6例，男44例，年齡30-75歲，平均（52.61±3.29）歲。對(duì)照組，女7例，男43例，年齡32-75歲，平均（53.98±3.18）歲。兩組年齡、性別等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）全部經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌，并且均出現(xiàn)吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)3-5分；（2）具備完整的臨床資料；（3）患者和家屬全部知曉并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體其他部位有惡性腫瘤；（2）自行退出研究；（3）機(jī)體重要臟器出現(xiàn)問(wèn)題；（4）認(rèn)知、精神、溝通存在障礙。研究得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組：予以健康教育、吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，同時(shí)采用鼻胃管管飼法給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，選用16號(hào)胃管，測(cè)量從前額發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度，首先采用液體石蠟將胃管潤(rùn)滑，之后協(xié)助患者取半臥位，將胃管從一側(cè)鼻腔內(nèi)緩慢插入，插入到10-15cm時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，接著順勢(shì)將胃管插入到指定的長(zhǎng)度，將胃管末端插入水中，囑患者緩慢呼吸，觀察是否有氣體逸出，沒(méi)有便表明胃管在胃內(nèi)部，對(duì)其進(jìn)行妥善固定。鼻飼時(shí)將床頭抬高30°-45°，在其中注入無(wú)渣糊狀食物?；颊叱鲈汉罄^續(xù)指導(dǎo)其和家屬進(jìn)行鼻胃管管飼法營(yíng)養(yǎng)支持，每隔兩周門(mén)診復(fù)診一次，讓醫(yī)師評(píng)估其吞咽功能恢復(fù)情況，最后慢慢過(guò)渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。

觀察組：在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以間歇置管管飼法進(jìn)食，具體操作方法為：協(xié)助患者取直立坐位或30°以上的半臥位，選用16號(hào)40厘米長(zhǎng)的硅膠管，首先將導(dǎo)管的前端使用生理鹽水濕潤(rùn)，之后將其插入到患者的口腔，在咽部利用患者的吞咽動(dòng)作慢慢插入進(jìn)去，若是患者未出現(xiàn)不適便繼續(xù)插入，若是患者出現(xiàn)明顯不適感便要立即停止插入，插入之后留在口腔中的導(dǎo)管距離中切牙外5cm左右便認(rèn)為插管位置正確，確認(rèn)位置正確后用膠帶將其固定在嘴唇邊緣。應(yīng)用50mL注射器將備好的無(wú)渣糊狀食物注入導(dǎo)管中，食物溫度大概在38℃-40℃之間，依照患者的具體情況每天插管3-5次給予營(yíng)養(yǎng)支持，每次注射食物的量為350-450mL，注射速度50mL/min。食物注射好之后利用患者呼吸末動(dòng)作將導(dǎo)管拔出，患者繼續(xù)保持原有動(dòng)作20-30分鐘。最后再將硅膠導(dǎo)管用20mL溫水沖洗干凈，晾干備用，硅膠導(dǎo)管每周更換一次。患者出院后指導(dǎo)其和家屬繼續(xù)采用間歇置管管飼法進(jìn)食，每隔兩周門(mén)診復(fù)診一次，讓醫(yī)師評(píng)估其吞咽功能恢復(fù)情況，最后慢慢過(guò)渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組干預(yù)前和干預(yù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)比較[5]，F(xiàn)OIS量表將吞咽障礙患者的攝食功能分成七個(gè)等級(jí)，1級(jí)：完全不能經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：管飼依賴(lài)，很少能夠進(jìn)食普通和液體食物；3級(jí)：管飼依賴(lài)，持續(xù)經(jīng)口進(jìn)食普通和液體食物；4級(jí)：能夠完全經(jīng)口進(jìn)食由黏稠度的食物；5級(jí)為完全經(jīng)口進(jìn)食很多種類(lèi)食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6級(jí)為完全經(jīng)口進(jìn)食，也不用提前進(jìn)行特殊的準(zhǔn)備，但是有些食物還有限制；7級(jí)為完全經(jīng)口進(jìn)食，且無(wú)限制。（2）兩組干預(yù)前和干預(yù)后社會(huì)影響量表（SIS）評(píng)分比較[6]，其中包含內(nèi)在病恥感：13個(gè)條目，外在病恥感：11個(gè)條目，所有條目全部為正向條目，量表的五個(gè)選項(xiàng)分別是：沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分別賦值1、2、3、4、5分，總分為24-120分，分?jǐn)?shù)越高表示病恥感水平越高。（3）兩組干預(yù)前和干預(yù)后NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較[7]，總分＜3分：每周都要篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分≥3分：已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，需要結(jié)合患者具體情況來(lái)針對(duì)性的為其制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。（4）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相比。①體質(zhì)指數(shù)(BMI) =體質(zhì)量 (kg)/身高(m2)，該指標(biāo)能夠反映蛋白質(zhì)-熱量是否營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):20～25kg/m2為正常；18～20kg/m2提示存在潛在風(fēng)險(xiǎn)；小于18kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良。②肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness, TSF)：男性8.3mm、女性15.3 mm為正常參考值，找到健側(cè)上臂背側(cè)的中點(diǎn)，應(yīng)用皮脂厚度測(cè)量?jī)x對(duì)根部厚度進(jìn)行測(cè)量。實(shí)際值為正常值90%以上，80%～90%表示營(yíng)養(yǎng)不良輕度，60%～80%為中度，小于60%為重度；③以軟皮尺測(cè)量上臀肌圍(AMC)；（5）生存質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）來(lái)評(píng)估，對(duì)2組生活質(zhì)量進(jìn)行比較。簡(jiǎn)表包括102個(gè)條目，分別有心理健康、社會(huì)關(guān)系、生理健康、周?chē)h(huán)境。每個(gè)條目打分為1～5分，總分100分，總評(píng)分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算分析，其中均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）用于表達(dá)計(jì)量資料，χ2用于檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，其中P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前和干預(yù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月FOIS比較

干預(yù)前和干預(yù)后1周兩組FOIS各等級(jí)人數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后1個(gè)月與干預(yù)后2個(gè)月觀察組1級(jí)人數(shù)少于對(duì)照組，3級(jí)和4級(jí)人數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月FOIS比較（n＝50，例）

2.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后SIS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組S I S評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SIS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后SIS評(píng)分比較（n=50，±s,分）

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)后SIS評(píng)分比較（n=50，±s,分）

組別 SIS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 96.19±8.13 40.01±5.64對(duì)照組 96.08±7.95 71.67±4.39 t 0.068 31.323 P 0.946 0.001

2.3 兩組干預(yù)前和干預(yù)后NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較

干預(yù)前兩組NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3：

表3 兩組干預(yù)前和干預(yù)后NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較（n＝50，±s,分）

表3 兩組干預(yù)前和干預(yù)后NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較（n＝50，±s,分）

組別 NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 10.31±2.05 2.89±0.28對(duì)照組 10.28±2.11 6.15±1.05 t 0.072 21.213 P 0.943 0.001

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組干預(yù)前的TSF、AMC、BMI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組TSF、AMC、BMI水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

TSF（mm） AMC（mm） BMI（kg/m2）7.39±0.27 20.05±1.74 15.89±3.25 7.78±0.32 21.60±1.85 20.05±3.37 6.297 11.036 6.156 0.001 0.001 0.001 7.42±0.31 20.09±1.81 16.01±3.34 8.74±0.20 24.77±1.25 26.43±3.63 t 14.689 16.605 14.635 P 0.001 0.001 0.001 t治療前組間值 0.034 0.052 0.178 P治療前組間值 0.973 0.959 0.859 t治療后組間值 8.014 6.246 8.924 P治療后組間值 0.001 0.001 0.001

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均有所提升，但相比對(duì)照組，研究組患者的評(píng)分上升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較（n=50，±s,分）

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較（n=50，±s,分）

組別 周?chē)h(huán)境 社會(huì)關(guān)系 心理健康 生理健康 總分研究組干預(yù)前 20.92±4.12 6.54±2.01 13.91±4.55 16.92±4.71 49.15±11.55干預(yù)后 27.13±5.14 9.83±2.22 19.32±5.12 23.94±5.83 74.54±11.72 t 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621對(duì)照組干預(yù)前 20.22±4.21 6.72±1.93 13.64±4.23 17.01±4.52 48.93±11.86干預(yù)后 25.01±4.35 8.64±1.94 16.71±4.02 21.22±4.25 69.12±10.85 t 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621 t治療前組間值 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P治療前組間值 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621 t治療后組間值 0.496 14.931 0.205 19.778 0.496 P治療后組間值 0.621 0.001 0.838 0.001 0.621

3 討論

鼻咽癌主要的治療方法為放療，但是放療后會(huì)對(duì)第9-12對(duì)顱神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而會(huì)引發(fā)誤吸、吞咽困難、誤咽等吞咽障礙情況，若未能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生紊亂，甚至還會(huì)引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床大多數(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式為管飼法，但是長(zhǎng)時(shí)間鼻飼可能會(huì)引發(fā)胃食管反流等各種并發(fā)癥，另外也會(huì)使護(hù)士的工作量得到一定程度的增多。

本研究得出干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后2個(gè)月觀察組FOIS評(píng)估1級(jí)人數(shù)少于對(duì)照組，3級(jí)和4級(jí)人數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組SIS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者經(jīng)間歇口腔營(yíng)養(yǎng)管管飼進(jìn)食法營(yíng)養(yǎng)支持治療4周后，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與對(duì)照組相比均更優(yōu)，且生活質(zhì)量評(píng)分也明顯提高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者，只要胃腸道有功能或者還存在部分功能，營(yíng)養(yǎng)支持便要以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，臨床以往采取留置鼻胃管的方式給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，但是大量的臨床實(shí)踐研究得出，長(zhǎng)期留置鼻胃管容易引發(fā)誤吸、胃食管反流、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，因此還需要探尋一種營(yíng)養(yǎng)支持效果良好、同時(shí)又能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法[8]。間歇置管管飼法是一種依照患者具體需要，間歇性的經(jīng)口放置導(dǎo)管至食管中，從而將流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)該導(dǎo)管注入到食管中，然后再通過(guò)自身胃腸道的消化和吸收，為機(jī)體提供相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持[9]。該種營(yíng)養(yǎng)支持方法操作比較簡(jiǎn)單，并且與人的正常進(jìn)食路徑一致，食物的供給量、供給頻次、每次喂養(yǎng)的間隔時(shí)間等均與正常進(jìn)食接近，更符合人體食物攝入的生理規(guī)律，確保了人體正常的營(yíng)養(yǎng)供給。在非管飼期間能夠保持食管括約肌的放松閉合，導(dǎo)管不用進(jìn)入胃腔內(nèi)部，因此能夠減少對(duì)胃的刺激，減少胃反流性的吸入性肺炎發(fā)生。并且胃管留置在食管中，食管上皮細(xì)胞是未角化的復(fù)層鱗狀上皮，能夠發(fā)揮耐摩擦的保護(hù)作用，進(jìn)而減少胃管摩擦引起的食管黏膜出血等情況。還能通過(guò)反復(fù)對(duì)舍部和咽部肌群產(chǎn)生刺激作用來(lái)促進(jìn)肌肉收縮，進(jìn)而預(yù)防肌肉攣縮，使咽部的吞咽反應(yīng)環(huán)路被激發(fā)，進(jìn)而鍛煉咽喉部肌肉的力量，使得吞咽活動(dòng)被啟動(dòng)，幫助改良吞咽功能[10]。長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者存在置管痛苦、胃管攜帶不方便、持續(xù)咽喉部刺激等問(wèn)題，因此容易使患者產(chǎn)生病恥感，間歇置管管飼法在固定的進(jìn)餐時(shí)間，經(jīng)口至食道，更符合人體進(jìn)食的過(guò)程和心理，并且順應(yīng)性好、痛苦小，進(jìn)食完畢之后便將管道拔出，為患者的就餐和行動(dòng)帶來(lái)極大的便利，因此病恥感也相應(yīng)降低。

綜上所述，鼻咽癌吞咽障礙患者應(yīng)用間歇置管管飼法能提高患者經(jīng)口進(jìn)食能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低病恥感，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。