張琳榆，梁文麗，吳燕楠，歐丹妮，卓蕙

(1.廣東藥科大學 護理學院，廣東 廣州 510310；2.廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關節(jié)科,廣東 廣州 510013)

2019年，我國新發(fā)乳腺癌36.84萬例，是1990年的4.5倍[1]。癌癥患者易出現(xiàn)各種心理健康問題，其中，復發(fā)恐懼較為常見。復發(fā)恐懼是指患者對癌癥在未來可能復發(fā)或進展的擔憂[2]，由于過度警覺，往往將普通癥狀作為病情加重的征兆[3]。研究[4]表明，心理彈性越好的乳腺癌患者，其復發(fā)恐懼水平越低。個體的心理彈性受內因和外因的共同影響，其中，社會支持屬于保護性外因[5]。社會支持越低，乳腺癌患者復發(fā)恐懼水平越高[6]。社會支持中，家庭是癌癥患者最重要的支持。當家庭中承擔妻子和(或)母親角色的女性被診斷為癌癥時，其家庭環(huán)境將發(fā)生改變，患者的家庭適應性將面臨挑戰(zhàn)。家庭適應性是指家庭系統(tǒng)為了應對壓力事件而改變其權力結構、角色分配或家庭規(guī)則的能力[7]，其與患者的身心健康存在相關性[8]。本研究將探索家庭適應性對乳腺癌患者復發(fā)恐懼的影響，并對心理彈性在其間的作用路徑進行分析，從積極心理學角度為有效干預乳腺癌患者復發(fā)恐懼提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年11月至2021年2月，便利抽樣法選取廣東省3所綜合性三級甲等醫(yī)院乳腺外科住院乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)病理檢查確診為乳腺癌且確診時間超過1個月；(3)患者明確自身病情和疾病診斷，有完整的認知和行為能力；(4)具有文字理解能力及溝通表達能力；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)轉移性乳腺癌；(2)既往有精神病史或存在心理、認知功能障礙；(3)病情危重無法完成問卷調查。依據(jù)結構方程模型(structural equation modeling，SEM)的樣本量要求，若要追求穩(wěn)定的SEM分析結果，樣本量最好在200以上[9]，本研究最終樣本量為313例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 (1)社會人口學特征包括年齡、宗教信仰、現(xiàn)居住地、文化程度、就業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、婚姻狀態(tài)等；(2)疾病特征包括病程時間、疾病分期、病理類型、有無手術、是否保乳手術、是否放化療、有無復發(fā)、有無癌癥家族史等。

1.2.1.2 癌癥復發(fā)擔憂量表(concern about recurrence scale，CARS) 采用由蔡建平[2]翻譯、漢化并修訂的量表，包括復發(fā)恐懼分量表和擔憂分量表。復發(fā)恐懼分量表用于評估患者復發(fā)恐懼的整體水平，擔憂分量表用于評估復發(fā)恐懼的本質特征。本研究采用復發(fā)恐懼分量表測定乳腺癌患者的復發(fā)恐懼水平。該分量表包含4個條目，采用Likert 6級評分法，按嚴重程度由輕到重賦值1～6分，總分介于4～24分，得分越高，復發(fā)恐懼水平越高。依據(jù)量表條目評分對復發(fā)恐懼水平進行劃分，<2分為低水平，2～4分為中等水平，>4分為高水平[10]。該分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.929。

1.2.1.3 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 該量表由Connor和Davidson編制，于肖楠等[11]對其進行修訂。量表由堅韌性(13個條目)、力量性(8個條目)、樂觀性(4個條目)3個維度組成，共25個條目，采用Likert 5級評分，從“從不這樣”到“幾乎總是這樣”賦值0～4分，量表總分0～100分，得分越高表示心理彈性越好。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.922。

1.2.1.4 家庭親密度和適應性量表(family adaptability and cohesion scale，F(xiàn)ACES) 采用費立鵬等[12]翻譯并漢化的量表，包含家庭親密度分量表和家庭適應性分量表，本研究采用家庭適應性分量表測定乳腺癌患者的家庭適應性。該分量表包含14個條目，按Likert 5級評分法，從“不是”到“總是”分別計1～5分，總分14～70分，總分越高，說明家庭適應性越好。該分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.822。

1.2.2 資料收集方法 研究者向調查對象講明調查目的，采用統(tǒng)一指導語發(fā)放問卷，填寫時間控制在15 min內。問卷當場填寫、當場回收。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷313份，有效回收率為97.8%。

2 結果

2.1 乳腺癌患者一般資料 本研究中乳腺癌患者年齡21～76歲，平均(46.32±9.02)歲，已婚273例(87.2%)，喪偶或離異26例(8.3%)，未婚14例(4.5%)。居住地以城鎮(zhèn)為主(256例，81.8%)，醫(yī)療費用支付方式以醫(yī)保為主(285例，91.0%)。病程1～3個月155例(49.5%)、3～6個月66例(21.1%)、6個月以上92例(29.4%)。235例(75.1%)已實施手術治療，其中117例(49.8%)采用保乳手術，271例(86.6%)進行了化療，114例(36.4%)進行了放療。

2.2 乳腺癌患者復發(fā)恐懼、心理彈性、家庭適應性得分情況 乳腺癌患者復發(fā)恐懼得分為4～24分，平均(12.09±6.14)分，條目均分為(3.02±1.53)分。一般資料中，不同年齡、文化程度、就業(yè)狀況的乳腺癌患者復發(fā)恐懼得分差異有統(tǒng)計學意義(F=8.09、3.68、6.08，P<0.05)。心理彈性得分為30～100分，平均(66.52±14.24)分。家庭適應性得分為27～69分，平均(48.63±7.70)分。

2.3 乳腺癌患者復發(fā)恐懼、家庭適應性、心理彈性的相關性 乳腺癌患者復發(fā)恐懼與心理彈性呈負相關(r=-0.281)，家庭適應性與心理彈性呈正相關(r=0.422)，均P<0.05。

2.4 乳腺癌患者復發(fā)恐懼的分層回歸分析 以復發(fā)恐懼為因變量，將年齡、文化程度和就業(yè)狀況為自變量，進行分層回歸分析。將一般資料納入第1層，結果顯示年齡是影響乳腺癌患者復發(fā)恐懼的重要因素，可解釋4.3%復發(fā)恐懼變化；家庭適應性納入第2層后，可解釋復發(fā)恐懼變異量仍為4.3%；將心理彈性納入第3層后，可解釋復發(fā)恐懼變異量為13.9%，具體情況見表1。

表1 乳腺癌患者復發(fā)恐懼影響因素的分層回歸分析結果(n=313)

2.5 乳腺癌患者心理彈性在家庭適應性與復發(fā)恐懼間的中介效應 采用最大似然法對各參數(shù)進行擬合，模型擬合結果:卡方自由度比值(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=1.227，規(guī)準適配度指數(shù)(normed fit index,NFI)=0.990，相對適配指數(shù)(relative fit index，RFI)=0.974,增值擬合度(incremental fit index,IFI)=0.998,非規(guī)準適配指數(shù)(tacker-lewis index，TLI)=0.995,比較擬合度指數(shù)(comparative fit index,CFI)=0.998,近似均方根殘差(root mean square error of approximation,RESEA)=0.027,表示模型適配度良好。中介效應模型顯示，家庭適應性對復發(fā)恐懼的總效應不顯著(c=0.006，P>0.05)，直接效應顯著(c’=0.159，P<0.001)，直接效應95%置信區(qū)間為(0.039，0.274)。家庭適應性正向影響心理彈性(a=0.438，P<0.001)，心理彈性負向影響復發(fā)恐懼(b=-0.349，P<0.001)，間接效應顯著(ab=-0.153，P<0.001)，間接效應95%置信區(qū)間為(-0.232，-0.090)。見圖1。溫忠麟等[13]研究認為，總效應c不顯著的情況下，若直接效應c’和間接效應ab顯著且二者異號，則為遮掩效應。因此，心理彈性在家庭適應性與復發(fā)恐懼之間起遮掩效應。遮掩效應指當自變量與因變量無關時，并不真的代表變量間不存在關系，遮掩變量可解釋這種無關關系的潛在機制或影響因素[14]。因此，本研究中，通過遮掩變量心理彈性可建立起家庭適應性對復發(fā)恐懼的作用路徑。

圖1 心理彈性在家庭適應性與復發(fā)恐懼間的中介效應模型

3 討論

3.1 乳腺癌患者復發(fā)恐懼狀況 本研究中的乳腺癌患者復發(fā)恐懼處于中等水平。與Starreveld等[15]研究一致，即乳腺癌患者年齡越大，復發(fā)恐懼水平越低。分析其原因，可能與中青年女性在家庭和社會中所承擔的責任較重有關，患者如果缺乏堅韌性，則會充滿角色負荷，而角色負荷勢必給患者帶來生活和心理上的壓力[16]。近些年，我國乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，青年乳腺癌發(fā)病率高達10%～15%[17]。因此，乳腺癌的篩查工作顯得尤為重要，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時，要關注中青年乳腺癌患者的心理健康問題，對心理彈性較差的患者要提高其家庭支持，從而有效降低患者的復發(fā)恐懼。

3.2 乳腺癌患者心理彈性與復發(fā)恐懼、家庭適應性的相關性分析 本研究中，乳腺癌患者心理彈性越好，復發(fā)恐懼水平越低，說明心理彈性是復發(fā)恐懼的負向預測因素。研究[18]表明，心理彈性較好的個體在面對應激時能釋放更多的神經肽Y和去甲腎上腺素，從而降低恐懼、焦慮等心理反應。由此可見，心理彈性好的患者能更好地應對癌癥復發(fā)恐懼帶來的心理問題。本研究結果顯示，家庭適應性越好，患者的心理彈性就越好。家庭是個體身心發(fā)展和社會化的重要場所。家庭成員的鼓勵、幫助以及關愛，能提升個體的心理彈性[19]。因此，臨床工作中，醫(yī)護人員不僅要關注患者自身的病情及心理狀況，還要了解患者的家庭情況，必要時可舉行家庭會議，切實可行地幫助患者解決家庭問題，獲取家庭支持，使患者能更好地配合疾病的治療和管理。

3.3 心理彈性在乳腺癌患者家庭適應性與復發(fā)恐懼間的遮掩效應 Bowen[20]指出，家庭成員在情感和行為上是相互影響的，家屬是患者最重要的支持來源。本研究結果顯示，但引入心理彈性后，在直接效應作用下，家庭適應性正向預測癌癥復發(fā)恐懼；在間接效應作用下，家庭適應性良好的患者可以通過提高心理彈性降低癌癥復發(fā)恐懼；心理彈性在其間起遮掩作用。乳腺癌患者家庭適應性對癌癥復發(fā)恐懼的影響會因為心理彈性水平的高低而呈現(xiàn)出不穩(wěn)定。Richardson[21]認為，心理彈性是一個不斷打破、重構達到新平衡的過程，如果新的平衡狀態(tài)無法應對逆境，個體則會再一次進入新的重構過程。良好的家庭適應性可提高乳腺癌患者的心理彈性，進而降低其癌癥復發(fā)恐懼水平。因此，如何改善患者的家庭適應性，使其心理彈性維持于較高水平顯得尤為重要。目前，提高癌癥患者心理彈性應用較多的方法有認知行為療法、正念療法和音樂療法等，而國外學者還采用了關注和解釋療法、笑聲療法、許愿等干預方法[22]。因此，在提高患者家庭適應性方面，建議醫(yī)護人員可從積極心理學角度嘗試采用上述方法進行。乳腺癌患者的癌癥復發(fā)恐懼對疾病的治療和康復會產生直接的干擾，甚至會負面影響患者的人生觀和價值觀。依據(jù)癌癥復發(fā)恐懼的疾病自我調節(jié)模型以及家庭系統(tǒng)理論[23]，建議從家庭支持的角度，通過心理彈性的作用去降低乳腺癌患者的癌癥復發(fā)恐懼水平，為癌癥的治療和管理提供保障。