畢煒，張?zhí)燔?/p>

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)校醫(yī)室，天津 300000；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津300000）

0 引言

近年來學(xué)校結(jié)核病疫情有回升趨勢(shì)，結(jié)核病在各地學(xué)校中暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重干擾了學(xué)校正常教學(xué)秩序，給學(xué)生身心健康和身體發(fā)育造成了極大傷害[1]。且結(jié)核病潛伏期長(zhǎng)、隱性感染比例高、易于傳播，使校園結(jié)核病防控工作難度增大。2018年9-11月天津市某高校發(fā)生一起肺結(jié)核聚集性疫情，學(xué)校校醫(yī)室在轄區(qū)結(jié)防所指導(dǎo)下及時(shí)開展調(diào)查處置，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年9月該校1名學(xué)生確診為活動(dòng)性肺結(jié)核，痰結(jié)核菌陽性。在對(duì)其同班同宿舍師生進(jìn)行密接篩查過程中又發(fā)現(xiàn)3例肺結(jié)核病例，故2018年10月將篩查范圍擴(kuò)大到與首例病例同宿舍樓層學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查

采用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的“肺結(jié)核病例個(gè)案調(diào)查表”[2]，由流行病學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)調(diào)查、收集、整理、分析，為確保流調(diào)質(zhì)量，調(diào)查前對(duì)所有參與人員予以統(tǒng)一培訓(xùn)[3]。

1.2.2 病例篩查

對(duì)確定的篩查對(duì)象進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀篩查；PPD試驗(yàn)篩查，注射部位PPD試驗(yàn)直徑<5mm為陰性，PPD≥5mm且<15mm為陽性，PPD≥15 mm 或者有水泡、壞死、淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[4]；同時(shí)進(jìn)行胸部X光片檢查。病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：以符合《結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)( WS 288-2008) 》者判定為結(jié)核病例?？梢刹±D(zhuǎn)至市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診或天津市海河醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷及治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

建立數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較構(gòu)成比或率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

天津市某高校占地2600余畝，建筑面積60余萬平方米，本科以上全日制在校生12621人，其中本科生8289人，碩博研究生3440人，留學(xué)生及臺(tái)港澳僑學(xué)歷生892人。學(xué)生以住校為主，少量走讀。教學(xué)樓、宿舍樓均具有良好通風(fēng)條件。學(xué)校有專職校醫(yī)6名。

2.2 疫情情況

該校2017級(jí)某班2018年9-11月共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核學(xué)生患者4例。首發(fā)病例因暑假期間出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上中下肺涂（＋）初治、右側(cè)支氣管結(jié)核。開學(xué)后學(xué)生主動(dòng)告知學(xué)校發(fā)病情況，學(xué)校將情況及時(shí)反饋轄區(qū)結(jié)防所，并按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》（2017版）文件要求對(duì)該生同班同宿舍師生共55人進(jìn)行密切接觸者篩查，篩查中又發(fā)現(xiàn)3例疑似病例，后由結(jié)核病?？漆t(yī)院診斷為肺結(jié)核。按照轄區(qū)結(jié)防所要求，將篩查范圍擴(kuò)大到與首發(fā)病例同教學(xué)樓、宿舍樓層共103名學(xué)生，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例。其中，Ⅰ級(jí)密接篩者肺結(jié)核罹患率5.5%（3/55）高于Ⅱ級(jí)密切接觸者0%（0/103），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 Ⅰ級(jí)密接與Ⅱ級(jí)密接肺結(jié)核罹患率比較(n,%)

2.3 流行病學(xué)及臨床特征

2017級(jí)某班共有學(xué)生55人，其中男生15人，女生40人。15名男生分4個(gè)寢室，40名女生分10個(gè)寢室居住。4例肺結(jié)核中1例痰涂片陽性，診斷為涂陽肺結(jié)核；1例支氣管肺泡灌洗液涂片陽性，診斷為支氣管肺結(jié)核；2例痰涂片陰性，診斷為涂陰肺結(jié)核。其中1例既往有肺結(jié)核病史，為復(fù)治病例（既往耐多藥）。病例中2例有咳嗽、咳痰等肺結(jié)核典型癥狀，2例無癥狀。

2.4 病例三間分布

4例肺結(jié)核病例分布于1個(gè)男生宿舍和2個(gè)女生宿舍，其中2例為同一宿舍；4例病例中，男性1例，女性3例；20歲2例，21歲1例，23歲1例。1例來自縣城，3例來自農(nóng)村。2例來自貴州省，1例來自甘肅省，1例來自山西省。

2.5 密切接觸者篩查情況

2.5.1 可疑癥狀篩查結(jié)果

兩輪篩查中共12人出現(xiàn)咳嗽、咳痰等結(jié)核病可疑癥狀，經(jīng)進(jìn)一步檢查均排除肺結(jié)核。

2.5.2 結(jié)核菌素試驗(yàn)篩查結(jié)果

2018 年9月26日對(duì)首發(fā)病例同班同宿舍師生開展PPD試驗(yàn)，結(jié)果51人參加篩查（4人因禁忌證未參加），篩查率為92.7%（51/55），篩查中發(fā)現(xiàn)強(qiáng)陽性者 14 名，強(qiáng)陽性率為27.5%（14/51）。首發(fā)病例所在宿舍學(xué)生PPD強(qiáng)陽性率為100%。2018 年10 月 26 日，擴(kuò)大密切接觸者篩查范圍，對(duì)首發(fā)病例同教學(xué)樓、宿舍樓層共計(jì)81名學(xué)生做了PPD試驗(yàn)，篩查率為78.6%（81/103），強(qiáng)陽性者6名，強(qiáng)陽性率為7.4%（6/81）。Ⅰ級(jí)密切接觸者PPD強(qiáng)陽性率明顯高于Ⅱ級(jí)密切接觸者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.283，P<0.05），見表2。

表2 Ⅰ級(jí)密接與Ⅱ級(jí)密接皮試強(qiáng)陽性情況比較(n,%)

2.5.3 胸部X光片篩查結(jié)果

2018年9月26日共篩查胸部X光片55例，篩查率100%，結(jié)果3人胸片結(jié)果異常，進(jìn)一步進(jìn)行痰檢等相關(guān)檢查，3人均確診為肺結(jié)核。2018年10月26日擴(kuò)大篩查中共做胸部X光片103例，篩查率100%，未發(fā)現(xiàn)確診病例。Ⅰ級(jí)密切接觸者肺結(jié)核罹患率（5.5%，3/55）高于Ⅱ級(jí)密切接觸者（0%，0/103），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 Ⅰ級(jí)密接與Ⅱ級(jí)密接胸片比較(n,%)

2.6 處置措施

2.6.1 對(duì)傳染源進(jìn)行規(guī)范管理

對(duì)全部4例確診病例均采取休學(xué)治療，確診病例的治療管理由轄區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?；颊呓?jīng)過規(guī)范治療病愈后，學(xué)校憑結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生開具的復(fù)學(xué)診斷證明為學(xué)生辦理復(fù)學(xué)手續(xù)并督促學(xué)生落實(shí)后續(xù)治療管理措施。

2.6.2 保護(hù)易感人群

對(duì)篩查中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查確診。對(duì)密切接觸者，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教和隨訪觀察，并進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀日監(jiān)測(cè)上報(bào)，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀，立即到結(jié)核病專門防治機(jī)構(gòu)就診。對(duì)篩查中發(fā)現(xiàn)的胸部X光片未見異常且排除活動(dòng)性肺結(jié)核的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性人群，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥告知，在知情自愿的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)[5]。轄區(qū)結(jié)防所人員對(duì)18名胸片未見異常且排除活動(dòng)性肺結(jié)核的單純PPD強(qiáng)陽性師生開展結(jié)核病防病知識(shí)宣傳教育并簽訂預(yù)防性服藥知情告知書，結(jié)果全部師生拒絕進(jìn)行預(yù)防性服藥。拒絕預(yù)防性服藥的人員，須定期（于首次篩查后3月末、6月末、12月末）至結(jié)核病專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)各復(fù)查一次胸片[5]。觀察至2019年9月，未出現(xiàn)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的新發(fā)結(jié)核病例，疫情得到控制。

3 討論

與肺結(jié)核病人共同居住、同室工作學(xué)習(xí)的人都為肺結(jié)核病人的密切接觸者，屬于結(jié)核病的高發(fā)人群，與普通人相比更可能感染結(jié)核菌[6]。且感染率和患病率均與和肺結(jié)核病人的接觸時(shí)間、接觸密切程度有關(guān)，接觸時(shí)間越長(zhǎng)、越密切，被感染的機(jī)會(huì)越多，也越可能患病[7]。本研究中，Ⅰ級(jí)密接者PPD強(qiáng)陽性率明顯高于Ⅱ級(jí)密接者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與孟煒麗等[8]的研究結(jié)果一致。提示以傳染源為中心，對(duì)接觸者進(jìn)行分級(jí)，逐步擴(kuò)大篩查范圍，能有效發(fā)現(xiàn)隱匿的患者，以不再發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例為終點(diǎn)的方法是合理的[9]。對(duì)于部分因存在PPD試驗(yàn)皮試禁忌證未查PPD但和確診病例確有密切接觸的人員（比如同宿舍同學(xué)、男女朋友等），可建議其采取γ-干擾素試驗(yàn)等手段來排查有無結(jié)核菌感染。

學(xué)生結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率最高的省份前三位依次為新疆、貴州省、甘肅省。家庭貧困、地處農(nóng)村也是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。近年來，新疆、西藏、甘肅等西部地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)學(xué)生在國(guó)家的教育援助政策下進(jìn)入東部較發(fā)達(dá)地區(qū)上學(xué)。這些地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)文化及衛(wèi)生條件相對(duì)落后，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低，對(duì)傳染病防控意識(shí)不強(qiáng)。同時(shí)，從家鄉(xiāng)來到學(xué)校后，學(xué)習(xí)、生活環(huán)境發(fā)生巨大改變，精神壓力、作息不規(guī)律、不注意膳食營(yíng)養(yǎng)等因素也容易使機(jī)體免疫力下降，一旦感染結(jié)核菌，發(fā)病幾率明顯增高[10]。此次疫情中75%的病例來自于結(jié)核病疫情高發(fā)地區(qū)，且均為大二年級(jí)學(xué)生。提示學(xué)校對(duì)高疫情地區(qū)的學(xué)生在入學(xué)體檢時(shí)，在進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查和胸部X光片檢查的基礎(chǔ)上可同時(shí)開展PPD篩查，并建立健康檔案進(jìn)行重點(diǎn)管理。同時(shí)在有條件的情況下可每年進(jìn)行一次胸片檢查，以最大程度檢出患病病例，保護(hù)易感人群。

耐藥肺結(jié)核是當(dāng)前國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃面臨的主要挑戰(zhàn)之一。耐藥多發(fā)生在復(fù)治患者，主要由于治療不規(guī)范造成，具有傳播時(shí)間長(zhǎng)、病原菌具有耐藥性等特點(diǎn)。耐藥患者治療失敗率高，治療費(fèi)用高，社會(huì)危害性遠(yuǎn)高于一般結(jié)核病患者[11]。且耐藥患者治療全程為18-24個(gè)月，較初治肺結(jié)核治療全程（6-8個(gè)月）長(zhǎng)，學(xué)生肺結(jié)核患者一旦發(fā)生耐藥，往往需要休學(xué)更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響學(xué)業(yè)。本次疫情中出現(xiàn)了1例復(fù)治耐藥結(jié)核病例，提示在新生體檢中當(dāng)發(fā)現(xiàn)陳舊性肺結(jié)核時(shí)應(yīng)讓學(xué)生提供既往治療的病愈證明，并要求此類學(xué)生每年進(jìn)行復(fù)查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)人群。對(duì)于在校服藥的結(jié)核病病例應(yīng)由校醫(yī)或輔導(dǎo)員老師嚴(yán)格執(zhí)行服藥管理監(jiān)督制度，督促患者按時(shí)服藥并定期復(fù)查，嚴(yán)格填寫《督導(dǎo)服藥記錄卡》，保證在校服藥師生嚴(yán)格按照結(jié)核病藥物治療方案足量全程服藥。

對(duì)密切接觸者篩查中發(fā)現(xiàn)的PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性人群開展預(yù)防性服藥治療是安全、合理的，尤其在學(xué)校聚集性疫情的處理中更有其必要性。但王玉紅等[12]研究顯示，歷年 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性學(xué)生中接受預(yù)防性治療的比例不足34.8%，且逐年下降，完成治療的比例不足10.6%。此次聚集性疫情中，轄區(qū)結(jié)防所先后進(jìn)行了兩輪預(yù)防性服藥建議，結(jié)果仍無人服藥，說明預(yù)防性服藥工作目前在高校中并未有效推進(jìn)，考慮和多方面因素有關(guān)，比如學(xué)生甚至家長(zhǎng)的主觀意愿、地方醫(yī)療水平與經(jīng)濟(jì)狀況、部門間協(xié)調(diào)合作等[13]。因此，在實(shí)際工作中，應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)結(jié)防所、校醫(yī)院和學(xué)工部門的協(xié)調(diào)合作，積極開展有效的預(yù)防性服藥教育，并將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略( DOTS 策略)運(yùn)用到潛伏感染者預(yù)防性用藥管理中[14-15]。同時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物費(fèi)用和復(fù)查取藥所需交通費(fèi)用問題，對(duì)服藥學(xué)生給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，提高預(yù)防服藥率。對(duì)拒絕預(yù)防性服藥的師生應(yīng)在監(jiān)測(cè)癥狀的同時(shí)，開展胸片定期復(fù)查。對(duì)于部分無法定期復(fù)查胸片的師生（比如免疫力低不耐受頻繁接受X線檢查）可考慮采取痰檢等其他方式進(jìn)行復(fù)查。

此外，學(xué)校日常還應(yīng)采取多種措施做好結(jié)核病防控工作。應(yīng)建立結(jié)核病監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和學(xué)校結(jié)核病預(yù)警制度。加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，落實(shí)因病缺勤登記和病因追蹤，出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀立即上報(bào)并及時(shí)就醫(yī)。積極開展健康教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化防控意識(shí)，提高知曉率。做好宿舍、教室等公共場(chǎng)所通風(fēng)消毒工作，防止學(xué)校結(jié)核病疫情的發(fā)生和蔓延。