林美容，王 麗，曹新妹

（1. 廈門市仙岳醫(yī)院，廈門 福建 361012；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

敘事護(hù)理以干預(yù)有效性和實(shí)踐可操作性備受關(guān)注，通過五大核心技術(shù)的干預(yù)，可以引導(dǎo)和幫助個(gè)體重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，挖掘自身潛在力量，改善個(gè)人心理狀態(tài)，從而幫助個(gè)體走出困境[1]。有研究表明，精神科護(hù)士是心理健康問題的高發(fā)群體[2]。由于精神科護(hù)理對(duì)象、工作環(huán)境的特殊性，易對(duì)其心理造成不良影響[3]，若不能及時(shí)給予有效疏導(dǎo)，其心理健康會(huì)受到威脅，容易產(chǎn)生壓力、恐懼、憤怒等消極情緒，甚至是應(yīng)激障礙[4-5]，進(jìn)而影響精神科護(hù)士從事臨床護(hù)理工作的質(zhì)量。高淑萍等[1]研究通過一對(duì)一的敘事護(hù)理干預(yù)，改善了ICU 護(hù)士的心理健康。近年來，自我憐憫作為心理健康因素受到了更多關(guān)注[6]。Neff[7]于2003年提出自我憐憫的概念，認(rèn)為個(gè)體在遭遇挫折和磨難時(shí)，能夠正視自己的挫折和磨難，對(duì)自己保持友善和理解，以開放和寬容的態(tài)度認(rèn)同自己，對(duì)自身的消極情緒不過分認(rèn)同，才能保持自身的身心和諧。本研究探討通過敘事護(hù)理實(shí)踐提升精神科護(hù)士的自我憐憫水平，使其能夠以良好的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)精神科臨床護(hù)理工作?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取廈門市某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院的143 名精神科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并注冊(cè)在院的護(hù)士；工作年限≥2年；就職于臨床一線崗位；自愿參加與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修及處于規(guī)范化培訓(xùn)期；因假或其他原因而在職不在崗；曾接受過敘事護(hù)理相關(guān)課程或培訓(xùn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因不能全程參與；主動(dòng)要求退出。143名精神科護(hù)士中，女性占92.31%、男性占7.69%，一般資料詳見表1。

表1 一般資料調(diào)查表（N=143）

1.2 方法

1.2.1 組建敘事護(hù)理實(shí)踐督導(dǎo)小組督導(dǎo)小組由3 名護(hù)理人員組成，均為本科學(xué)歷、副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱，具有豐富的精神心理護(hù)理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且系統(tǒng)地接受過敘事護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)。督導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)敘事護(hù)理實(shí)踐理論培訓(xùn)與答疑、敘事護(hù)理案例撰寫指導(dǎo)以及敘事護(hù)理案例匯報(bào)時(shí)的現(xiàn)場討論與點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 敘事護(hù)理實(shí)踐敘事護(hù)理實(shí)踐由護(hù)理部全程組織安排，于2020年3月至2021年12月，分3 個(gè)階段組織143 名精神科臨床護(hù)士同時(shí)開展敘事護(hù)理實(shí)踐。第1階段是為期1年的敘事護(hù)理專題培訓(xùn)，包括敘事護(hù)理概述、核心技術(shù)及應(yīng)用與實(shí)踐等方面的理論學(xué)習(xí)與考核；第2 階段是以科室為單位組織敘事護(hù)理案例撰寫，由督導(dǎo)小組對(duì)案例進(jìn)行指導(dǎo)；第3 階段是舉辦敘事護(hù)理案例匯報(bào)會(huì)，以實(shí)踐檢驗(yàn)敘事護(hù)理的學(xué)習(xí)成效。敘事護(hù)理實(shí)踐3個(gè)階段的具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 開展敘事護(hù)理專題培訓(xùn)敘事護(hù)理專題培訓(xùn)內(nèi)容來源于“敘事護(hù)理”微信公眾號(hào)中的《敘事護(hù)理百天公益課程》與《敘事護(hù)理精進(jìn)60 講》，培訓(xùn)方式以護(hù)士線上自學(xué)為主，培訓(xùn)內(nèi)容均為音頻文件。由護(hù)理部按照課程目錄順序制訂敘事護(hù)理專題培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)周期為1年，每月培訓(xùn)1 次，共12 次，每次培訓(xùn)總時(shí)長約95 min，限制在1 周內(nèi)完成培訓(xùn)?！稊⑹伦o(hù)理百天公益課程》共100 集，每次學(xué)習(xí)8～9 集，《敘事護(hù)理精進(jìn)60講》每次學(xué)習(xí)5講。培訓(xùn)前，護(hù)理部利用微信群發(fā)布培訓(xùn)通知，包括學(xué)習(xí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及學(xué)習(xí)課程內(nèi)容。鑒于課程內(nèi)容時(shí)長較短，臨床護(hù)士可利用碎片時(shí)間完成培訓(xùn)，并將培訓(xùn)截圖或?qū)W習(xí)照片發(fā)送至微信群內(nèi)進(jìn)行打卡。培訓(xùn)時(shí)間截止后，通過問卷星形式進(jìn)行線上考核，考核內(nèi)容是與本次培訓(xùn)內(nèi)容相關(guān)的10 道選擇題，附加1道分享學(xué)習(xí)感受的開放式、不計(jì)分?jǐn)?shù)題目。

1.2.2.2 組織撰寫敘事護(hù)理案例敘事護(hù)理案例即敘事護(hù)理平行病歷，其記錄不強(qiáng)調(diào)也不要求框架與結(jié)構(gòu)、體裁與格式。但在撰寫敘事護(hù)理案例時(shí)，要求案例中體現(xiàn)6 個(gè)框架要素（案例簡介、人物特點(diǎn)、存在問題、敘事經(jīng)過、敘事結(jié)果、作者個(gè)人體驗(yàn)）和兩2 個(gè)提升要素（關(guān)系的改變、敘事技術(shù)分析）。每季度按照要求以科室為單位組織1 次案例撰寫，以小組討論或微信群討論的方式進(jìn)行案例分析和討論。在科室討論的基礎(chǔ)上對(duì)案例進(jìn)行初步修改，再由督導(dǎo)小組進(jìn)一步指導(dǎo)，主要糾正案例中對(duì)敘事護(hù)理理論與技術(shù)應(yīng)用的偏差與錯(cuò)誤。修改后的案例可進(jìn)行敘事護(hù)理案例匯報(bào)和分享。2021年3-12月，共撰寫敘事護(hù)理案例42個(gè)。

1.2.2.3 舉辦敘事護(hù)理案例匯報(bào)會(huì)2021年3月起，每季度舉辦1 場敘事護(hù)理案例匯報(bào)會(huì)，形式以PPT 展示為主，案例內(nèi)容均為精神科護(hù)士的親身經(jīng)歷，著重分享自己的感悟與改變。匯報(bào)結(jié)束由督導(dǎo)小組進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)。每個(gè)案例匯報(bào)時(shí)間不超過15 min，共舉辦4 場匯報(bào)會(huì)，匯報(bào)案例33個(gè)。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表由研究者經(jīng)查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況及精神科工作年限。

1.2.3.2 自我憐憫量表（Self-Compassion Scale，SCS）SCS 由心理學(xué)家Neff[7]于2003年編制，本研究采用2011年我國學(xué)者陳健[8]引入并漢化、修訂而成的中文版SCS作為評(píng)價(jià)精神科護(hù)士自我憐憫能力的測量工具。中文版SCS的Cronbach’sα系數(shù)為0.84，重測信度系數(shù)為0.89，說明該量表的穩(wěn)定性及內(nèi)部一致性較高，信效度良好。中文版SCS在我國常應(yīng)用于護(hù)士、學(xué)生、癌癥患者等人群，尤其在乳腺癌患者中使用最廣泛。SCS 包括6 個(gè)分量表，共26 個(gè)條目，自我友善5 個(gè)條目，即條目5、12、19、23、26；自我評(píng)判5個(gè)條目，即條目1、8、11、16、21；普遍人性感4 個(gè)條目，即條目3、7、10、15；孤立感4 個(gè)條目，即條目4、13、18、25；正念4 個(gè)條目，即條目9、14、17、22；過度認(rèn)同4 個(gè)條目，即條目2、6、20、24。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不太符合”到“非常符合”分別賦1～5 分，總分為26～130分。其中，自我評(píng)判、孤立感、過度認(rèn)同采用反向計(jì)分法。量表總得分越高，反映個(gè)體自我憐憫水平越高。

1.2.4 資料收集研究者將問卷導(dǎo)入問卷星平臺(tái)生成二維碼，在敘事護(hù)理實(shí)踐前后推送給143 名精神科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷有統(tǒng)一的指導(dǎo)語及填寫要求，問卷填寫時(shí)間為30 min，且必須經(jīng)微信驗(yàn)證后方可進(jìn)行填寫，限制同一微信號(hào)、同一IP 地址只能填寫1 次，所有題目均為必答題，設(shè)置全部題目答完才能提交問卷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采取雙人錄入。研究對(duì)象一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述SCS 得分，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敘事護(hù)理專題培訓(xùn)考核得分情況143名精神科護(hù)士均完成了12 次敘事護(hù)理專題培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后考核平均得分均＞70分。12次敘事護(hù)理專題培訓(xùn)后考核成績平均分由71.98分提高到86.78分。詳見表2。

表2 敘事護(hù)理專題培訓(xùn)考核成績平均得分（N=143）

2.2 敘事護(hù)理實(shí)踐前后精神科護(hù)士自我憐憫水平得分比較開展敘事護(hù)理實(shí)踐后，精神科護(hù)士自我憐憫水平總分及自我友善、自我評(píng)判、孤立感、過度認(rèn)同4個(gè)維度得分均高于實(shí)踐前（P＜0.05）。詳見表3。

表3 敘事護(hù)理實(shí)踐前后自我憐憫水平總分及各維度得分比較（分，xˉ±s）

3 討論

3.1 精神科護(hù)士自我憐憫水平有待進(jìn)一步提高實(shí)施敘事護(hù)理實(shí)踐后，精神科護(hù)士的中文版SCS 總分為（89.50±8.82）分，處于中等水平，這與金國敏等[9]在2019年對(duì)精神科?？漆t(yī)院在職護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相近，說明精神科護(hù)士的自我憐憫水平有待進(jìn)一步提高。各維度得分中，自我友善得分最高為（3.91±0.35）分，說明在精神科護(hù)士遇到困難或者挫折時(shí)，能夠采取自我憐憫的態(tài)度接納自己的不足或失敗，從而客觀地看待困苦，限制和避免過度地自我譴責(zé)和自我關(guān)注，以平和的心態(tài)和寬容的態(tài)度面對(duì)，這與趙立輝等[10]的研究結(jié)果一致。自我評(píng)判得分最低為（2.88±0.68）分，分析原因：其一說明精神科護(hù)士容易把注意力放在對(duì)過去的懊惱和對(duì)未來的擔(dān)心上，容易忽視當(dāng)下的感受；其二，本研究中女性占比為92.31%，而女性往往比男性更傾向于自我批評(píng)，這與Leadbeater等[11]的研究結(jié)果一致。

3.2 敘事護(hù)理實(shí)踐對(duì)精神科護(hù)士自我憐憫的影響敘事護(hù)理實(shí)踐后SCS總分以及自我友善、自我批判、孤立感、過度認(rèn)同4 個(gè)維度得分均高于實(shí)施前（P＜0.05）。這說明雖然自我憐憫作為一種人格特質(zhì)在某種程度上由個(gè)人經(jīng)歷塑造[12]，但也可以通過培養(yǎng)而提升，這與Ferrari 等[13]的研究結(jié)果一致。143 名精神科護(hù)士通過為期1年的敘事護(hù)理專題培訓(xùn)，考核成績平均分由71.98 分提高到86.78 分，說明精神科護(hù)士通過理論培訓(xùn)可以增長敘事護(hù)理知識(shí)，形成積極有力的觀念，逐漸實(shí)現(xiàn)自我心理成長[14]。有研究顯示，敘事護(hù)理培訓(xùn)有助于提高臨床護(hù)士的關(guān)注傾聽能力、理解回應(yīng)能力、反思再現(xiàn)能力[15]。本研究敘事護(hù)理實(shí)踐通過組織敘事護(hù)理案例撰寫，提高精神科護(hù)士再現(xiàn)反思的能力，增加解決問題的決心和勇氣[16]，實(shí)現(xiàn)敘事故事的“雙向性貢獻(xiàn)”。本研究精神科護(hù)士在舉辦的敘事護(hù)理案例匯報(bào)會(huì)中，通過分享、吸取、反思等幫助個(gè)人重塑自我認(rèn)同,自然而然地構(gòu)建出積極的心態(tài)[17]，有助于尋找更多力量療愈自己，并進(jìn)一步促進(jìn)身心健康。因此，通過敘事護(hù)理實(shí)踐可以培養(yǎng)和提升精神科護(hù)士的自我憐憫水平。普遍人性感和正念兩個(gè)維度得分均高于實(shí)施前，但實(shí)施前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明隨著精神科護(hù)士積累的精神心理專業(yè)知識(shí)越來越豐富，接受的心理護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)越來越廣泛，精神科護(hù)士更容易體驗(yàn)生活的共同性來構(gòu)建自己的經(jīng)歷，把失敗或自身存在的不足當(dāng)作寶貴的經(jīng)驗(yàn)和財(cái)富，同時(shí)也更容易擁有掌控自己情緒的能力。但敘事護(hù)理能力的提升需要長時(shí)間的沉淀、積累與內(nèi)化[18]，形成一個(gè)統(tǒng)一且持久的態(tài)度體系，才能更穩(wěn)步的提升精神科護(hù)士的自我憐憫水平。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理派生于敘事醫(yī)學(xué)[17]，是一個(gè)全新的人文護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域[19]，更多學(xué)者以敘事護(hù)理實(shí)踐為切入點(diǎn)，引導(dǎo)患者挖掘自己潛在力量，疏導(dǎo)患者情緒，實(shí)現(xiàn)心理護(hù)理目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示敘事護(hù)理實(shí)踐能夠提升精神科護(hù)士的自我憐憫水平，敘事護(hù)理對(duì)于促進(jìn)心靈成長具有雙向性作用，在療愈患者的同時(shí)，也將帶給實(shí)踐者心理上的改變。但本研究僅關(guān)注精神科護(hù)士通過敘事護(hù)理實(shí)踐后自我憐憫水平的變化，尚未涉及敘事護(hù)理實(shí)踐對(duì)精神科護(hù)士其他心理方面的影響，今后將進(jìn)一步探討敘事護(hù)理對(duì)實(shí)踐者的多方面影響。