袁 瑋，朱 童，梁亞慧，楊海新，亓立峰，任曉鳳

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

腦卒中（又被稱為腦血管意外、腦中風(fēng)）具有“四高一多”的特點(diǎn)，即高發(fā)病率、高死亡率、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及并發(fā)癥多，甚至?xí)诙虝r(shí)間內(nèi)再次入院，是導(dǎo)致成年人死亡、殘疾排名首位的主要病因。目前，血管內(nèi)介入治療技術(shù)作為治療及預(yù)防腦血管病的重要方法，已在臨床中得被廣泛應(yīng)用[1]。盡管介入治療成功率比較高，但是介入治療的患者需要長(zhǎng)期服用藥物并定期復(fù)查。隨著現(xiàn)代化健康管理觀念的興起和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)既要精準(zhǔn)、連續(xù)，又要滿足患者個(gè)性化的需求。近年來(lái)，國(guó)家相繼出臺(tái)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》[2]等政策，實(shí)施全人群、全生命周期健康管理。全病程管理是一種以醫(yī)療為基礎(chǔ)、以患者為中心，多學(xué)科診療和護(hù)理相結(jié)合的、連續(xù)的、整體的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，能夠增加治療的完整度，使患者治療受益最大化[3]，并在我國(guó)部分大型醫(yī)院逐步推廣應(yīng)用。聊城市人民醫(yī)院作為山東省個(gè)案管理專業(yè)委員會(huì)主委所在單位，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)為契機(jī)，成立了全病程管理中心，將個(gè)案管理與全病程管理相結(jié)合，以期對(duì)我國(guó)腦血管病患者管理及延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作提供一定的理論參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取2019年1-12月在山東省某醫(yī)院就診的非急性缺血性腦血管病行介入治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)頭顱CT、核磁共振成像或數(shù)字減影全腦血管造影確診為缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；②首次行腦血管支架置入術(shù)；③同意進(jìn)行長(zhǎng)期管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；②并發(fā)腦疝、腦出血等危及生命狀況的疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：外地就醫(yī)并退出研究。根據(jù)所在病區(qū)不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，即神經(jīng)內(nèi)科A 區(qū)的60 例患者為觀察組，神經(jīng)內(nèi)科B 區(qū)的64 例患者為對(duì)照組。對(duì)照組患者研究期間失訪3 例，觀察組無(wú)失訪，最終納入研究分析的患者為觀察組60例、對(duì)照組61例。本研究獲得聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者自愿參加并簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)住院管理及隨訪管理。住院期間，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者住院期間的治療，責(zé)任護(hù)士給予出院健康宣教，并告知院后復(fù)診時(shí)間節(jié)點(diǎn)?；颊邚?fù)診前1～2 d，由門診卒中中心護(hù)士通知患者按時(shí)來(lái)院復(fù)診，并指導(dǎo)患者預(yù)約掛號(hào)。復(fù)診時(shí)，按照常規(guī)復(fù)診流程進(jìn)行“預(yù)約掛號(hào)—門診候診—專家看診—繳費(fèi)—檢查—再次就診—取藥”。復(fù)診后，由門診卒中中心護(hù)士評(píng)估患者的服藥依從性，并告知下一次門診復(fù)診時(shí)間。為保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)病區(qū)責(zé)任護(hù)士及個(gè)案管理師均進(jìn)行了自我管理能力及用藥依從性的同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組干預(yù)措施

1.2.2.1 組建全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)并明確個(gè)案管理師職責(zé)①組建全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。結(jié)合全病程個(gè)案管理的工作內(nèi)涵及要求，護(hù)理部與醫(yī)務(wù)處、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、藥學(xué)部等部門進(jìn)行溝通，組建以醫(yī)療為主導(dǎo)、以個(gè)案管理師為橋梁的腦卒中全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，包含5 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1 名康復(fù)師、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名藥劑師及3 名個(gè)案管理師。團(tuán)隊(duì)定期召開多部門協(xié)調(diào)會(huì)，制訂相關(guān)工作制度，明確團(tuán)隊(duì)分工：神經(jīng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)腦血管病介入治療患者的病情監(jiān)測(cè)及門診復(fù)診，藥劑師協(xié)助個(gè)案管理師根據(jù)患者情況及檢查結(jié)果進(jìn)行用藥安全性的監(jiān)測(cè)與調(diào)整，康復(fù)師協(xié)助個(gè)案管理師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)對(duì)高脂血癥患者及高同型半胱氨酸患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)組織全病程個(gè)案管理工作流程及要點(diǎn)培訓(xùn)，確保各部門及全病程管理團(tuán)隊(duì)密切合作。②明確個(gè)案管理師職責(zé)。個(gè)案管理師包括1 名專職及2 名兼職個(gè)案管理師。專職個(gè)案管理師主要負(fù)責(zé)制訂收案結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，明確個(gè)案管理工作流程、質(zhì)量控制及出院后管理工作，并分別在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者口服藥物情況及有無(wú)其他并發(fā)癥，為患者進(jìn)行門診預(yù)約及檢查預(yù)約。兼職個(gè)案管理師主要負(fù)責(zé)患者住院期間的資料整理、錄入及住院期間健康教育（包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等內(nèi)容）。

1.2.2.2 制作標(biāo)準(zhǔn)化健康教育課程并編制全病程管理手冊(cè)①制作標(biāo)準(zhǔn)化健康教育課程。全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)分別邀請(qǐng)康復(fù)科、藥學(xué)部及營(yíng)養(yǎng)科專家制作標(biāo)準(zhǔn)化健康教育課程，內(nèi)容包含腦血管病介入治療全病程管理、服用抗凝藥物注意事項(xiàng)及患者居家康復(fù)注意事項(xiàng)等，并將相關(guān)課程錄制成視頻后推送到患者床頭的PDA 中，便于對(duì)患者進(jìn)行同質(zhì)化管理。個(gè)案管理師于每周二、四下午在病房?jī)?nèi)組織患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀看健康教育視頻。②編制全病程管理手冊(cè)。團(tuán)隊(duì)結(jié)合《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[4]制作了全病程管理手冊(cè)，內(nèi)容包括全病程管理告知書、介入治療患者信息記錄表、腦卒中防控知識(shí)、介入治療術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及慢性疾病申報(bào)與報(bào)銷流程5 部分。由個(gè)案管理師發(fā)給納入全病程管理的患者，便于患者掌握術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、卒中防控要點(diǎn)并明確復(fù)診時(shí)間。

1.2.2.3 實(shí)施院前—院中—院后全病程個(gè)案管理模式①院前：縮短緊急救治時(shí)間。由神經(jīng)內(nèi)科兼職個(gè)案管理師在急診科協(xié)助患者完成入院前流程，主要對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施院前急救管理，神經(jīng)科介入醫(yī)師在急診科采用腦卒中快速識(shí)別評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否啟動(dòng)綠色通道，對(duì)確定啟動(dòng)溶栓、取栓綠色通道的患者，兼職個(gè)案管理師協(xié)助患者完成CT檢查、靜脈抽血化驗(yàn)，在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)溶栓、取栓救治，并與病房醫(yī)護(hù)人員共同討論制訂治療計(jì)劃。②院中：降低院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。院前兼職個(gè)案管理師與病房兼職個(gè)案管理師進(jìn)行轉(zhuǎn)介，病房個(gè)案管理師根據(jù)制訂的工作流程及管理時(shí)間節(jié)點(diǎn)在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行訪視，查看輔助檢查完成情況，了解健康教育知識(shí)掌握程度，對(duì)潛在并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以達(dá)到降低深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率的目的。③院后：提高復(fù)診率、降低非計(jì)劃再入院率。個(gè)案管理師依托院內(nèi)全病程個(gè)案管理系統(tǒng)，對(duì)隨訪患者進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，提醒患者復(fù)診，并做好患者門診復(fù)診預(yù)約。同時(shí)，依托院外全病程管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線上開具復(fù)診項(xiàng)目功能，全病程管理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在線對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，提前開具復(fù)診時(shí)的化驗(yàn)項(xiàng)目，專職個(gè)案管理師協(xié)助其完成檢查預(yù)約，患者就診時(shí)先到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，持化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)診，節(jié)約了患者的門診等待時(shí)間。專職個(gè)案管理師在門診跟進(jìn)患者恢復(fù)情況，記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)檢查情況及專科評(píng)分，評(píng)估患者目前的生活方式、服藥依從性等內(nèi)容，做好患者健康管理檔案的整理與記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 復(fù)診率通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)提取2019年1月至2020年12月兩組患者的復(fù)診率。復(fù)診率=實(shí)際完成復(fù)診人次/應(yīng)完成復(fù)診人次×100%。由個(gè)案管理師在患者出院后12個(gè)月收集數(shù)據(jù)。

1.3.2 服藥依從性采用Morisky 等[5]提出的用藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8）對(duì)患者進(jìn)行服藥依從性評(píng)估。該量表共8 個(gè)條目，前7個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”與“否”，答“否”計(jì)1分，反之計(jì)“0”分，其中條目5為反向計(jì)分；條目8的選項(xiàng)為“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，分別計(jì)1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分、0 分。量表總得分＜6 分為依從性低，總分6～8分為依從性中等，總分＞8分為依從性高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81，表面效度系數(shù)為1.0。由個(gè)案管理師在患者出院后12個(gè)月收集數(shù)據(jù)。

1.3.3 腦卒中患者自我管理行為采用徐娜等[6]以美國(guó)斯坦福大學(xué)慢病自我管理項(xiàng)目為基礎(chǔ)編制的中青年腦卒中患者自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含5 個(gè)維度，共26 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分最高為130 分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.908，重測(cè)信度為0.923，內(nèi)容效度為0.857。由個(gè)案管理師分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月收集數(shù)據(jù)。

1.3.4 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率患者行支架置入術(shù)后，對(duì)下肢存在肢體腫脹或者一側(cè)肢體溫度過(guò)高者，每周由血管超聲科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查。B 超診斷深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）標(biāo)準(zhǔn)[7]：靜脈管腔內(nèi)徑擴(kuò)張，加壓管腔不變癟或部分變癟，靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，彩色多普勒血流顯像不能探及血流或顯示血流充盈缺損。下肢DVT 發(fā)生率=實(shí)際發(fā)生DVT 人次/行腦血管介入治療人次×100%。由個(gè)案管理師在患者出院前收集數(shù)據(jù)。

1.3.5 出院后31 d 非計(jì)劃再入院率通過(guò)病例系統(tǒng)檢索兩組患者出院后31 d非計(jì)劃再入院率。非計(jì)劃再入院率=出院后31 d因相同或相關(guān)疾病再入院人次/行腦血管介入治療出院31 d人次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用例數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料中呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)診率、出院后31 d 非計(jì)劃再入院率、下肢DVT 發(fā)生率比較觀察組患者應(yīng)復(fù)診240 人次，實(shí)際完成復(fù)診215 人次，復(fù)診率為89.6%；對(duì)照組患者應(yīng)復(fù)診244 人次，實(shí)際完成復(fù)診167 人次，復(fù)診率為68.4%，兩組患者復(fù)診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者31 d非計(jì)劃再入院率、下肢DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，組間分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者復(fù)診率、31 d非計(jì)劃再入院率、下肢DVT發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我管理能力得分比較觀察組患者的自我管理能力在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9 個(gè)月及12 個(gè)月時(shí)與對(duì)照組相比有不同程度的提高，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的自我管理能力比較

3 討論

3.1 實(shí)施全病程個(gè)案管理有利于減少腦血管病支架置入患者下肢DVT 形成下肢DVT 形成是臨床常見的危害人類健康的一種血管性疾病，是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)后長(zhǎng)期臥床，肢體不能自主活動(dòng)或肢體活動(dòng)減少，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢或瘀滯而形成[8]。下肢DVT 形成復(fù)發(fā)率和致殘率均較高，但只要積極有效預(yù)防可以降低其發(fā)生率。表2結(jié)果顯示，觀察組患者下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組實(shí)施的全病程個(gè)案管理中，個(gè)案管理師于術(shù)后早期開始督查患者下肢DVT 預(yù)防措施的落實(shí)情況，能夠及時(shí)了解并敦促責(zé)任護(hù)士落實(shí)相關(guān)DVT 預(yù)防措施，對(duì)患者沒有掌握或掌握不到位的宣教內(nèi)容也能予補(bǔ)充或糾正，通過(guò)有效落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，從而降低了腦血管病支架置入患者的下肢DVT 發(fā)生率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT 患者，個(gè)案管理師及時(shí)告知團(tuán)隊(duì)醫(yī)師并給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施，致患者未再發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 實(shí)施全病程個(gè)案管理有助于提高患者院外自我管理能力、復(fù)診率及服藥依從性，從而降低非計(jì)劃再入院率全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)定期隨訪實(shí)時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，個(gè)體化調(diào)整治療、康復(fù)方案，與患者及家屬形成長(zhǎng)期、良好的雙向溝通反饋機(jī)制，使患者疾病治療達(dá)到最優(yōu)化，改善了患者及家屬對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)知，提高了患者的自我管理能力（見表3）。然而常規(guī)的隨訪或者延續(xù)性護(hù)理工作未能夠與患者形成緊密聯(lián)系。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自我管理能力高于對(duì)照組（P＜0.05），且隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者的自我管理能力得分越來(lái)越高，這與鄧娟等[9]、譚露君等[3]的研究結(jié)果一致。但患者出院6 個(gè)月后，可能由于時(shí)間原因，兩組患者的自我管理能力均有所下降，但觀察組仍高于對(duì)照組，這就提示醫(yī)護(hù)人員在患者出院1年后仍然要給予全程管理，從而有效改善患者的健康結(jié)局。伴隨患者自我管理能力的提升，觀察組患者的復(fù)診率及服藥依從性相較對(duì)照組也有所提高（P＜0.05），改善了國(guó)內(nèi)卒中患者出院后康復(fù)訓(xùn)練及用藥依從性不高、缺乏管理[10]的現(xiàn)狀，可能因?yàn)閭€(gè)案管理師主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，患者在第1 時(shí)間內(nèi)獲取正確的醫(yī)療信息儲(chǔ)備，提高了其對(duì)自身疾病預(yù)防認(rèn)知，患者能夠在約定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)診，隨意停藥的現(xiàn)象也有有所改善（P＜0.05），從而有效降低了患者31 d非計(jì)劃再入院率（P＜0.05）。

3.3 專職個(gè)案管理師與兼職個(gè)案管理師的銜接是保證全病程個(gè)案管理順利開展的基礎(chǔ)目前，美國(guó)、日本及中國(guó)部分地區(qū)[11-14]均開展了個(gè)案管理工作，并設(shè)置了個(gè)案管理師崗位。但臨床護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理師常常由于工作繁忙，無(wú)法發(fā)揮個(gè)案管理師的真正價(jià)值。我院結(jié)合自身護(hù)士人力資源現(xiàn)狀、腦卒中疾病特點(diǎn)，設(shè)立了專職個(gè)案管理師與兼職個(gè)案管理師崗位，對(duì)兩者的崗位職責(zé)進(jìn)行了明確界定。專職個(gè)案管理師主要負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制訂與患者的院后管理，兼職個(gè)案管理師主要負(fù)責(zé)為患者提供?？谱o(hù)理和健康教育。專職與兼職個(gè)案管理師相互結(jié)合開展工作的模式，既能彌補(bǔ)專職個(gè)案管理師由于脫離病房而對(duì)患者病情不能及時(shí)掌握的短板，又能避免臨床護(hù)士工作繁忙而不能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者院后管理的弊端，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腦卒中患者的“院內(nèi)+院外”全程個(gè)案管理，有效解決了專職個(gè)案管理師的人力資源不足及兼職個(gè)案管理師院后長(zhǎng)期追蹤的時(shí)間問(wèn)題，該模式值得在其他醫(yī)院推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

對(duì)腦血管病支架置入患者實(shí)施全病程個(gè)案管理，由專人管理并制訂相應(yīng)方案，將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，使患者得到專業(yè)、系統(tǒng)、持續(xù)、延伸性的支持，促進(jìn)其疾病轉(zhuǎn)歸。本研究未對(duì)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制及患者復(fù)診時(shí)門診等待用時(shí)進(jìn)行探討，今后研究將進(jìn)一步探討個(gè)案管理師應(yīng)如何在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用，明確個(gè)案管理師的崗位職責(zé)，以形成規(guī)范的全病程個(gè)案管理工作模式。